慢性腰腿痛的防治-科大.ppt

慢性腰腿痛的预防和治疗 中南大学湘雅医院疼痛科中南大学湘雅医院疼痛科 鄢建勤鄢建勤 vv腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状马尾神经症状腰腿痛腰腿痛 解解剖生理概要剖生理概要 脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点脊柱腰段、骶段生理性弯曲特点vv脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生急、慢性损伤及退行性故该处容易发生急、慢性损伤及退行性变化变化 脊柱连接、稳定和平衡结构脊柱连接、稳定和平衡结构 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任何一种结构的病损，均会使脊柱的上任何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生症状稳定和平衡受到破坏而产生症状 椎间盘构成及特点椎间盘构成及特点vv椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证及四周的纤维环构成。目前多数研究证实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦实，仅纤维环表层有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复复 体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系体位与职业和腰段脊柱退变或损伤的关系vv通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负通过椎间盘测压发现，前屈位活动和负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿势，故有相关职业劳动者易于发生腰腿痛痛 马尾神经走行及神经根管及马尾神经走行及神经根管及 椎间孔狭窄椎间孔狭窄vv脊髓在腰脊髓在腰1 1椎管水平形成马尾神经，而腰椎管水平形成马尾神经，而腰神经则呈一角度向下、后、外经神经根神经则呈一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小管出椎间孔。因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征根而出现相应的症状和体征 病因和分类病因和分类 vv损伤损伤vv退变退变vv发育及姿势异常发育及姿势异常vv肿瘤及类肿瘤肿瘤及类肿瘤 疼痛性质疼痛性质 vv局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂其部位较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失 vv牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过脑束神经元，通过脑束神经元，通过脑束神经元，通过“聚合聚合聚合聚合-易化易化易化易化”或或或或“聚合聚合聚合聚合-投射投射投射投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经配区出现感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛损害的客观体征，但可伴有肌痉挛损害的客观体征，但可伴有肌痉挛损害的客观体征，但可伴有肌痉挛 vv放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现营养不良性表现营养不良性表现营养不良性表现 压痛点压痛点与疾病与疾病 vv病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表病人在俯卧位，放松肌肉后易找准压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。vv如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或如棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；两相邻棘突之间；两相邻棘突之间；两相邻棘突之间；vv第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；vv臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；vv臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/31/31/31/3；vv腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；vv腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。间等。间等。间等。vv深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确织病变时明确织病变时明确织病变时明确 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症vv是是因因椎椎间间盘盘变变性性，纤纤维维环环破破裂裂，髓髓核核突突出出刺刺激激或或压压迫迫神神经经根根，马马尾尾神神经经所所表表现现的的一一种种综综合合症症，是是腰腰腿腿痛痛最最常常见见的的原原因因之一之一vv腰椎间盘突出症以腰腰椎间盘突出症以腰4-54-5、腰、腰5-5-骶骶1 1间隙间隙发病率最高发病率最高 病因病因 vv椎间盘退行性变是基本因素椎间盘退行性变是基本因素vv损伤损伤 是椎间盘变性的主要原因，也是是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因椎间盘突出的诱因vv遗传因素遗传因素vv妊娠妊娠 分型及病理分型及病理 vv从从病病理理变变化化及及CTCT、MRIMRI发发现现，结结合合治治疗疗方方法可做如下分型：法可做如下分型：vv膨隆型膨隆型vv突出型突出型vv脱垂游离型等脱垂游离型等临床表现临床表现vv常见于常见于20-5020-50岁患者，男岁患者，男/女：女：4-6/14-6/1。患。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中作过程中 症状症状 vv腰痛腰痛腰痛腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状是大多数本症患者最先出现的症状是大多数本症患者最先出现的症状是大多数本症患者最先出现的症状 vv坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛 引起坐骨神经痛的原因有三：引起坐骨神经痛的原因有三：引起坐骨神经痛的原因有三：引起坐骨神经痛的原因有三：vv破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；自身免疫反应使神经根发生炎症；自身免疫反应使神经根发生炎症；自身免疫反应使神经根发生炎症；vv突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；疼痛的敏感性增高；疼痛的敏感性增高；疼痛的敏感性增高；vv受压的神经根缺血受压的神经根缺血受压的神经根缺血受压的神经根缺血 vv马尾神经受压马尾神经受压马尾神经受压马尾神经受压 出现大小便障碍，鞍区感觉异出现大小便障碍，鞍区感觉异出现大小便障碍，鞍区感觉异出现大小便障碍，鞍区感觉异常常常常 体征体征vv腰椎侧突腰椎侧突腰椎侧突腰椎侧突vv腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限腰部活动受限vv压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘肌痉挛vv直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验vv神经系统表现神经系统表现神经系统表现神经系统表现 感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 肌力下降肌力下降肌力下降肌力下降 反射异常反射异常反射异常反射异常 特殊检查特殊检查vvX X线平片线平片vvCTCT和和MRI MRI vv其他，如电生理检查等其他，如电生理检查等诊断诊断vv病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位工作史长期坐位工作史vv症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍障碍vv体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现验，神经系统表现vvX X线、线、CTCT、MRIMRI与腰痛疾病鉴别与腰痛疾病鉴别vv腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤vv第第3 3腰椎横突综合症腰椎横突综合症vv椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症vv腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤 与腰痛伴坐骨神经痛鉴别与腰痛伴坐骨神经痛鉴别vv神经根及马尾肿瘤神经根及马尾肿瘤vv椎管狭窄症椎管狭窄症 与坐骨神经痛鉴别与坐骨神经痛鉴别vv梨状肌综合症梨状肌综合症vv盆腔疾病盆腔疾病 治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 vv目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫根的刺激或压迫根的刺激或压迫根的刺激或压迫 vv适适适适应应应应症症症症：年年年年轻轻轻轻、初初初初次次次次发发发发作作作作或或或或病病病病程程程程较较较较短短短短者者者者；休休休休息息息息后后后后症症症症状状状状可可可可自自自自行行行行缓缓缓缓解解解解者者者者；X X X X线线线线检检检检查查查查无无无无椎椎椎椎管管管管狭窄狭窄狭窄狭窄vv方法：方法：方法：方法：绝对卧床休息；绝对卧床休息；绝对卧床休息；绝对卧床休息；持续牵引；持续牵引；持续牵引；持续牵引；理理理理疗和推拿、按摩；疗和推拿、按摩；疗和推拿、按摩；疗和推拿、按摩；皮质类固醇硬膜外注射；皮质类固醇硬膜外注射；皮质类固醇硬膜外注射；皮质类固醇硬膜外注射；髓核化学溶解法髓核化学溶解法髓核化学溶解法髓核化学溶解法 椎间盘源性疼痛的微创介椎间盘源性疼痛的微创介入治疗入治疗vv手术治疗：手术治疗：vv椎管狭窄椎管狭窄vv有运动神经损伤有运动神经损伤vv有马尾综合症有马尾综合症脊柱手术后疼痛综合症治脊柱手术后疼痛综合症治疗疗腰椎小关节源性腰痛腰椎小关节源性腰痛vv某女某女,34,34岁，因为腰痛多年，严重影响生岁，因为腰痛多年，严重影响生活质量，病人特点：腰痛，后仰时明显，活质量，病人特点：腰痛，后仰时明显，介入下在介入下在L3L3、4 4、5LMBB5LMBB，效果很好，半，效果很好，半月后射频治疗。月后射频治疗。腰椎手术后的康复治疗腰椎手术后的康复治疗vv以增加腰部力量为主的方法以增加腰部力量为主的方法预防预防vv主要是减少积累伤主要是减少积累伤主要是减少积累伤主要是减少积累伤vv长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势姿势姿势姿势vv职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带活动，并使用宽腰带活动，并使用宽腰带活动，并使用宽腰带vv治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性vv如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力减少对椎间盘后方的压力减少对椎间盘后方的压力减少对椎间盘后方的压力