《如何改善CKD预后》PPT课件.ppt

如何改善如何改善CKD的预后的预后山西省中医院肾病三科山西省中医院肾病三科 高峰高峰CKD的流行病学的流行病学n n我国的我国的CKDCKD患病率与发达国家相似患病率与发达国家相似n n美国、挪威、中国等的资料表明成年人群美国、挪威、中国等的资料表明成年人群中中CKDCKD的患病率约的患病率约10%10%n n20032003年美国心脏病协会提出年美国心脏病协会提出CKDCKD为与糖尿病为与糖尿病相当的心血管疾病独立危险因素相当的心血管疾病独立危险因素怎样改善怎样改善CKD的预后的预后n n早期识别早期识别CKD的高危因素的高危因素n n进行进行CKD的相关检查的相关检查n nCKD的综合治疗（主要是营养治疗、免疫的综合治疗（主要是营养治疗、免疫抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对CVD的治疗、特殊治疗）的治疗、特殊治疗）CKD的高危因素的高危因素n n年龄年龄n n基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎患者患者n n其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜食药物、有住院经历食药物、有住院经历n n早期检查，早期诊断，早期治疗早期检查，早期诊断，早期治疗n nCVD是目前我国第一位的死亡原因是目前我国第一位的死亡原因n nCKD患者合并患者合并CVD死亡率比一般人群高死亡率比一般人群高10-30倍倍n nCKD患者多因患者多因CVD死亡而不是进入死亡而不是进入ESRD后后死亡死亡CKD患者患者CVD合并症的主要类型合并症的主要类型CKD高血压高血压左心室肥厚左心室肥厚脑血管病脑血管病冠心病冠心病充血性充血性心力衰竭心力衰竭周围血管病周围血管病中国，CKD5期患者中，65%中国，透析患者中，31.5%中国，CKD5期患者中，16.5%USRDS2009，ESRD患者中，9%CHS研究，65岁CKD患者中，8%CKD患者中，50-75%透析患者死亡原因分析透析患者死亡原因分析n n约约80%80%死于心血管事件死于心血管事件n n其中约其中约50%50%是心力衰竭是心力衰竭ESRDESRD患者死亡原因分析患者死亡原因分析n n临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高通人群高2020倍，因心血管病死亡者，占慢性肾倍，因心血管病死亡者，占慢性肾衰（衰（CRFCRF）死因的）死因的45455555n nCRFCRF心血管事件死亡人群中心血管事件死亡人群中:n n30304040是由于心力衰竭是由于心力衰竭n n3030是由于心肌梗死是由于心肌梗死n n30304040是由于其他心血管事件是由于其他心血管事件CKDCKD患者在未进入患者在未进入ESRDESRD之前之前n n一项一项2799827998名名CKDCKD患者的研究，只有患者的研究，只有3.1%3.1%的的患者进入患者进入ESRDESRD，而病死率却高达，而病死率却高达24.9%24.9%n n110110万名社区人群的研究发现年的随访期后，万名社区人群的研究发现年的随访期后，有有12.2%12.2%的人群发生的人群发生CVDCVD，4.5%4.5%的患者死亡，的患者死亡，而只有而只有0.28%0.28%的患者开始透析的患者开始透析CKDCKD和和CVDCVD不同的危险因素不同的危险因素n nCKDCKD患者的患者的CVDCVD危险因素比普通人群更多，危险因素比普通人群更多，更复杂。更复杂。CKD CKD患者体内尿毒症毒素水平比患者体内尿毒症毒素水平比普通人群高普通人群高,这类毒素中有多种物质如磷、这类毒素中有多种物质如磷、甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）、不对称二甲氨酸）、不对称二甲氨酸（ADMAADMA）、晚期糖基化终产物（）、晚期糖基化终产物（AGEsAGEs）、）、瘦素瘦素(Leptin)(Leptin)等均可造成心血管损害，其等均可造成心血管损害，其突出表现就是进行性血管钙化和心肌损伤，突出表现就是进行性血管钙化和心肌损伤，这是这是CKDCKD患者患者CVDCVD患病率、高死亡率的主要患病率、高死亡率的主要原因之一原因之一CKDCKD和和CVDCVD共同的危险因素共同的危险因素n n如如高血压高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、症、蛋白尿蛋白尿、肥胖、肥胖、高尿酸血症高尿酸血症、贫血、贫血、吸烟等。这些共同的危险因素，对心血管吸烟等。这些共同的危险因素，对心血管和肾脏均造成损害，引发和肾脏均造成损害，引发CKDCKD和和CVDCVDn n蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素 CKD3 CKD3 CKD3 CKD3期患者如果没有尿蛋白，则只有期患者如果没有尿蛋白，则只有期患者如果没有尿蛋白，则只有期患者如果没有尿蛋白，则只有5%5%5%5%进入进入进入进入ESRDESRDESRDESRD，如果有一个加号尿蛋白，则有，如果有一个加号尿蛋白，则有，如果有一个加号尿蛋白，则有，如果有一个加号尿蛋白，则有26%26%26%26%进入进入进入进入ESRDESRDESRDESRDn n蛋白尿是蛋白尿是CVDCVD的独立危险因素的独立危险因素 HOPE HOPE HOPE HOPE研究发现微量蛋白尿患者研究发现微量蛋白尿患者研究发现微量蛋白尿患者研究发现微量蛋白尿患者CVDCVDCVDCVD风险显著增高，风险显著增高，风险显著增高，风险显著增高，PREVENTPREVENTPREVENTPREVENT研究发现，蛋白尿大于研究发现，蛋白尿大于研究发现，蛋白尿大于研究发现，蛋白尿大于300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h，CVDCVDCVDCVD风风风风险增加险增加险增加险增加6 6 6 6倍倍倍倍n n蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？n n CVDCVD是是CKDCKD进行性发展的主要因素之一，无论进行性发展的主要因素之一，无论CKDCKD的病因是什么，随着的病因是什么，随着CKDCKD病情进展，高血压病情进展，高血压的患病率也不断增高。（的患病率也不断增高。（CKD1-2CKD1-2期，期，HBPHBP患病患病率率53.8%53.8%，CKD3-5CKD3-5期，期，HBPHBP患病率患病率82.5%82.5%），而），而高血压则是人们公认的高血压则是人们公认的CKDCKD进行性发展的主要进行性发展的主要因素之一。因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症的的CKDCKD患者，其肾小球滤过率（患者，其肾小球滤过率（GFRGFR）下降的速）下降的速度会进一步加快。度会进一步加快。CKDCKD中的高血压问题中的高血压问题n n发生率高（发生率高（1 1到到2 2期期50%50%、2 2到到4 4期期80%80%、5 5期期95%95%）n n知晓率高（知晓率高（95%95%）n n治疗率高（治疗率高（92%92%）n n控制率低（控制率低（30%30%）n n达标率更低（达标率更低（10%10%）高血压与高血压与CKDCKDn n高血压既是高血压既是CKDCKD的原因，又是的原因，又是CKDCKD的并发症的并发症n n高血压可作为并发症在高血压可作为并发症在CKDCKD过程中早期出现，过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关并且与肾脏病预后不良相关n n高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生管疾病的发生 CKDCKD患者的高血压与患者的高血压与CVDCVD的关系的关系n n大量流行病学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和大量流行病学研究显示血压水平和CVDCVDCVDCVD间有分级的、间有分级的、间有分级的、间有分级的、独立的、很强的相关性独立的、很强的相关性独立的、很强的相关性独立的、很强的相关性n n当当当当SBPSBPSBPSBP大于大于大于大于115mmHg115mmHg115mmHg115mmHg、DBPDBPDBPDBP大于大于大于大于75mmHg75mmHg75mmHg75mmHg时，时，时，时，SBPSBPSBPSBP每升每升每升每升高高高高20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg、DBPDBPDBPDBP每升高每升高每升高每升高10mmHg,CVD10mmHg,CVD10mmHg,CVD10mmHg,CVD的风险将倍增的风险将倍增的风险将倍增的风险将倍增n n在年龄大于在年龄大于在年龄大于在年龄大于50505050岁者，岁者，岁者，岁者，SBPSBPSBPSBP大于大于大于大于140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg是关键的、是关键的、是关键的、是关键的、比比比比DBPDBPDBPDBP更重要的更重要的更重要的更重要的CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素 K/DOQIK/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南关于透析患者心血管疾病的临床实践指南CKDCKD中的高血压发生机理中的高血压发生机理n n摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）n n交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致SNSSNSSNSSNS兴奋性提高，兴奋性提高，兴奋性提高，兴奋性提高，SNSSNSSNSSNS兴奋性增高可以使兴奋性增高可以使兴奋性增高可以使兴奋性增高可以使RASSRASSRASSRASS激活，激活，激活，激活，RASSRASSRASSRASS激活也会致激活也会致激活也会致激活也会致SNSSNSSNSSNS兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高兴奋性增高n nRAASRAASRAASRAAS激活（激活（激活（激活（CKDCKDCKDCKD所致高血压中是否占主要地位？所致高血压中是否占主要地位？所致高血压中是否占主要地位？所致高血压中是否占主要地位？RASSRASSRASSRASS激活激活激活激活在容量负荷抑制），阻止肾内在容量负荷抑制），阻止肾内在容量负荷抑制），阻止肾内在容量负荷抑制），阻止肾内RASSRASSRASSRASS是是是是CKDCKDCKDCKD降压和保护肾功降压和保护肾功降压和保护肾功降压和保护肾功能的基础治疗能的基础治疗能的基础治疗能的基础治疗n n其他（肾缺血、其他（肾缺血、其他（肾缺血、其他（肾缺血、NONONONO、激肽、激肽、激肽、激肽-缓激肽系统）缓激肽系统）缓激肽系统）缓激肽系统）n n控制血压是减慢控制血压是减慢控制血压是减慢控制血压是减慢CKDCKDCKDCKD患者肾功能恶化速度，减少心、脑血患者肾功能恶化速度，减少心、脑血患者肾功能恶化速度，减少心、脑血患者肾功能恶化速度，减少心、脑血管并发症的重要措施管并发症的重要措施管并发症的重要措施管并发症的重要措施CKDCKD合并高血压的特点合并高血压的特点-1-1普遍存在血压昼夜节律消失普遍存在血压昼夜节律消失普遍存在血压昼夜节律消失普遍存在血压昼夜节律消失(非杓型高血压非杓型高血压非杓型高血压非杓型高血压)n n非杓型血压患者非杓型血压患者非杓型血压患者非杓型血压患者GFRGFRGFRGFR下降速率更快，肌酐升高比例下降速率更快，肌酐升高比例下降速率更快，肌酐升高比例下降速率更快，肌酐升高比例更高；更高；更高；更高；n n非杓型血压导致非杓型血压导致非杓型血压导致非杓型血压导致GFRGFRGFRGFR下降甚至是独立于血压值而存下降甚至是独立于血压值而存下降甚至是独立于血压值而存下降甚至是独立于血压值而存在；在；在；在；n nCKDCKDCKDCKD患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型血压有关；血压有关；血压有关；血压有关；n n纠正纠正纠正纠正CKDCKDCKDCKD患者非杓型血压的策略：患者非杓型血压的策略：患者非杓型血压的策略：患者非杓型血压的策略：n n控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间服用降压药物服用降压药物服用降压药物服用降压药物CKDCKD合并高血压的特点合并高血压的特点-2-2 高血压可出现在高血压可出现在CKDCKD的各期的各期CKDCKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择n n降低血压降低血压n n减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展n n降低降低CVDCVD的危险性的危险性 -不论不论CKDCKD的病因为何，在实施药物治疗的指南的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为时都应将其视为CVDCVD的的“最高危人群最高危人群”uu首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物肾脏病进展和心血管病危险的药物RAAS激活在激活在CKD和和CVD中的作用中的作用n n调节全身血压调节全身血压n n促进炎症和动脉粥样硬化促进炎症和动脉粥样硬化n n促进心脏结构重塑促进心脏结构重塑n n促进蛋白尿形成促进蛋白尿形成n n促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化AngII 是形成肾病的病理生理核心是形成肾病的病理生理核心血管紧张素血管紧张素 II3.Brewster,Perazella.Am J Med 2004;116:263272肾小球硬化肾小球硬化超滤过超滤过肾小球毛细血管高压肾小球毛细血管高压肾血管内皮损伤肾血管内皮损伤氧化应激氧化应激慢性肾病慢性肾病细胞、组织细胞、组织增生、增生、纤维纤维化化炎症炎症肾单位减少肾单位减少RAS抑制剂全面干预心血管事件链抑制剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩肾小球血管收缩炎症炎症纤维化纤维化钠重吸收钠重吸收肾脏肾脏肥大肥大纤维化纤维化心脏心脏增生肥大增生肥大炎症炎症氧化氧化纤维化纤维化 血管收缩血管收缩血管血管反馈回路反馈回路AT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng II生物效应生物效应ACEACE=血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素ACEIsARB4.Adapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218ACEIACEI肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究试验名称试验名称试验名称试验名称 药物药物药物药物 患者类型患者类型患者类型患者类型 病例数病例数病例数病例数 终点终点终点终点 CCS CCS CCS CCS 开搏同开搏同开搏同开搏同 1 1 1 1型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴DN 409 ScrDN 409 ScrDN 409 ScrDN 409 Scr翻倍翻倍翻倍翻倍 MICRO MICRO MICRO MICRO 雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 2 2 2 2型型型型DM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAUDM+MAU+CVD 3577 MAU，CVDCVDCVDCVD事件，事件，事件，事件，HOPE HOPE HOPE HOPE 或或或或CVDCVDCVDCVD危险因素危险因素危险因素危险因素 CVD CVD CVD CVD死亡死亡死亡死亡 BENE BENE BENE BENE 群多普利群多普利群多普利群多普利 高血压伴正常高血压伴正常高血压伴正常高血压伴正常AU 1204 AU 1204 AU 1204 AU 1204 发生发生发生发生MAUMAUMAUMAU的危险的危险的危险的危险 DICT DICT DICT DICT 的的的的2 2 2 2型型型型DMDMDMDM AIPRI AIPRI AIPRI AIPRI 苯那普利苯那普利苯那普利苯那普利 非非非非DMDMDMDM的的的的CKD 583 CKD 583 CKD 583 CKD 583 血压、血压、血压、血压、ScrScrScrScr翻倍翻倍翻倍翻倍 REIN REIN REIN REIN 雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利 非非非非DMDMDMDM的的的的CKD 352 CKD 352 CKD 352 CKD 352 血压、血压、血压、血压、GFRGFRGFRGFR、ESRDESRDESRDESRDACEIACEI肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究n n结论结论qqACEIACEI可以降低可以降低1 1型型DMDM伴伴MAUMAU或大量蛋白尿患者或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常的蛋白尿，对伴正常MAUMAU者尚无结论者尚无结论qq对对2 2型型DMDM伴伴MAUMAU、可能还包括正常、可能还包括正常MAUMAU者应该者应该使用使用ACEI.ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到研究还无结论，但考虑到2 2型型DMDM与与CVDCVD的相关的相关性，应用性，应用ACEIACEI是无可非议的是无可非议的qq对于非对于非DMDM的的CKDCKD患者，患者，ACEIACEI有独立于降压之有独立于降压之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展）能的进展）ARBARB肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究试验名称试验名称试验名称试验名称 药物药物药物药物 患者类型患者类型患者类型患者类型 病例数病例数病例数病例数 终点终点终点终点IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2IDNT Irbesartan 2型型型型DMDMDMDM伴肾病伴肾病伴肾病伴肾病 1715 Scr 1715 Scr 1715 Scr 1715 Scr翻倍、翻倍、翻倍、翻倍、ESRDESRDESRDESRDRENAAL Losartan RENAAL Losartan RENAAL Losartan RENAAL Losartan 高血压的高血压的高血压的高血压的2 2 2 2型型型型DM 1513 ScrDM 1513 ScrDM 1513 ScrDM 1513 Scr翻倍、翻倍、翻倍、翻倍、ESRDESRDESRDESRD 伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿伴明显蛋白尿 死亡死亡死亡死亡IRMA2 Irbesartan IRMA2 Irbesartan IRMA2 Irbesartan IRMA2 Irbesartan 高血压的高血压的高血压的高血压的2 2 2 2型型型型DM 590 UAERDM 590 UAERDM 590 UAERDM 590 UAER 伴伴伴伴MAUMAUMAUMAUMARVAL Valsartan 2MARVAL Valsartan 2MARVAL Valsartan 2MARVAL Valsartan 2型型型型DMDMDMDM伴伴伴伴MAU 332 UAERMAU 332 UAERMAU 332 UAERMAU 332 UAERARBARB肾脏保护的临床研究肾脏保护的临床研究n n结论结论qqARBARB能够减少能够减少2 2型型DMDM伴伴MAUMAU及明显蛋白尿患者及明显蛋白尿患者CKDCKD患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展n nACEI和和ARB 保护心脏证据更多保护心脏证据更多CKDCKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择n n推推荐荐使使用用可可抑抑制制肾肾素素-血血管管紧紧张张素素的的药药物物，如如ACEIACEI和和ARBARB类类qq因因因因为为为为它它它它们们们们可可可可以以以以逆逆逆逆转转转转左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、减减减减少少少少交交交交感感感感神神神神经经经经兴兴兴兴奋奋奋奋、降降降降低低低低脉脉脉脉波波波波传传传传导导导导速速速速率率率率、提提提提高高高高内内内内皮皮皮皮功功功功能能能能，并并并并减减减减轻氧化应激轻氧化应激轻氧化应激轻氧化应激qq有有有有独独独独立立立立于于于于降降降降压压压压之之之之外外外外的的的的减减减减少少少少蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿、延延延延缓缓缓缓肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病进展的作用进展的作用进展的作用进展的作用 JNCVIIJNCVIIJNCVIIJNCVII、ADAADAADAADA及及及及K/DOQIK/DOQIK/DOQIK/DOQI的推荐意见的推荐意见的推荐意见的推荐意见ARB较较ACEI的优势的优势n n咳嗽反应咳嗽反应:ACEI ACEI导致血中缓激肽、前列腺素增高导致血中缓激肽、前列腺素增高n n对血钾的影响：对血钾的影响：ARB ARB抑制醛固酮作用弱于抑制醛固酮作用弱于ACEIACEI，而且对前列，而且对前列腺素无影响，致血钾升高的不良反应较轻。腺素无影响，致血钾升高的不良反应较轻。n n对对GRFGRF的影响：的影响：ARB ARB的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动脉效应较脉效应较ACEIACEI轻，轻，GRFGRF下降不显著。下降不显著。ARB较较ACEI的优势的优势n n对交感神经的影响：对交感神经的影响：交感神经末梢有交感神经末梢有AT2AT2受体，通过该受体，受体，通过该受体，ARBARB降降低交感神经活性作用比低交感神经活性作用比ACEIACEI更为明显和直接。更为明显和直接。n n2 2型糖尿病肾病：型糖尿病肾病：在糖尿病肾病的发病机制中，由非在糖尿病肾病的发病机制中，由非ACEACE通道产通道产生的生的AngAng远大于远大于ACEACE通路，临床上在通路，临床上在2 2型糖尿型糖尿病肾病的治疗药物选择中病肾病的治疗药物选择中ARBARB较较ACEIACEI的适应证的适应证更强。更强。交感神经系统过度激活是导致交感神经系统过度激活是导致血压升高血压升高CVD高发的重要机制之一高发的重要机制之一首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素血管紧张素系统进一步激活肾素血管紧张素系统促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留使血管壁的张力和对钠的通透性增加使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血并使血管对收缩血管物质的敏感性增加管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外从而增高外周血管阻力周血管阻力产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加输出量增加CVD的治疗的治疗n n交感神经活性增高在交感神经活性增高在CVDCVD的发生、发展中的的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于作用始终是第一位的，并早于 RAS RAS等的激等的激活，抑制活，抑制SNSSNS活性可以有效控制血压，减轻活性可以有效控制血压，减轻靶器官损害，降低靶器官损害，降低CKDCKD患者心脑事件的发生患者心脑事件的发生率，改善患者长期预后率，改善患者长期预后n nRAS阻滞剂阻滞剂 ACEI、ARB、BB ACEI和和ARB也同时具有抑制也同时具有抑制SNS活性的作用活性的作用n n在在ACEI/ARBACEI/ARB基础上使用基础上使用-B-B是改善是改善CKDCKD预后预后的治疗方法的治疗方法n n不能耐受不能耐受ACEIACEI者使用者使用ARBARBn n考虑到考虑到ARBARB具有具有RAASRAAS及及-B-B双重作用，可双重作用，可能能ARBARB有优势？有优势？ARB靶器官保护存在剂量依赖性靶器官保护存在剂量依赖性ELITE II平均剂量41 mg OPTIMAAL平均剂量45 mg LIFE平均剂量82 mg RENAAL平均剂量86 mg 阳性结果阳性结果中性结果中性结果系列研究提示：系列研究提示：n nARBARB类药物的保护作用与剂量相关类药物的保护作用与剂量相关HEAAL研究研究氯沙坦氯沙坦50mg vs 150mg阳性结果阳性结果氯沙坦氯沙坦100mg强效降压强效降压一项在健康人群中进行的氯沙坦剂量一项在健康人群中进行的氯沙坦剂量-反应研究显示：反应研究显示：n n氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，100mg100mg降压疗效最降压疗效最大大6.Doig JK,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology 1993;21:732-738.氯沙坦氯沙坦100mg强效降蛋白尿强效降蛋白尿一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期年的研究显示：年的研究显示：n n氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦100mg100mg与氯沙坦与氯沙坦与氯沙坦与氯沙坦50mg50mg相比更显著降低蛋白尿相比更显著降低蛋白尿相比更显著降低蛋白尿相比更显著降低蛋白尿11.Hou FF,et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:1889-1898.蛋白尿的变化蛋白尿的变化贝那普利常规剂量组贝那普利常规剂量组 (n=90)贝那普利倍增剂量组贝那普利倍增剂量组 (n=90)氯沙坦常规剂量组氯沙坦常规剂量组 (n=90)氯沙坦倍增剂量组氯沙坦倍增剂量组 (n=90)第第1组组 vs 第第3组组 第第2组组 vs 第第4组组 P0.05 氯沙坦氯沙坦100mg强效降蛋白尿强效降蛋白尿RENNALRENNAL研究亚洲人群亚组显示：研究亚洲人群亚组显示：n n氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿47%47%时间时间时间时间(月月月月)0 06 6121224243636-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 010102020 蛋白尿较基线值的中位改变蛋白尿较基线值的中位改变蛋白尿较基线值的中位改变蛋白尿较基线值的中位改变(%)(%)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗科素亚科素亚科素亚科素亚+常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗12.Chan JCN et al.Diabetes Care 2004;27:874879.n n尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素n n高血压、高血压、CVDCVD、CKDCKD的危险因素的危险因素n n新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带变之间的纽带n n血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，并延缓已确诊伴并延缓已确诊伴CKDCKD高血压患者的肾功能不全进展高血压患者的肾功能不全进展n n尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素n n尿酸增加与卒中独立相关尿酸增加与卒中独立相关氯沙坦氯沙坦100mg强效降尿酸强效降尿酸13.Adel E.Berbari.ESH Update on Hypertension Management.2010.氯沙坦氯沙坦100mg强效降尿酸强效降尿酸一项在一项在高血压伴高尿酸血症患者高血压伴高尿酸血症患者中展开的为期中展开的为期2 2个月的研究显示：个月的研究显示：n n氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平尿酸水平尿酸水平尿酸水平依那普利20mg氯沙坦50mg氯沙坦100mg厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mgPP血尿酸水平较基线改变均值血尿酸水平较基线改变均值（mol/L）14.Gregoire Wurzner et al.Journal of hypertension.2001;19:1855-1860氯沙坦氯沙坦100mg强效靶器官保护作用强效靶器官保护作用LIFE研究：研究：氯沙坦显著降低心血管复合终点风险氯沙坦显著降低心血管复合终点风险 风险降低风险降低13.0%p=0.021风险人数风险人数氯沙坦氯沙坦 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901阿替洛尔阿替洛尔 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 阿替洛尔阿替洛尔氯沙坦氯沙坦6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416百百分分率率（%）LIFELIFE研究显示研究显示：n n氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复合终点发生的风险达合终点发生的风险达合终点发生的风险达合终点发生的风险达13%13%16.Dahlof.B,et al.,Lancet,2002,359:995-1003.氯沙坦氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量50*#*时间（周）时间（周）P0.05 vs 基础值基础值 P0.05 vs 前一剂量前一剂量较基线改变较基线改变(%)100150500018.Laveman GD,et al.AJKD 2001;38:1381-4一项剂量应答研究显示：一项剂量应答研究显示：n n氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦100mg100mg是降压疗效与肾保护的最佳剂量是降压疗效与肾保护的最佳剂量是降压疗效与肾保护的最佳剂量是降压疗效与肾保护的最佳剂量大剂量氯沙坦耐受性良好大剂量氯沙坦耐受性良好HEAALHEAAL研究显示：研究显示：研究显示：研究显示：n n氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦150mg150mg总体临床相关不良事件发生率很低总体临床相关不良事件发生率很低总体临床相关不良事件发生率很低总体临床相关不良事件发生率很低氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 150 mg150 mg氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 50 mg50 mg 平均随访时间平均随访时间平均随访时间平均随访时间(年年年年)*)*4.74.74.74.7 脱落率脱落率脱落率脱落率(%)(%)28.328.327.327.3因不良事件脱落率因不良事件脱落率因不良事件脱落率因不良事件脱落率(%)(%)7.77.77.07.0 平均剂量平均剂量平均剂量平均剂量(mg/(mg/天天天天)*)*128.9128.945.645.6*随访时间=从分组到研究结束或首要终点出现*包括脱落药物20.Konstam MA et al,Lancet 2009;374:184048 氯沙坦氯沙坦100mg适用于哪些患者？适用于哪些患者？2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南推荐推荐ARB适应症适应症n nARBARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于n n伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防n n糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病n n冠心病冠心病冠心病冠心病n n代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征n n微量白蛋白尿或蛋白尿患者微量白蛋白尿或蛋白尿患者微量白蛋白尿或蛋白尿患者微量白蛋白尿或蛋白尿患者n n不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者的患者的患者的患者2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南推荐推荐ARB适应症适应症n nARBARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于n n伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚伴左室肥厚n n心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n n心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防心房颤动预防n n糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病n n冠心病冠心病冠心病冠心病n n代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征n n微量白蛋白尿或蛋白尿患者微量白蛋白尿或蛋白尿患者微量白蛋白尿或蛋白尿患者微量白蛋白尿或蛋白尿患者n n不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者的患者的患者的患者氯沙坦是高血压伴慢性肾病患者的首选氯沙坦是高血压伴慢性肾病患者的首选n n改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学改善肾脏血流动力学n n降低血压，减轻肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率降低血压，减轻肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率降低血压，减轻肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率降低血压，减轻肾血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率n n抑制肾小球硬化抑制肾小球硬化抑制肾小球硬化抑制肾小球硬化n nARBARB通过阻断通过阻断通过阻断通过阻断ANGIIANGII的致肾小球硬化作用，延缓肾脏病进展的致肾小球硬化作用，延缓肾脏病进展的致肾小球硬化作用，延缓肾脏病进展的致肾小球硬化作用，延缓肾脏病进展n n减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿n n降低肾小球跨膜压力；降低肾小球基底膜对大分子的通透性；减降低肾小球跨膜压力；降低肾小球基底膜对大分子的通透性；减降低肾小球跨膜压力；降低肾小球基底膜对大分子的通透性；减降低肾小球跨膜压力；降低肾小球基底膜对大分子的通透性；减少足细胞血管内皮生长因子表达少足细胞血管内皮生长因子表达少足细胞血管内皮生长因子表达少足细胞血管内皮生长因子表达n n改善内环境和循环功能改善内环境和循环功能改善内环境和循环功能改善内环境和循环功能n n通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制ANGIIANGII提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者代提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者代提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者代提高机体对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者代谢紊乱，同时降低血脂和血尿酸，改善心功能。谢紊乱，同时降低血脂和血尿酸，改善心功能。谢紊乱，同时降低血脂和血尿酸，改善心功能。谢紊乱，同时降低血脂和血尿酸，改善心功能。nARB是改善预后药物THANKS