神经科重症病人的监护.ppt

神经科重症病人的监护神经科重症病人的监护神经科重症监护神经科重症监护重症监护的专业问题哪些病人需要进入哪些病人需要进入ICU?ICU?哪些病人需要重症监护哪些病人需要重症监护神经内科常见四大急诊神经内科常见四大急诊l l急性脑血管病急性脑血管病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死l l格林格林-巴利综合症上升性麻痹巴利综合症上升性麻痹l l重症肌无力危象重症肌无力危象l l癫痫持续状态癫痫持续状态什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血7 7 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷1515 病程不到病程不到1 1周周 神经系统症状不断恶化神经系统症状不断恶化 并发癫痫和神经源性肺水肿并发癫痫和神经源性肺水肿 出现吸入性肺炎和心律失常出现吸入性肺炎和心律失常什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?大脑半球出血大脑半球出血 8 8 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT CT上发现脑干移位上发现脑干移位5 5 高血压，血压波动明显高血压，血压波动明显 反复癫痫发作反复癫痫发作 并发凝血疾病并发凝血疾病 需要机械通气需要机械通气什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?小脑和脑干出血小脑和脑干出血 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT CT或临床有脑干受压的征象或临床有脑干受压的征象6 6 心律失常心律失常 需要机械通气需要机械通气脑静脉血栓脑静脉血栓 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT CT上发现出血性梗死上发现出血性梗死 癫痫癫痫 怀疑肺栓塞怀疑肺栓塞什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?大脑半球梗死大脑半球梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT CT上出现脑水肿或梗死后出血证上出现脑水肿或梗死后出血证 据、癫痫、心衰据、癫痫、心衰基底动脉闭塞基底动脉闭塞 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气需要机械通气什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?小脑梗死小脑梗死 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT CT或临床上有脑干受压的证据或临床上有脑干受压的证据 心律失常心律失常癫痫持续状态癫痫持续状态 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 需要机械通气或气管插管需要机械通气或气管插管 静脉注射足量苯妥英钠后仍有发作静脉注射足量苯妥英钠后仍有发作 躁动躁动什么样的病人要进入什么样的病人要进入ICU?ICU?l l格林巴利综合征格林巴利综合征肺活量肺活量18ml/kg18ml/kg，或下降了，或下降了50%50%、呼吸、呼吸困难、临床快速进展、在血浆交换治疗困难、临床快速进展、在血浆交换治疗时出现低血压、肺炎、肺脓肿时出现低血压、肺炎、肺脓肿l l重症肌无力重症肌无力胆碱能危象、肌无力危象，伴神经肌肉胆碱能危象、肌无力危象，伴神经肌肉衰竭衰竭(肺活量肺活量18ml/kg18ml/kg，或下降了，或下降了50%)50%)、肌无力。肌无力。什么样病人要进入什么样病人要进入ICU?ICU?急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷出现嗜睡、昏睡和昏迷 CT CT CT CT上脑水肿的证据上脑水肿的证据上脑水肿的证据上脑水肿的证据 尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化尽管使用抗生素，但神经系统症状继续恶化 癫痫、休克、肺浸润癫痫、休克、肺浸润癫痫、休克、肺浸润癫痫、休克、肺浸润脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿 嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、嗜睡、昏睡、昏迷、癫痫、CTCTCTCT上多处病灶上多处病灶上多处病灶上多处病灶病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎 出现嗜睡、昏睡和昏迷、出现嗜睡、昏睡和昏迷、出现嗜睡、昏睡和昏迷、出现嗜睡、昏睡和昏迷、CTCTCTCT上出现脑水肿证上出现脑水肿证上出现脑水肿证上出现脑水肿证据、癫痫据、癫痫据、癫痫据、癫痫神经重症监护要求神经重症监护要求 l l医师：神经科医师或神经重症监护医师医师：神经科医师或神经重症监护医师l l护师：每个患者有一名护士监护护师：每个患者有一名护士监护l l设备：中风设备：中风ICUICU常规监护设备、神经功能、常规监护设备、神经功能、颅内压监测设备颅内压监测设备l l中心工作：包括监护和处理脑水肿、脑血中心工作：包括监护和处理脑水肿、脑血流、脑电活动、一般状况和心肺功能以及流、脑电活动、一般状况和心肺功能以及手术后监护手术后监护 急急 性性 脑脑 血血 管管 病病重症监护的专业性问题重症监护的专业性问题 一一 般般 状状 况况 的的 监监 护护l 持续监测内容持续监测内容l 间断监测内容间断监测内容间断监测内容间断监测内容l意识水平意识水平l神经功能神经功能l血糖血糖l电解质电解质l红细胞压积红细胞压积lCTCT持续监测内容持续监测内容l心脏监护：心房纤颤、房室传导心脏监护：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常肌梗塞以及室性心律失常l血氧饱和度血氧饱和度l血压血压l体温体温l有关颅内压的问题有关颅内压的问题 心脏监护的重要性心脏监护的重要性 l6%6%患者一月内因心律失常而猝死患者一月内因心律失常而猝死l中风患者中合并冠脉病变的比例中风患者中合并冠脉病变的比例非常高非常高l有严重心律失常的患者死亡率可有严重心律失常的患者死亡率可达达80%80%l其他未报告的病例其他未报告的病例l无缺血性心肌疾病的中风患者心无缺血性心肌疾病的中风患者心电图和心肌功能也会受到影响电图和心肌功能也会受到影响急性中风患者接受心脏监护的急性中风患者接受心脏监护的建议标准（欧洲）建议标准（欧洲）l l所有中风患者至少进行所有中风患者至少进行2424小时监护小时监护l l有心脏病史监护到离开中风监护单元有心脏病史监护到离开中风监护单元l l没有心脏病史，但近期出现没有心脏病史，但近期出现ECGECG异常、异常、心律失常、心律失常、CK-MBCK-MB水平增高者监护到水平增高者监护到这些异常消失这些异常消失l l所有中风患者或所有中风患者或TIATIA患者，如果原无患者，如果原无心血管病或原有心血管病现在病情加心血管病或原有心血管病现在病情加重，应考虑心脏灌注和功能的评价重，应考虑心脏灌注和功能的评价循环系统的监护内容循环系统的监护内容l l临床观察的内容临床观察的内容临床观察的内容临床观察的内容意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识意识和表情：患者表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良模糊甚至昏迷，这些提示可能有脑灌流不良皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直皮肤色泽：是扩容或脱水治疗效果观察的最直观指标观指标观指标观指标体温：肢端体温明显低于正常是周围循环血容体温：肢端体温明显低于正常是周围循环血容体温：肢端体温明显低于正常是周围循环血容体温：肢端体温明显低于正常是周围循环血容量不足的重要指征量不足的重要指征量不足的重要指征量不足的重要指征尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液尿量：记录每小时尿量，可用以估计组织血液灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于灌流，监测肾功能。当每小时尿量小于30 ml30 ml30 ml30 ml，又，又，又，又排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不排除肾性和肾后性的原因时，即表示组织灌注不足或循环衰竭足或循环衰竭足或循环衰竭足或循环衰竭循环系统的监护内容循环系统的监护内容l l需临床监测的内容需临床监测的内容心电图心电图心率心率 血压血压 持续监测内容持续监测内容l lECGECG：心房纤颤、房室传导阻滞、：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常及室性心律失常l l血氧饱和度血氧饱和度l l血压血压l l体温体温l l颅内压的监测颅内压的监测 呼吸系统并发症监护及预防呼吸系统并发症监护及预防l l重视呼吸系统监护在脑损伤处理中的地位重视呼吸系统监护在脑损伤处理中的地位l l改善通气和组织供氧：注意体位；定时翻改善通气和组织供氧：注意体位；定时翻身；清除分泌物、血液、呕吐物等身；清除分泌物、血液、呕吐物等 l l除保持呼吸道通畅、严密观察呼吸情况外，除保持呼吸道通畅、严密观察呼吸情况外，还应注重监测给氧的真正效果，连续监测还应注重监测给氧的真正效果，连续监测血氧饱和度，定时作血气分析血氧饱和度，定时作血气分析脑中风呼吸系统监护的特殊性脑中风呼吸系统监护的特殊性l l部分病人因球麻痹或假性球麻痹导致咳痰部分病人因球麻痹或假性球麻痹导致咳痰无力无力l l舌根后缀发生率比较高，应与高度重视舌根后缀发生率比较高，应与高度重视l l神经源性肺水肿的及时发现和合理处理：神经源性肺水肿的及时发现和合理处理：大多数起病急，发展快，可于颅脑损伤后大多数起病急，发展快，可于颅脑损伤后早期就出现呼吸急促、呼吸困难、缺氧、早期就出现呼吸急促、呼吸困难、缺氧、发绀，可有心悸，主诉胸痛，偶发低热，发绀，可有心悸，主诉胸痛，偶发低热，可有大量血性泡沫痰、两肺湿口罗音及血可有大量血性泡沫痰、两肺湿口罗音及血压升高压升高神经源性肺水肿监护注意事项神经源性肺水肿监护注意事项l l在降低颅内压的同时维持肺功能在降低颅内压的同时维持肺功能l l监护过程中的一些操作在急性颅脑损伤监护过程中的一些操作在急性颅脑损伤后的最初后的最初48h48h应该尽量避免，有害的刺激，应该尽量避免，有害的刺激，如吸痰、翻身、洗澡应特别注意如吸痰、翻身、洗澡应特别注意l l应推广无痛性操作，以防止颅内压阶梯应推广无痛性操作，以防止颅内压阶梯性升高性升高l l应防止病人出现颤抖应防止病人出现颤抖神经源性肺水肿监护注意事项神经源性肺水肿监护注意事项l l体位：应使病人采取头高足低位体位：应使病人采取头高足低位(床头抬床头抬高高3O3O度度)，以促进脑静脉引流和利于脑脊，以促进脑静脉引流和利于脑脊液流动，改善肺功能。如果有活动床可使液流动，改善肺功能。如果有活动床可使病人缓慢翻身。在翻身的过程中及翻身后，病人缓慢翻身。在翻身的过程中及翻身后，病人的颈部应处于中线中立位，以维持静病人的颈部应处于中线中立位，以维持静脉回流，进而降低颅内压脉回流，进而降低颅内压l l吸痰：可使颅内压增高，应严格掌握适应吸痰：可使颅内压增高，应严格掌握适应症，时间应非常短暂，最佳时机目前没有症，时间应非常短暂，最佳时机目前没有达成一致达成一致脑血管病给氧指征及方法脑血管病给氧指征及方法l l 指征：脉搏血氧测量，如指征：脉搏血氧测量，如SO290%SO2 利利l l检测血压的频率问题：溶栓病人检测血压的频率问题：溶栓病人Q15min2hQ15min2h，Q30min 6hQ30min 6h，Q1h 16hQ1h 16h，其他病人酌情处理，其他病人酌情处理l l什么样的血压应及时报告医师并处理什么样的血压应及时报告医师并处理降压的标准问题降压的标准问题脑梗死脑梗死早期：如早期：如220/120mmHg220/120mmHg应缓慢处理应缓慢处理出血性：出血性：SP180mmHgSP180mmHg或或DP105mmHgDP105mmHg溶栓前后：保持血压在溶栓前后：保持血压在180/105180/105以下以下恢复期：按高血压常规治疗恢复期：按高血压常规治疗脑出血：脑出血：急性期：急性期：=200/110mmHg=200/110mmHg应处理，应处理，170170200/100200/100110mmHg110mmHg观察观察恢复期：按高血压常规治疗恢复期：按高血压常规治疗降压的标准问题降压的标准问题l lSAHSAHSAHSAH：可将血压降至正常水平：可将血压降至正常水平：可将血压降至正常水平：可将血压降至正常水平l lTIATIATIATIA：多无需降压：多无需降压：多无需降压：多无需降压特殊情况：合并大血管狭窄特殊情况：合并大血管狭窄特殊情况：合并大血管狭窄特殊情况：合并大血管狭窄16161616时如过度降压，时如过度降压，时如过度降压，时如过度降压，则可有脑缺血症状或诱发脑梗死则可有脑缺血症状或诱发脑梗死则可有脑缺血症状或诱发脑梗死则可有脑缺血症状或诱发脑梗死应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、应注意观察的内容：病人易疲劳、打哈欠、血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有血压虽下降但头晕没有好转或出现头晕、原有的症状加重或再现的症状加重或再现的症状加重或再现的症状加重或再现持续监测内容持续监测内容l lECGECG：心房纤颤、房室传导阻滞、：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常及室性心律失常l l血氧饱和度血氧饱和度l l血压血压l l体温体温l l颅内压的监测颅内压的监测 体体 温温 问问 题题l l体温增高的原因及其特点体温增高的原因及其特点体温增高的原因及其特点体温增高的原因及其特点反应吸收热反应吸收热反应吸收热反应吸收热17171717中枢性高热中枢性高热中枢性高热中枢性高热18181818感染感染感染感染l l目前临床体温的处理方法目前临床体温的处理方法目前临床体温的处理方法目前临床体温的处理方法一般降温一般降温一般降温一般降温治疗性低体温治疗性低体温治疗性低体温治疗性低体温降温的方法降温的方法l l对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床对年轻患者、体质较好者采用铺冷水床垫，头部置颅脑降温仪垫，头部置颅脑降温仪l l年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头年老体弱者采用冰帽及自制冰袋放置头部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温部、腹股沟、腋窝等大血管处进行降温l l对冷刺激特别敏感者，只在头部置冰块对冷刺激特别敏感者，只在头部置冰块或冰帽或冰帽l l必要时口服对乙酰基酚必要时口服对乙酰基酚降温过程中的注意事项降温过程中的注意事项l l严密监控体温变化，腋窝可持续性放置严密监控体温变化，腋窝可持续性放置体温表，每半小时至体温表，每半小时至1 1小时查看小时查看1 1次次l l防止降温导致局部冻伤及体温下降时肌防止降温导致局部冻伤及体温下降时肌肉震颤而出现血钾和颅内压的变化肉震颤而出现血钾和颅内压的变化 l l凌晨凌晨2 24 4时为脑水肿的高发期，此时的时为脑水肿的高发期，此时的脑温非常关键脑温非常关键l l查看降温仪及冷水床的工作运行情况查看降温仪及冷水床的工作运行情况l l保持体温在保持体温在35353636以下以下 降温过程中的注意事项降温过程中的注意事项l l低温疗法必须坚持到底，切忌断断续续低温疗法必须坚持到底，切忌断断续续l l严格掌握停止降温的时间，一般掌握在严格掌握停止降温的时间，一般掌握在10102020日，严重者可长达日，严重者可长达3030日以上。撤离日以上。撤离应逐渐应逐渐l l撤离时先从周围如腹股沟、腋窝等处开撤离时先从周围如腹股沟、腋窝等处开始，维持体温在始，维持体温在35353673678 8日后再撤离日后再撤离头部冰袋或冰块头部冰袋或冰块,以起到保护脑细胞的作以起到保护脑细胞的作用用l l及时翻身拍背，防止并发症的发生，保及时翻身拍背，防止并发症的发生，保持水、电解质的平衡持水、电解质的平衡持续监测内容持续监测内容l lECGECG：心房纤颤、房室传导阻滞、：心房纤颤、房室传导阻滞、心动过速、心动过缓、心肌梗塞以心动过速、心动过缓、心肌梗塞以及室性心律失常及室性心律失常l l血氧饱和度血氧饱和度l l血压血压l l体温体温l l颅内压的检测颅内压的检测脑脑 水水 肿肿颅内压增高的监护颅内压增高的监护临床常见的脑水肿类型临床常见的脑水肿类型l细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿l血管源性脑水肿血管源性脑水肿l间质性脑水肿间质性脑水肿l渗压性脑水肿渗压性脑水肿脑水肿的常见类型及其发生机理脑水肿的常见类型及其发生机理Neuroscience,2004:129,851-860脑水肿的常见类型及其发生机理脑水肿的常见类型及其发生机理脑卒中脑水肿的衍变规律脑卒中脑水肿的衍变规律l l一般情况下：一般情况下：一般情况下：一般情况下：72727272小时为水肿高峰，小时为水肿高峰，小时为水肿高峰，小时为水肿高峰，7 7 7 710101010天左右天左右天左右天左右消退消退消退消退l l迟发性脑水肿：迟发性脑水肿：迟发性脑水肿：迟发性脑水肿：2 2 2 2周后周后周后周后CTCTCTCT检查未见原发灶加重检查未见原发灶加重检查未见原发灶加重检查未见原发灶加重或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前或出现新的出血灶而原病灶周围水肿范围较前扩大者，临床上称其为迟发性脑水肿。扩大者，临床上称其为迟发性脑水肿。扩大者，临床上称其为迟发性脑水肿。扩大者，临床上称其为迟发性脑水肿。脑水肿的临床观察脑水肿的临床观察l患者可表现困倦、头痛和呕吐患者可表现困倦、头痛和呕吐l凝视麻痹凝视麻痹4 4或外展麻痹或外展麻痹l瞳孔的改变瞳孔的改变1010l周期性呼吸周期性呼吸1 1l视乳头水肿视乳头水肿 2 2 3 3脑疝的分类和临床观察脑疝的分类和临床观察l颞叶钩回疝颞叶钩回疝l枕骨大孔疝枕骨大孔疝l大脑廉下疝大脑廉下疝l中心疝中心疝颞叶钩回疝的观察颞叶钩回疝的观察l典型表现：病灶侧瞳孔扩大典型表现：病灶侧瞳孔扩大l早期表现：瞳孔对光反射迟钝早期表现：瞳孔对光反射迟钝l l 颅内压增高的症状颅内压增高的症状l运动障碍运动障碍l意识改变意识改变l生命体征紊乱生命体征紊乱枕骨大孔疝的观察枕骨大孔疝的观察l l双侧瞳孔先缩小，继而散大，对光双侧瞳孔先缩小，继而散大，对光反应消失，眼球固定反应消失，眼球固定l l呼吸抑制，表现为呼吸缓慢、不规呼吸抑制，表现为呼吸缓慢、不规则，发展迅速可突然呼吸停止则，发展迅速可突然呼吸停止l l血压短暂上升后逐渐下降，脉搏变血压短暂上升后逐渐下降，脉搏变细快，最后循环衰竭细快，最后循环衰竭l l可出现双侧锥体束征，由于小脑受可出现双侧锥体束征，由于小脑受损，肌张力和深反射均消失损，肌张力和深反射均消失各种类型脑疝示意图大大脑脑镰镰下下疝疝的的发发现现颅内压监测的方法颅内压监测的方法l l颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿乳头水肿l l生命体征：血压增高、脉搏减慢、脉压增生命体征：血压增高、脉搏减慢、脉压增大是颅内压增高的典型表现（柯兴氏反应）大是颅内压增高的典型表现（柯兴氏反应）。但这种反应多见于急性颅内压增高，而。但这种反应多见于急性颅内压增高，而在慢性颅内压增高的病人中并不明显在慢性颅内压增高的病人中并不明显l l颅内压监测：多为有创性，临床开展受到颅内压监测：多为有创性，临床开展受到一定的限制一定的限制颅内压增高颅内压增高病人护理的特殊性病人护理的特殊性Acta Annesthesiol Scand,2002,46:929941观点一：正确理解压差的作用压差对颅内压的影响及其在护压差对颅内压的影响及其在护理中的注意事项理中的注意事项l l出入量的动态平衡出入量的动态平衡l l颅高压时患者的头位问题颅高压时患者的头位问题l l保持颈静脉的通畅保持颈静脉的通畅l l理想血压问题理想血压问题l l保持微循环的重要性保持微循环的重要性观点二：颅内压变化的体积/压力关系体积压力反应体积压力反应(volume-pressure response，VPR)：当颅内压增高已超过临界点，释放少量当颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内高处于代偿的范围之内(临界点以下临界点以下)，释放，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降。体积压力关系曲线：体积压力关系曲线：颅内压力与体积之间颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是类似指数关系。的关系不是线性关系而是类似指数关系。重视颅内压增高的临界点重视颅内压增高的临界点l l颅内压有一定的代偿能力，当这种代偿颅内压有一定的代偿能力，当这种代偿机能消耗之后，同样量的体积增加，即机能消耗之后，同样量的体积增加，即使其量少到使其量少到1 m11 m1，也会引起颅内压的急，也会引起颅内压的急剧增高。最后，只要附加任何一个其他剧增高。最后，只要附加任何一个其他颅内压增高的因素，如肺部并发症、咳颅内压增高的因素，如肺部并发症、咳嗽、用力大便、主动翻身等，嗽、用力大便、主动翻身等，也会打破也会打破颅内压的病理性平衡，颅内压的病理性平衡，促发脑疝形成促发脑疝形成压力压力-体积曲线对护理的思考体积曲线对护理的思考l l体位：头部和上身抬高体位：头部和上身抬高20203030度度l l避免外物或体位压迫颈静脉避免外物或体位压迫颈静脉l l避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶避免采用可能掩盖症状或诱导神经功能恶化的措施如含糖静脉注射液和半张液化的措施如含糖静脉注射液和半张液l l避免患者腹压增高的一些动作：如用力大避免患者腹压增高的一些动作：如用力大小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳小便、膀胱充盈（尤其是昏迷病人）、咳嗽、主动用力的运动等嗽、主动用力的运动等l l翻身时保持头在中立位翻身时保持头在中立位颅高压病人护理注意事项颅高压病人护理注意事项l l脱水剂的使用注意事项脱水剂的使用注意事项125ml125ml甘露醇要求甘露醇要求20min20min用完用完甘露醇不纳入液体入量的计算甘露醇不纳入液体入量的计算甘露醇使用的时间间隔问题甘露醇使用的时间间隔问题甘露醇使用安全性问题：确保液体入量甘露醇使用安全性问题：确保液体入量和合理渗透压（和合理渗透压（180180310mOsm/L310mOsm/L）大剂量甘露醇静脉推注时的注意事项大剂量甘露醇静脉推注时的注意事项间断监测内容间断监测内容l意识水平意识水平l神经功能神经功能l血糖血糖l电解质电解质l红细胞压积红细胞压积判定项目判定项目 得分得分A.A.睁眼动作睁眼动作 1.1.自动睁眼自动睁眼 4 4 2.2.言语呼唤后睁眼反应言语呼唤后睁眼反应 3 3 3.3.疼痛刺激后睁眼反应疼痛刺激后睁眼反应 2 2 4.4.对疼痛刺激无睁眼反应对疼痛刺激无睁眼反应 1 1B.B.言语反应言语反应 1.1.有定向力有定向力 5 5 2.2.对话混乱对话混乱 4 4 3.3.不适当的用语不适当的用语 3 3 4.4.不能理解语言不能理解语言 2 2 5.5.无言语反应无言语反应 1 1C.C.运动反应运动反应 1.1.能按吩咐做肢体活动能按吩咐做肢体活动 6 6 2.2.肢体对疼痛有局限反应肢体对疼痛有局限反应 5 5 3.3.肢体有屈曲逃避反应肢体有屈曲逃避反应 4 4 4.4.肢体异常屈曲肢体异常屈曲 3 3 5.5.肢体直伸肢体直伸 2 2 6.6.肢体无反应肢体无反应 1 1D.D.瞳孔光反应瞳孔光反应 1.1.正常正常 5 5 2.2.迟钝迟钝 4 4判定项目判定项目 得分得分3.3.两侧反应不同两侧反应不同 3 34.4.大小不等大小不等 2 25.5.无反应无反应 1 1E.E.脑干反射脑干反射 1.1.全部存在全部存在 5 5 2.2.睫毛反射消失睫毛反射消失 4 4 3.3.角膜反射消失角膜反射消失 3 3 4.4.眼脑及眼前庭反射消失眼脑及眼前庭反射消失 2 2 5.5.上述反射均消失上述反射均消失 1 1F.F.抽搐抽搐 1.1.无无 5 5 2.2.局限性抽搐局限性抽搐 4 4 3.3.阵发性大发作阵发性大发作 3 3 4.4.持续大发作持续大发作 2 25.5.松弛状态松弛状态 1 1G.G.自发性呼吸自发性呼吸1.1.正常正常 5 52.2.周期性周期性 4 43.3.中枢过度换气中枢过度换气 3 34.4.不规则或低呼吸不规则或低呼吸 2 25.5.无无 1 1格拉斯哥匹斯堡昏迷评分表格拉斯哥匹斯堡昏迷评分表 常用脑干生理反射检查常用脑干生理反射检查l l眼轮匝肌反射（眼轮匝肌反射（1 1）：检查者用拇指向外）：检查者用拇指向外上方牵开患者眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤上方牵开患者眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧眼轮匝肌收缩轻叩拇指引起同侧眼轮匝肌收缩l l垂直眼脑反射（垂直眼脑反射（2)2)：头俯仰时双眼球与头：头俯仰时双眼球与头的动作呈反方向上下垂直移动的动作呈反方向上下垂直移动l l瞳孔反射瞳孔反射(3)(3)：光刺激引起瞳孔缩小：光刺激引起瞳孔缩小l l水平眼脑反射水平眼脑反射(4)(4)：头左右移动时双眼球向：头左右移动时双眼球向相反方向水平移动相反方向水平移动l l眼心反射眼心反射(5)(5)：压迫眼球引起心率减慢：压迫眼球引起心率减慢常用脑干生理反射的意义常用脑干生理反射的意义l l分别反映不同平面脑干的损害：分别反映不同平面脑干的损害：分别反映不同平面脑干的损害：分别反映不同平面脑干的损害：1 1 1 1和和和和2 2 2 2间脑、间脑、间脑、间脑、3 3 3 3中脑、中脑、中脑、中脑、4 4 4 4桥脑、桥脑、桥脑、桥脑、5 5 5 5延脑延脑延脑延脑l l瞳孔反射的消失，预示损伤已达中脑平面，对瞳孔反射的消失，预示损伤已达中脑平面，对瞳孔反射的消失，预示损伤已达中脑平面，对瞳孔反射的消失，预示损伤已达中脑平面，对预后是一个重要的临界指标，预后是一个重要的临界指标，预后是一个重要的临界指标，预后是一个重要的临界指标，死亡率极高死亡率极高死亡率极高死亡率极高l l眼心反射消失，则表示已失去抢救价值眼心反射消失，则表示已失去抢救价值眼心反射消失，则表示已失去抢救价值眼心反射消失，则表示已失去抢救价值l l脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判脑干五个生理反射是病情判断和脑死亡诊断判断中重要的指标断中重要的指标断中重要的指标断中重要的指标昏迷程度的判断昏迷程度的判断间断监测内容间断监测内容l意识水平意识水平l神经功能神经功能l血糖血糖l电解质电解质l红细胞压积红细胞压积lCTCT常用神经功能的评定常用神经功能的评定l l美国国立卫生研究院卒中量表（美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS)NIHSS)l l斯堪的那维亚卒中量表（斯堪的那维亚卒中量表（SSSSSS）l l欧洲卒中量表（欧洲卒中量表（ESSESS）l l中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分表表l l改良改良RankinRankin量表量表l l日常生活活动能力量表（日常生活活动能力量表（Barthel Index)Barthel Index)胃肠道并发症监护及预防措施胃肠道并发症监护及预防措施l l应激性胃肠黏膜病变较为常见：损伤后应激性胃肠黏膜病变较为常见：损伤后应激性胃肠黏膜病变较为常见：损伤后应激性胃肠黏膜病变较为常见：损伤后24242424小时小时小时小时之内即出现，在之内即出现，在之内即出现，在之内即出现，在7272727296969696小时内达到高峰，护理小时内达到高峰，护理小时内达到高峰，护理小时内达到高峰，护理注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：患者进行肠内营养时对营养液的配制及输送患者进行肠内营养时对营养液的配制及输送患者进行肠内营养时对营养液的配制及输送患者进行肠内营养时对营养液的配制及输送要注意严格执行无菌操作原则要注意严格执行无菌操作原则要注意严格执行无菌操作原则要注意严格执行无菌操作原则可通过重力或泵控制输注营养液，灌注时要可通过重力或泵控制输注营养液，灌注时要可通过重力或泵控制输注营养液，灌注时要可通过重力或泵控制输注营养液，灌注时要控制其速度，温度掌握在控制其速度，温度掌握在控制其速度，温度掌握在控制其速度，温度掌握在2424242436 36 36 36，应在，应在，应在，应在12121212小小小小时内输注完毕，减少细菌污染的机率时内输注完毕，减少细菌污染的机率时内输注完毕，减少细菌污染的机率时内输注完毕，减少细菌污染的机率护理中要观察肠鸣音，观察排便量、颜色及护理中要观察肠鸣音，观察排便量、颜色及护理中要观察肠鸣音，观察排便量、颜色及护理中要观察肠鸣音，观察排便量、颜色及黏稠度，作好记录，大便常规检查、粪便培养黏稠度，作好记录，大便常规检查、粪便培养黏稠度，作好记录，大便常规检查、粪便培养黏稠度，作好记录，大便常规检查、粪便培养应保持肛周皮肤清洁，随时更换床单，以保应保持肛周皮肤清洁，随时更换床单，以保应保持肛周皮肤清洁，随时更换床单，以保应保持肛周皮肤清洁，随时更换床单，以保证床单整洁证床单整洁证床单整洁证床单整洁泌尿系并发症监护及预防措施泌尿系并发症监护及预防措施l l在急性期，记出入量必须包括在急性期，记出入量必须包括在急性期，记出入量必须包括在急性期，记出入量必须包括24242424小时出入量及小时出入量及小时出入量及小时出入量及每小时尿量每小时尿量每小时尿量每小时尿量l l须观察有无高热、气管切开等其他方式丢失体须观察有无高热、气管切开等其他方式丢失体须观察有无高热、气管切开等其他方式丢失体须观察有无高热、气管切开等其他方式丢失体液的情况液的情况液的情况液的情况l l神志不清者，应及早插鼻饲管喂食，以利于水神志不清者，应及早插鼻饲管喂食，以利于水神志不清者，应及早插鼻饲管喂食，以利于水神志不清者，应及早插鼻饲管喂食，以利于水电解质和营养状况的改善电解质和营养状况的改善电解质和营养状况的改善电解质和营养状况的改善l l留置尿管者，除每日清洗会阴外，应每日用留置尿管者，除每日清洗会阴外，应每日用留置尿管者，除每日清洗会阴外，应每日用留置尿管者，除每日清洗会阴外，应每日用0.20.20.20.2的碘伏棉球消毒两次，必要时予以膀胱冲洗，的碘伏棉球消毒两次，必要时予以膀胱冲洗，的碘伏棉球消毒两次，必要时予以膀胱冲洗，的碘伏棉球消毒两次，必要时予以膀胱冲洗，可有效预防泌尿系感染的发生可有效预防泌尿系感染的发生可有效预防泌尿系感染的发生可有效预防泌尿系感染的发生l l如果患者合并泌尿系损伤，要注意排尿情况及如果患者合并泌尿系损伤，要注意排尿情况及如果患者合并泌尿系损伤，要注意排尿情况及如果患者合并泌尿系损伤，要注意排尿情况及是否含血，记录尿色、量及性质，并注意是否是否含血，记录尿色、量及性质，并注意是否是否含血，记录尿色、量及性质，并注意是否是否含血，记录尿色、量及性质，并注意是否有尿路感染有尿路感染有尿路感染有尿路感染 内环境稳定的问题内环境稳定的问题l l介绍欧洲采用的自然疗法介绍欧洲采用的自然疗法l l低血钠的重要性低血钠的重要性l l血糖的有关问题血糖的有关问题l l肾功能肾功能l l血浆渗透压血浆渗透压特殊治疗病人的监护特殊治疗病人的监护l l动、静脉溶栓后的监护动、静脉溶栓后的监护l l脑血管造影和血管内治疗后的监护脑血管造影和血管内治疗后的监护l l抗凝治疗病人的监护抗凝治疗病人的监护l l分水岭脑梗死病分水岭脑梗死病人的护理人的护理动脉溶栓护理注意事项动脉溶栓护理注意事项l l术后卧床术后卧床术后卧床术后卧床24242424小时，股动脉穿刺点用砂袋加压包小时，股动脉穿刺点用砂袋加压包小时，股动脉穿刺点用砂袋加压包小时，股动脉穿刺点用砂袋加压包扎扎扎扎8 8 8 8小时，小时，小时，小时，24242424小时后拆除加压绷带小时后拆除加压绷带小时后拆除加压绷带小时后拆除加压绷带l l避免增加腹压，嘱病人咳嗽时用手按压穿刺点，避免增加腹压，嘱病人咳嗽时用手按压穿刺点，避免增加腹压，嘱病人咳嗽时用手按压穿刺点，避免增加腹压，嘱病人咳嗽时用手按压穿刺点，防止穿刺点出血防止穿刺点出血防止穿刺点出血防止穿刺点出血l l观察双侧足背动脉搏动及肢体温度、颜色，注观察双侧足背动脉搏动及肢体温度、颜色，注观察双侧足背动脉搏动及肢体温度、颜色，注观察双侧足背动脉搏动及肢体温度、颜色，注意穿刺部位有无出血及血肿，并每意穿刺部位有无出血及血肿，并每意穿刺部位有无出血及血肿，并每意穿刺部位有无出血及血肿，并每15151515分钟测定分钟测定分钟测定分钟测定足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动1 1 1 1次，共次，共次，共次，共2 2 2 2小时，小时，小时，小时，l l鼓励多饮水，以促进造影剂的排出鼓励多饮水，以促进造影剂的排出鼓励多饮水，以促进造影剂的排出鼓励多饮水，以促进造影剂的排出l l注意患肢保持抬高，利于静脉血液回流注意患肢保持抬高，利于静脉血液回流注意患肢保持抬高，利于静脉血液回流注意患肢保持抬高，利于静脉血液回流l l如术后病情平稳，如术后病情平稳，如术后病情平稳，如术后病情平稳，3 3 3 3天后患者即可出院天后患者即可出院天后患者即可出院天后患者即可出院颈动脉支架术护理颈动脉支架术护理l l术后护理：术后病人进入神经内科监护病术后护理：术后病人进入神经内科监护病房进行房进行8 824h24h监护，全面、连续、动态观监护，全面、连续、动态观察其神经系统的症状和体征，防止并发症察其神经系统的症状和体征，防止并发症l l卧位与休息：病人取仰卧或侧卧位，头部卧位与休息：病人取仰卧或侧卧位，头部不能过高，小于不能过高，小于3O3O度度l l注意患侧颈部不可过度前屈，颈部避免按注意患侧颈部不可过度前屈，颈部避免按压，以免影响脑血液循环压，以免影响脑血液循环l l翻身幅度要小，动作要轻柔，穿刺侧下肢翻身幅度要小，动作要轻柔，穿刺侧下肢平伸制动，术后卧床体息平伸制动，术后卧床体息1d1d，限制活动，限制活动1 1周，防止支架脱落周，防止支架脱落颈动脉支架术护理颈动脉支架术护理l l检测神经系统症状和体征，防止并发症检测神经系统症状和体征，防止并发症l l观察术后颈动脉狭窄及血运改善情况，给观察术后颈动脉狭窄及血运改善情况，给予颈动脉超声连续监测予颈动脉超声连续监测l l同时监测血压、心律、心率同时监测血压、心律、心率(不能小于不能小于6060次次min)min)l l观察是否有颈部包块、颈痛、头痛、头晕、观察是否有颈部包块、颈痛、头痛、头晕、偏盲、失语，肢体是否有抽搐或瘫痪加重偏盲、失语，肢体是否有抽搐或瘫痪加重等等l l术后术后24h24h每每h h评估评估1 1次次口服抗凝剂的护理口服抗凝剂的护理l l教育病人高度重视抗凝剂的重要性教育病人高度重视抗凝剂的重要性教育病人高度重视抗凝剂的重要性教育病人高度重视抗凝剂的重要性l l必须在每天固定时间正确服用每天的用量，若必须在每天固定时间正确服用每天的用量，若必须在每天固定时间正确服用每天的用量，若必须在每天固定时间正确服用每天的用量，若发现漏服后不论何时均应立即补上原剂量。切发现漏服后不论何时均应立即补上原剂量。切发现漏服后不论何时均应立即补上原剂量。切发现漏服后不论何时均应立即补上原剂量。切不要追加剂量，但要连续不要追加剂量，但要连续不要追加剂量，但要连续不要追加剂量，但要连续3 d3 d3 d3 d在该时间服药，尔在该时间服药，尔在该时间服药，尔在该时间服药，尔后每次提前或推迟后每次提前或推迟后每次提前或推迟后每次提前或推迟2 h2 h2 h2 h，连续，连续，连续，连续3 d3 d3