血液学第四章第一节.ppt

第四章造血检验的基本方法第四章造血检验的基本方法第一节第一节血象和骨髓象检验血象和骨髓象检验血象和骨髓象的血细胞形态学检验是血液系统疾病诊断、疗效观察的重要手段之一。本节介绍瑞氏染色后光学显微镜下正常血细胞形态学、血象检验、骨髓象检验和骨髓象分析。一、正常血细胞形态学一、正常血细胞形态学（一）粒细胞系统（一）粒细胞系统1.原粒细胞（myeloblast）胞体直径1020um，圆形或类圆形。胞核较大呈淡紫红色，圆形或类圆形，居中或略偏位；核染色质呈细颗粒状，排列均匀、平坦如一层薄沙，无浓集；核仁25个，较小，清楚，呈淡蓝色。胞质量少，呈透明的天蓝色或深蓝色，绕于核周，有时在近核某处浆色较淡，颗粒无或少许。根据颗粒有无等特征将原粒细胞分为I型和II型：I型为典型的原粒细胞，胞质中无颗粒；II型除具有原粒细胞的特点外，胞质中有少量细小颗粒。造血干细胞造血干细胞髓性造血干细胞髓性造血干细胞淋巴性造血干细胞淋巴性造血干细胞 红细胞红细胞系系造血祖细胞造血祖细胞粒细胞单核粒细胞单核细胞系造血细胞系造血祖细胞祖细胞巨噬细胞系巨噬细胞系造血祖细胞造血祖细胞原红细胞原红细胞幼红细胞幼红细胞（早中晚早中晚）网织红细胞网织红细胞红细胞红细胞原粒细胞原粒细胞原单核细胞原单核细胞早幼粒细胞早幼粒细胞BNE幼单核细胞幼单核细胞单核细胞单核细胞原巨核细胞原巨核细胞幼巨核细胞幼巨核细胞巨核细胞巨核细胞血小板血小板B细胞细胞T细胞细胞2、早幼粒细胞(promyelocyte)胞体直径1225um，较原粒细胞大，圆形或椭圆形，有时可见瘤状突起。胞核大，圆形、椭圆形或一侧微凹陷，核常偏一侧或位于中央；核染色质开始聚集，较原粒细胞粗，核仁常清晰可见，有时核仁模糊。胞质量多或较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色；胞质内含数量不等、大小不一、形态不一、紫红色的非特异性颗粒（又称为嗜天青颗粒、嗜苯胺蓝颗粒或A颗粒），其颗粒分布不均匀，常近核一侧先出现，也有少许覆盖在核上。有时在早幼粒细胞中央近核处常有高尔基体发育的透亮区（称为初浆），呈淡蓝色或无色。3、中幼粒细胞（myelocyte）(1)中性中幼粒细胞(neutrophilicmyelocyte)：胞体直径1020um，圆形。胞核椭圆形，一侧开始为扁平或略凹陷，其核凹陷程度与假设圆形核直径之比常小于1/2，核常偏于一侧，呈紫红色，占胞体的2/31/2；核染色质聚集呈索块状，核仁常无。胞质量多，呈淡红、淡蓝色；内含中等量、非常细小、大小一致、颗粒状、分布密集、淡紫红色或淡红色的中性颗粒，中性颗粒常在近核处先出现，而非特异性颗粒常分布于细胞边缘的胞质，由于中性颗粒非常细小，在普通显微镜下不易看清各期中性粒细胞中的中性颗粒大小及形态，因此在中性中幼粒细胞中常常只能在近核处看到均匀的浅红色区域。（2）嗜酸性中幼粒细胞（eosinophilicmyelocyte）：胞体直径1520um，较中性中幼粒细胞略大，圆形。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内常布满粗大、大小一致、圆形、排列紧密、橘红色、有立体感及折光性的嗜酸性颗粒如剥开的石榴，有时嗜酸性颗粒呈暗黄色或褐色，有的胞质中除嗜酸性颗粒外，还可见紫黑色颗粒，似嗜碱性颗粒，这种嗜酸性粒细胞称为双染色性嗜酸性粒细胞，常出现在中幼粒细胞阶段，随着细胞的成熟变为典型的嗜酸性粒细胞。粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别（3）嗜 碱 性 中 幼 粒 细 胞（basophilicmyelocyte）：胞体直径10-15um，较中性中幼粒略小，圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。胞质内及核上含有数量不多、粗大、大小不等、形态不一、排列凌乱、深紫色或深红紫色的嗜碱性颗粒，胞质中几种颗粒的鉴别见表4-2。(27页)4晚幼粒细胞（metamyelocyte）(1)中性晚幼粒细胞(neutrophilicmetamyelocyte)：胞体直径10-16um，圆形。胞核明显凹陷呈肾形、马蹄形、半月形，但其核凹陷程度与假设核直径之比小于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比为1/2-3/4，胞核常偏一侧，核染色质粗糙呈小块，出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁消失。胞质量多，浅红色，充满中性颗粒，A颗粒少或无。（2）嗜 酸 性 晚 幼 粒 细 胞（eosinophilicmetamyelocyte）：胞体直径10-16um，圆形。胞质中充满嗜酸性颗粒，有时可见深褐色颗粒，A颗粒常无。其他方面基本同中性晚幼粒细胞。（3）嗜 碱 性 晚 幼 粒 细 胞（basophilicgranulocyte）：胞体直径10-14um，圆形。胞核呈肾形，轮廓不清楚。胞质内及核上有少量嗜碱性颗粒，胞质呈红色。5杆状核粒细胞（stabgranulocyte）(1)中 性 杆 状 核 粒 细 胞（neutrophilic stabgranulocyte）胞体直径10-15um，圆形。胞核凹陷程度与假设核直径之比大于1/2，或核凹陷程度与假设圆形核直径之比大于3/4，形态弯曲呈粗细均匀的带状，也可见核呈S形、U形或E形，核染色质粗糙呈块状，副染色质明显、透亮，核两端钝圆呈深紫红色。胞质充满中性颗粒而无A颗粒(胞质内数量不等、大小形态不一、紫红色的非特异颗粒)。（2）嗜酸性杆状核粒细胞（eosinophilicstab-granulocyte）胞体直径11-16um，圆形，胞核与中性杆状核粒细胞相似，胞质中充满嗜酸性颗粒。（3）嗜碱性杆状核粒细胞（basophilicstab-granulocyte）：胞体直径10-12um，胞核呈模糊杆状，胞质内及核上有少许嗜碱性颗粒。6分叶核粒细胞（segmentedgranulocyte）(1)中 性 分 叶 核 粒 细 胞（neutrophilic segmentedgranulocyte）：胞体直径10-14um，圆形。胞核分叶状，常分2-5叶，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，有时核虽分叶但叠在一起，致使连接的核丝被隐蔽，这时核常有粗而明显的切痕；核染色质呈较多小块，深紫红色，副染色质（块状染色质之间的空隙）明显。胞质丰富，呈淡红色，浆内充满中性颗粒。分叶核粒细胞和杆状核粒细胞的另一种划分标准是核桥（即核最窄处小于最宽处的1/3）。（二）红细胞系统1原红细胞（pronormoblast）胞体直径15-25um，圆形或椭圆形，边缘常有瘤状突起。胞核圆形、居中或稍偏于一侧，核染色质呈紫红色颗粒状，核仁1-3个，大小不一，染浅蓝色，边界不清楚。胞质少，深蓝色且不透明，有油画蓝感，在核周围常形成淡染区（即核周胞质色浅甚至无色）；胞质中无颗粒，但因核糖核酸丰富、自行聚集而常使胞质呈蓝色假颗粒状。2早幼红细胞（earlynormoblast）胞体直径10-18um，圆形或椭圆形。胞核圆形，居中或稍偏位，核染色质浓集呈粗颗粒状甚至小块状，核仁模糊或消失。3.中幼红细胞(polychromatic nomoblast)胞体直径8-15um,圆形。胞核圆形、居中，占细胞的1/2；核染色质凝聚呈深紫红色索条状或块状，其副染色质明显、较透亮，宛如打碎墨砚感；核仁完全消失。胞质量多，无颗粒，由于血红蛋白形成逐渐增多而嗜碱性物质逐渐减少，胞质呈不同程度的嗜多色性（蓝灰色、灰红色）。4.晚幼红细胞（orthochromaticnomoblast）胞体直径7-10um，圆形。胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下；核染色质聚集呈数个大块紫黑色团块状（称为碳核），副染色质可见或消失，有时胞核碎裂或正处在脱核状态。胞质量多，淡红色或灰红色，无颗粒。5.红细胞（erythrocyte）um，两面呈微凹盘状，无核，胞质淡红色，中央部分淡染。（三）单核细胞系统（三）单核细胞系统单核细胞系统包括原单核细胞、幼单核细胞、单核细胞。单核细胞系统与其他细胞相比，常具有胞体、胞核较大而不规则，核染色质疏松，胞质量较多呈灰蓝色，有空泡等特点。1原单核细胞（monoblast）胞体直径14-25um,圆形或不规则，有扭曲、折叠，有时可有伪足。胞核圆形、稍凹陷或不规则，可有折叠、扭曲；核染色质纤细、疏松呈细丝网状，为淡紫红色；核仁1-3个（多数为1个）、大而清楚。胞质较其他原始细胞多，呈灰蓝色或淡蓝色，不透明、毛玻璃样，可有空泡，颗粒无或有少许。原单核细胞分为I型(胞质中无颗粒)和II型(胞质中有少量细小颗粒)，分型方法似原粒。2，幼单核细胞（premonocyte）胞体直径15-25um，圆形或不规则，有时可有伪足。胞核常不规则，呈扭曲、折叠状，或有凹陷或切迹；核染色质开始聚集呈丝网状；核仁有或消失。胞质增多，呈灰蓝色，不透明，可见空泡和细小紫红色的嗜天青颗粒。3.单核细胞（monocyte）胞体直径12-20um,圆形或不规则，常可见伪足。胞核不规则，常呈肾形、大肠状、马蹄形、S形、分叶形、笔架形等；核染色质疏松，可呈条索状、小块状。胞质量多，呈灰蓝色或灰红色、半透明如毛玻璃样；胞质内见细小、分布均匀的灰尘样紫红色颗粒，常有空泡。单核细胞需要和中性中幼粒细胞加以鉴别（表4-3，29页）。(四四)淋巴细胞系统淋巴细胞系统1.原淋巴细胞(lymphoblast)胞体直径10-18um,圆形或类圆形.胞核圆形或类圆形,核膜浓厚;核染色质细致呈颗粒状;核仁12个,清楚,染呈淡蓝色。胞质很少，淡蓝色、透明，无颗粒，近核处可有一透明区。原淋巴细胞分为I型（胞质中无颗粒）和II型（胞质中少量细小颗粒），分型方法似原粒。2、幼淋巴细胞（prelymphocyte）胞体直径1016um，圆形或类圆形。胞核圆形或类圆形，有时有凹陷，核仁模糊或消失，核染色质较原淋巴细胞粗。胞质少，淡蓝色、透明，偶有少许深染的紫红色嗜天青颗粒。3、淋巴细胞（lymphocyte）(1)大淋巴细胞：胞体直径1215um，圆形或类圆形。胞核椭圆形，常偏一侧；核染色质紧密而均匀，染呈深紫红色；核仁消失、有时隐约可见假核仁。胞质较多，呈清澈的淡蓝色，常有少许嗜天青颗粒。(2)小淋巴细胞：胞体直径69um,圆形、类圆形或蝌蚪形等。胞核类圆形或有小切迹；核染色质紧密呈大块状，副染色质不明显（结块的边界不清楚），染呈深紫红色；核仁消失、有时隐约可见假核仁。胞质极少（颇似裸核），呈淡蓝色，常无颗粒，有时可见胞质突起。（五）浆细胞系统浆细胞系统与其他系列细胞相比，常具有胞质量多、深蓝色、泡沫感、有核旁淡染区、核圆、偏位等特点。1原浆细胞（plasmablast）胞体直径1525，圆形或椭圆形。胞核圆形，占胞体的2/3以上，偏位或居中；核染色质呈粗颗粒网状，染呈紫红色；核仁25个。胞质量多，呈深蓝色、不透明，有核旁淡染区，无颗粒，可有空泡。1、幼浆细胞（proplasmacyte）胞体直径12-16um，常呈椭圆形。胞核圆形，常偏位；核染色质较原浆细胞粗，染呈深紫红色；核仁模糊或无。胞质丰富，深蓝色，不透明，常有空泡及核旁半月形淡染区，偶有少许嗜天青颗粒。2、浆细胞(plasmacyte)胞体大小不一，直径8-15um（小者与淋巴细胞相仿），常呈椭圆形。胞核圆形、较小，占胞体1/3以下，有时可见双核，核常偏位；核染色质聚集呈块状，副染色质为淡红色，形似龟背状，少数呈车轮状，核仁无（有时可见假核仁）。胞质丰富，深蓝色，不透明，有泡沫感，有时胞质均呈红色或胞质边缘呈红色（分泌粘蛋白所致），核旁常有明显的半月形淡染区，偶见少许嗜天青颗粒。注意浆细胞与其他细胞的鉴别（表4-4，30页）。（六）巨核细胞系统1、原巨核细胞(megakarylblast)胞体直径15-30um，圆形或不规则。胞核较大、圆形或不规则，常凹陷、折叠，胞核常1-2个；核染色质粗（比其他原始细胞粗）、排列紧密，分布不均匀，染呈紫红色；核仁2-3个，常不清晰，呈淡蓝色，周边深浓，无颗粒，常可见指状胞质突起，细胞周边常有少许血小板附着。各种细胞较相似，需要加以鉴别（表4-5）2、幼巨核细胞（promegakaryocyte）胞体直径30-50um，常不规则。胞核不规则、有重叠或扭曲，呈肾形或分叶状，有时呈双核甚至多核；核染色质粗颗粒状或小块状，排列紧密；核仁常无。胞质较丰富，深蓝色或淡蓝色，近核处出现少许细小的淡紫红色颗粒而使胞质呈淡红色，常有伪足状突起，有时细胞周边有少许血小板附着。3.颗粒型巨核细胞（granularmegakaryocyte）胞体直径40-70um，有时可达100um以上，常不规则，胞膜完整。胞核巨大、不规则，核分叶后常重叠，核染色质呈粗块状或条状。胞质极丰富，充满大量较细小的紫红色颗粒而呈淡红色或夹杂有蓝色；早期细胞的边缘呈狭窄的嗜碱性透明区，形成外浆，而内浆充满颗粒。在血膜厚的部位，颗粒非常密集而使核、浆很难辨认；有时颗粒型巨核细胞周边有少许血小板附着，要注意与产血小板型巨核细胞加以鉴别。4.产 血 小 板 型 巨 核 细 胞（thromocytogenicmegakaryocyte）胞体直径40-70um，有时可达100um。胞核巨大、不规则，核分叶后常重叠，核染色质呈条状或块状。胞质极丰富、淡红色，颗粒可聚集呈簇（称为雏形血小板），胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有聚集的血小板。5.裸核型巨核细胞（nakedmegakaryocyte）胞核同产血小板型巨核细胞，胞质无或有少许胞质。裸核型巨核细胞有时是由于涂片制作时，将胞质推散所致。计算全片裸核细胞数，可估计产血小板型巨核细胞的多少。6.血小板（platelet）胞体直径2-4um，星形、圆形、椭圆形、逗点状或不规则形，胞核无，胞质淡蓝色或淡红色，中心部位有细小、分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板中央的颗粒非常密集而类似细胞核，如巨大血小板则易误认为是有核细胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上的血小板成堆存在。（七）其他细胞1.组织嗜碱细胞（tissuebasophiliccell）又称为肥大细胞(mastcell)。胞体直径12-20um，蝌蚪形、梭形、圆形、椭圆形、多角形等。胞核较小、圆形，常被颗粒遮盖，核染色质模糊。胞质较丰富，充满粗大、排列紧密、大小一致的深紫蓝色的嗜碱性颗粒，胞质的边缘常可见突出的颗粒，染色时有时颗粒可被溶解而出现空泡。有的组织嗜碱细胞胞质中的颗粒排列非常致密且覆盖核上，使细胞核质难以辨认，染呈一黑色块状物，易误认为异物而被忽略。2.内皮细胞（endothelialcell）胞体直径25-30um，极不规则，多呈长尾形、梭形。胞核圆形、椭圆形或不规则，核染色质呈网状，多无核仁。胞质较少，分布于细胞的一端或两端，呈淡蓝色或淡红色，可有细小的紫红色颗粒。3.纤维细胞(fibrocyte)为骨髓中最大的多核细胞之一。此种细胞非常粘稠，涂片时常常被拉成一长条状。其胞体大，常不规则，多为长尾形，长轴直径可达200um以上。常有多个至数十个、大小形态相同的圆形或椭圆形胞核；核染色质细或粗网状核仁1-2个。胞质极丰富，呈淡蓝色，多分布于细胞两端；胞质内含纤维网状物、浅红色颗粒及少许嗜天青颗粒。成熟者为单个核的纤维细胞，长轴直径可达30-60um以上，周边不整齐，呈撕扯状。胞质极丰富呈极淡蓝色，内含粉红色丝状物和细小颗粒。染色质呈粗网状，核仁无或模糊。4.成骨细胞（osteoblast）胞体较大，直径20-40um，常为长椭圆形或不规则形，常多个成簇分布，有时单个存在，胞体边缘清楚或呈模糊的云雾状。胞核椭圆形或圆形，常偏于一侧，呈粗网状，有1-3个较清晰的蓝色核仁。胞质丰富，深蓝色或淡蓝色，常有空泡，离核较远处常有椭圆形淡染区，偶见少许嗜天青颗粒。成骨细胞又称为造骨细胞，需要与浆细胞加以鉴别（表4-6，32页）。5.破骨细胞（osteoclast）为骨髓中最大的多核细胞之一。其胞体巨大，直径60-100um,形态不规则，边缘清楚或不整如撕纸状。胞核数常较多，1-100个，圆形或椭圆形，彼此孤立，无核丝相连；核染色质呈粗网状，有1-2个较清晰的蓝色核仁。胞质极丰富，呈淡蓝色、淡红色或红蓝相间；胞质中有大量较细小或粗大的紫红色颗粒。破骨细胞需要与巨核细胞加以鉴别（表4-7，33页）6.脂肪细胞(fattycell)um,圆形或椭圆形,胞膜极易破裂,边缘不整齐.胞核较小,形状不规则,常被挤在一边,核染色质致密,无核仁.胞质充满大量大小不一的脂肪空泡.起初为小脂肪空泡,以后逐渐变大,最后融合成大脂肪空泡,中间有网状细丝,在核旁呈多色性.7.组织细胞胞体大小不一(通常较大),为长椭圆形或不规则形,长轴可达直径20-50以上,边多不整齐呈撕纸状(常与粘性很大的间质粘在一起故抽出时常遭破坏).胞核圆形或椭圆形,核染色质为粗网状,常有1-2个较清晰的兰色核仁.胞质较丰富,淡蓝色,有少许嗜天青颗粒,有时含有吞噬的色素颗粒;脂肪滴,血细胞,细菌等.目前一般认为组织细胞就是过去的”网状细胞”,实际上”网状细胞”是一组异质性细胞群体,除组织细胞外还包括其他细胞,如作为造血细胞的支架并参与形成造血微环境的基质细胞(即血窦外膜细胞),但光学显微镜难以区分,必须借助于电镜,免疫组化等方法,故组织细胞不能完全替代”网状细胞”,有的学者仍主张使用后一名称.8.吞噬细胞不是一种独立系统的细胞,而是胞体内包含有吞噬物质的一组细胞的总称.具有吞噬功能的细胞有单核细胞,组织细胞,粒细胞,血管内皮细胞,纤维细胞等.吞噬细胞的形态极不一致,由吞噬物的类型及吞噬物的多少而定.其胞核圆形,椭圆形,或不规则形,常一个核,有时为双核,核常被挤至细胞的一侧,核染色质较疏松,核仁有或无.胞质多少不一,淡蓝色或淡红色,常有空泡,并有数量不等的吞噬物,吞噬物有空泡,色素,颗粒,有核细胞,红细胞,血小板,碳核,细菌等.有时吞噬细胞成堆存在.9.退化细胞多数是由于推片时人为地造成骨髓细胞的破坏所致.(1)涂抹细胞:其大小不一,通常只有一个退化的核而无胞质,胞核肿胀,核结构常模糊不清,染成均匀淡紫红色,有时可见核仁.由于推片时核易被拉成扫帚状,形如竹篮,故又称为篮细胞.(2)FerrataFerrata细胞.二二血血象象检检验验在造血系统等疾病时血象中细胞的数量,形态,功能等会发生变化,因此血象检验与骨髓象检验两者密切相关.临床上初诊和复诊的病人作骨髓细胞学检查时,均应同时送检血片.这里介绍血象检验中的血细胞形态学检验.(一一)血片检查步骤及内容血片检查步骤及内容1血片染色(略)2.计数与分类计数,分类一定数量(至少100个)的有核细胞同时注意各种细胞(包括红细胞和血小板)的形态,并要全片观察血片中其他部位的细胞.血片观察的内容为:(1)粒细胞系统:观察中性杆状核粒细胞,中性分叶核粒细胞,嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及形态(包括胞体,胞核及胞质),注意有无幼稚粒细胞,原粒细胞,棒状小体,粒细胞毒性改变,粒细胞分叶过多或过少,双核,巨幼样变等.(2)红细胞系统:观察成熟红细胞的大小,形态,淡染区,色泽,内含物,注意有无幼红细胞,大红细胞,环形红细胞,多色性红细胞,嗜碱性点彩红细胞,豪-周小体,卡波环等.(3)淋巴细胞系统:观察成熟淋巴细胞数量及形态,有无原淋巴细胞,幼稚淋巴细胞、异型淋巴细胞等.(4)浆细胞系统:观察成熟浆细胞数量及形态,注意有无原浆细胞,幼浆细胞等.(5)单核细胞系统:观察成熟单核细胞数量及形态,注意有无原单核细胞,幼单核细胞,棒状小体等.(6)巨核细胞系统:观察血小板数量,大小,形状,颗粒,聚集性,浆色等形态学特点,注意有无大血小板,巨大血小板,畸形血小板和巨核细胞等.(7)其他:有无寄生虫及其他明显异常细胞,例如疟原虫,恶性组织细胞,恶性淋巴瘤细胞,吞噬细胞等.3.计算结果计算出各期细胞的百分比,并填入骨髓报告单的血片栏中.4.血片特征的描述一般要描述片中有核细胞数量,以何种细胞为主,形态如何,成熟红细胞形态如何,血小板数量及形态如何,有无寄生虫及其他异常细胞等.(二二)血片检查的重要性血片检查的重要性在不同疾病的情况下,血象或骨髓象存在着不同或相同之处.因此,观察血片对骨髓细胞学检查中的疾病诊断和鉴别诊断,具有非常重要的意义.两者的关系主要有以下五种情况:1、骨髓象相似而血象有区别如溶血性贫血,缺铁性贫血和急性失血的骨髓象非常相近,但血象却有显著区别;某些恶性肿瘤所致的类白血病反应,其骨髓象与慢性粒细胞白血病相似,但血象中白细胞增多不及慢性粒细胞白血病显著;神经母细胞瘤骨髓转移时,骨髓象显示弥散性瘤细胞增多,与急性粒细胞白血病相似,但前者血象中中性粒细胞增多伴左移,后者白细胞增多伴原粒细胞及早幼粒细胞增多。2.骨髓象有区别而血象相似如传染性淋巴细胞增多症(简称传淋)和慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋)的血象中皆有小淋巴细胞增多,但传淋骨髓象中淋巴细胞稍增多,而慢淋骨髓中淋巴细胞却明显增多。3.骨髓象变化不显著而血象有显著异常如传染性单核细胞增多症,其骨髓中的异形淋巴细胞远不及血象中明显。4.骨髓象有显著异常而血象变化不显著如多发性骨髓瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等的骨髓象分别可见到特异性的骨髓瘤细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞,但血象中甚少见到。5.骨髓象细胞难辨认而血象细胞较易辨认血象中血细胞来源于骨髓,因此白血病时血象中的白血病细胞分化程度较骨髓中为好、较易辨认,故结合血象可辅助白血病细胞类型的诊断。三、骨髓象检验骨髓细胞可通过多种手段进行检查,如细胞形态学、细胞生物化学、细胞免疫学、细胞遗传学等。而细胞形态学也可有多种方法检查，如普通显微镜检查、相差显微镜检查、透射电镜、扫描电镜、荧光显微镜等。而最简单、最实用的是普通显微镜检查，它是诊断许多疾病（尤其是血液系统疾病）的重要手段之一，通过骨髓细胞学检查可以了解骨髓中各种血细胞数量、细胞形态、有无异常细胞等，从而协助诊断疾病、观察疗效、判断预后。骨髓检验包括常规检验（细胞分类）和特殊检验(细胞化学染色),特殊检验在第二节中讲述,下面介绍常规检验。（一）骨髓象检验的临床应用1、适应证骨髓细胞学检验是诊断血液系统疾病的重要手段。临床上出现的下列情况时，可作骨髓细胞学检查。（1）外周血细胞数量、成分及形态异常:如一系、二系或三系减少,一系、二系或三系增多,一系增多伴二系减少等,外周血中出现原始细胞、幼稚细胞等异常细胞。（2）不明原因的发热、肝肿大、脾胂大、淋巴结肿大。（3）不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加。（4）恶性血液病化疗后的疗效观察。（5）其他:骨髓活检、骨髓细胞检测、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、副伤寒、疟疾、黑热病、败血症)等。2.禁忌证凝皿因子严重缺陷引起的出血性疾病;穿刺部位有炎症或有畸形;晚期妊娠的妇女作骨髓穿刺时要慎重。3.临床作用主要分为两大类,即辅助诊断疾病和观察疗效。骨髓检查诊断疾病的性质分为定性诊断、支持性诊断(符合性诊断）可疑性诊断、排除性诊断等,详见骨髓细胞学检查报告单的填写。(二二)骨髓穿刺骨髓穿刺1.穿刺部位的选择穿刺部位一般要从以下几个方面考虑(1)骨髓腔中红髓要丰富;(2)穿刺部位应浅表,易定位;(3)应避开重要脏器.故临床上成人最为理想的穿刺部位是髂骨上棘(包括髂骨前,髂骨后上棘),还可穿刺胸骨,胫骨等,各穿刺部位的特点为:(1)髂骨后上棘:此部位骨质薄,进针容易,骨髓液丰富,被血液稀释的可能性小,故髂后上棘为临床上首选的穿刺部位.(2)髂骨前上棘:此部位骨质硬,骨髓腔小,故易导致穿刺失败,所以髂前上棘常用于翻身困难,需多部位穿刺等患者.(3)胸骨:1929年德国人Arinkin首先在胸骨进行穿刺,建立了骨髓穿刺吸取术.虽然胸骨是人体骨髓造血功能最旺盛的部位,但胸骨后面有重要脏器,故临床上不常用,当骨髓纤维化,骨髓增生低下,白血病等情况下,其他常规部位穿刺不成功时,可考虑胸骨穿刺,但必须由操作经验丰富的医学工作者来作.(4)其他部位:小于3岁的小儿还可选择胫骨头内侧.局部有症状者,可直接穿刺有症状的部位(即定位穿刺),如局部压痛处,X线下的可疑病灶等,定位穿刺临床上常用于骨髓转移癌,多发性骨髓瘤等.2.穿刺步骤及注意事项见实验指导.(1)取材满意:抽吸骨髓液时,患者感到有瞬间的酸痛感.抽出的骨髓液中有较多的黄色小粒(为骨髓小粒.油滴).显微镜下涂片有骨髓特有的细胞:幼红细胞,幼粒细胞,巨核细胞,浆细胞,造骨细胞,破骨细胞,脂肪细胞,肥大细胞,网状细胞,纤维细胞等.中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值大于外周血中中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞的比值,有核细胞数大于外周血有核细胞数.(2)取材失败(即骨髓稀释):如抽吸骨髓液时混进血液,称为骨髓部分稀释;如抽出的骨髓液就是血液,称为骨髓完全稀释.具体特征如下:完全稀释:与血片完全一样;部分稀释:骨髓小粒,油滴少或不见,骨髓特有细胞少,有核细胞少,成熟细胞/幼稚细胞3/5.(三三)骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查骨髓片染色(见实验指导)后进行髓片观察,选择染色好,骨髓小粒多,涂片制备良好的骨髓片在显微镜下首先进行低倍镜观察,然后在油镜下观察.(1)判断骨髓涂片的质量:观察涂片的厚薄,骨髓小粒多少,油滴,染色等,并可在低倍镜下选择满意的区域进行有核细胞分类,记数.(2)判断骨髓增生程度:骨髓中有核细胞的多少可以反应出骨髓增生程度.骨髓增生程度的分级没有统一标准,有三级,五级,七级,八级等分类方法,但一般采用五级分类法,即分为增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,增生减低及增生极度减低.五级分类法所采用的方法有多种（见表4-8.页）骨髓有核细胞直接记数方法较精确但操作繁琐,而其他几种方法虽不够精确但使用方便.判断增生程度时,应选择厚薄合适,多个视野(至少10个)进行观察.增生程度介于两者之间的应往上提,因为骨髓穿刺抽吸的骨髓液,只有稀释的可能,而无浓缩的可能性.(3)巨核细胞记数并分类:由于巨核细胞大,全片数量少(巨核细胞在血膜的两端及上下边缘较多),故巨核细胞的记数一般在低倍镜下记数全片总数.巨核细胞分类时,需要在低倍镜下找到巨核细胞后,移至视野正中,然后转油镜观察以确定巨核细胞的阶段.(4)全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞(尤其要注意观察血膜尾部上下边缘及头部),如骨髓转移癌细胞,恶性组织细胞,恶性淋巴瘤细胞,戈谢细胞,尼曼匹克细胞,海蓝组织细胞等.低倍镜下找到异常细胞后应移到视野正中,然后转油镜下观察,判断.2.油镜观察在有核细胞记数,分类前,应先观察各系的增生程度,形态,大致比例等情况,得出初步的诊断意见,然后进行细胞分类,计数及形态的观察,必要时细胞分类,计数应在细胞化学染色后再进行.细胞分类,计数时应同时主要观察细胞的形态.下面分别予以叙述.(1)有核细胞的计数及分类:1)计数部位的选择:应选择厚薄均匀,细胞结构清楚,红细胞呈淡红色,背景干净的部位进行计数,一般在体尾交界处.厚的部位细胞胞体小,结构不清楚,易作出错误的判断;而尾部的细胞偏大且破碎的细胞和大的细胞偏多.2)计数的秩序:计数要有一定的秩序,以免出现某些视野重复计数的现象.例如可从右到左,从上到下,呈S走势.3)计数的细胞:除巨核细胞,破碎细胞.分裂象以外的其他有核细胞.4)计数的数目:至少计数200个有核细胞,增生明显活跃以上者应计数400-500个细胞甚至1000个细胞,对于增生极度减低的可计数100个有核细胞;对于某些较少异常细胞者,也可采用单独快速计数法(即计数一定数量的有核细胞,但只对异常细胞进行分类,而其他有核细胞只计数,不分类).由于涂片中巨核细胞数较少,一般不列为骨髓细胞有核细胞分类的百分比内,而单独对巨核细胞计数和分类.通常计数全片中的巨核细胞数并分类一定数量巨核细胞.巨核细胞这种计数方法不够准确,但可供临床参考.观察各种分裂象细胞,可反映出各系细胞的造血状况.分裂象细胞的计数方法有两种:常规计数法:是指油镜下对有核细胞计数,分类同时记录各系分裂象细胞的数量,用以表示各系的造血情况;系统计数法:是指计数一定数量某系有核细胞,计算出该系分裂象细胞所占的百分比或个数,用以表示该系的造血情况.(2)观察的内容1)粒细胞系统:增生程度,占有核细胞的百分比,各阶段细胞的比例,各期粒细胞大小,形态,核染色质结构,核仁(包括大小,数量,颜色,清晰度),核形,胞质量,浆色,颗粒等,有无分叶过多或过少、双核,核浆发育不平衡,中毒颗粒,杜勒小体,空泡和棒状小体等.2)红细胞系统:增生程度、占有核细胞的百分比、各阶段细胞的比例，幼红细胞的大小、形态，核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色，有无畸形核、多核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡、幼红细胞岛、豪-周小体和嗜碱性点彩等。同时观察成熟红细胞大小、形态、颜色、中央淡染区，有无豪-周小体、Cabot环、嗜酸性点彩红细胞、多色性红细胞、大红细胞等其他异常红细胞。3）单核细胞系统：占有核细胞百分比、各阶段细胞比例，细胞大小、形态、核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有无原单细胞、幼单细胞和棒状小体等。4）淋巴细胞系统：占有核细胞百分比、各阶段细胞比例，细胞大小、形态、核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有无原淋细胞、幼淋细胞、异型淋巴胞等。5）浆细胞系统：占有核细胞百分比、各阶段细胞比例，细胞大小、形态、核染色质结构、核仁、核形，胞质量、浆色、颗粒，有无Russel小体、Mott细胞、火焰细胞等。6）巨核细胞系统：全片巨核细胞数量、分类一定数量巨核细胞各阶段细胞比例，巨核细胞大小、形态、核形、染色质、核仁、胞质量、颗粒等，有无空泡、微小巨核细胞、小巨核细胞、单核巨核细胞、多核巨核细胞和分叶过度巨核细胞等。同时观察血小板数量、大小、形态、聚集性、浆中的颗粒等，有无畸形血小板、巨大血小板等。7）其他细胞：如退化细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、内皮细胞、分裂细胞等量的变化。8）骨髓小粒结构：其中有核细胞量、有核细胞类型、油滴等。9）有无寄生虫其他明显异常细胞，如疟原虫、恶性组织细胞、恶性淋巴细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞等。细胞计数分类完成后，还要再一次全片进行观察，注意其他部位有无异常细胞、分裂象细胞、非造血细胞等情况，全片细胞分类情况与分类区域是否一致，必要时要重新计数。如果涂片中异常细胞少的话，应观察所有送检的骨髓片。3、结果计算（1）、计算各系细胞的百分比及各期细胞百分比：一般情况下，百分比是指有核细胞的百分比（allnucleatecell，ANC）。在某些白血病中，还要计算出非红系细胞百分比（nonerythroidcell，NEC），即指去除幼红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比。（2）计 算 粒 红 比 值（myeloid/erythroid，M/E）：所谓粒红比值是指各阶段粒细胞（包括中性、嗜酸性、嗜碱性粒细胞）百分率总和与各阶段有核细胞百分率总和之比。（3）计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。4填写骨髓细胞学检查的报告单（1）填写病人姓名、性别、年龄、科室、病区、床号、住院号上次及本次髓涂片号骨髓穿刺部位，骨髓穿刺时间，临床诊断等。（2）填写骨髓涂片取材，制备和染色情况：可采用“良好”，“尚可”，“欠佳”三级评价标准。“良好”的标准为：1)取材“良好”的指标:骨髓涂片上常有较多的骨髓小粒、幼粒细胞、幼红细胞和巨核细胞,并可有少许非造血细胞(如浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等）杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值,骨髓中有核细胞数大于外周血。cm3.0cm,镜下见各类有核细胞分布均匀,成熟红细胞互不重叠,也不过度分散、不皱缩。3）染色“良好”的指标:片中无染料沉渣,细胞染色均匀、深浅适当、色泽鲜明、颜色正确,成熟红细胞染浅红色。细胞膜完整,胞质颗粒清楚。细胞核形、核染色质、核仁清楚。(3)填写骨髓报告单中各期细胞百分比、骨髓增生程度、粒红比值等。(4)文字描述:包括骨髓片血片及细胞化学染色三部分组成,其中骨髓片是报告单中的重要组成部分,如有血片和(或)细胞化学染色,也应予以描述。1)骨髓片特征:描述时要求简单扼要、条理清楚、重点突出。一般骨髓片可参考以下方式进行描述:粒细胞系增生程度,占多少(百分比),各期细胞比例及各期粒细胞形态红细胞系增生程度,占多少(百分比),各期有核红细胞比例,各期有核红细胞形态,成熟红细胞大小、淡染区、胞体形态等。淋巴细胞系占百分比,各期的比例及形态。单核细胞系占百分比,比例及形态沪全片巨核细胞多少个,分类一定数量巨核细胞,各期巨核细胞的数量及形态,血小板数量多少,存在方式及形态。(描述其他方面的异常是否见到寄生虫和其他明显异常细胞。如某系有明显异常,应置首位并详细描述,其他系列细胞依上述排列。2）血片特征:详见血象检验。3)细胞化学染色特征:逐项对每个细胞化学染色结果进行描述,每项染色结果的报告一般包括阳性率、积分或阳性细胞的分布情况。4)填写诊断意见及建议:根据骨髓象、血象和细胞化学染色所见,结合临床资料尽可能地提出临床诊断意见或供临床参考的意见,必要时提出进一步作检查等建议。诊断意见种类分为以下几种肯定性诊断:骨髓呈特异性变化,临床表现又典型者,如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。支持性诊断:血象、骨髓象有形态改变,可解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等,同时可建议作相应的检查。可疑性诊断:骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现又不典型,可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者,如难治性贫血等,要结合临床、作相应的检查,并动态观察其变化。排除性诊断:如临床上怀疑为原发性血小板减少性紫癜的患者,其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍:即可排除原发性血小板减少性紫癜的可能性。形态学描写:骨髓象有些改变,但提不出上述性质诊断意见,可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。对于诊断已明确的疾病,经治疗后作骨髓细胞学检查,要与以前骨髓片进行比较,得出疾病部分缓解、完全缓解、改善、退步、复发等意见。（6)填写报告日期并签名。目前.国内骨髓报告单多数采用专用的软件系统,同时还可打印出一幅或多幅彩色细胞图片。骨髓报告单一式两份,其中一份发给忠者,另一态份存档。骨髓细胞形学检查报告单填写见表4-9。（页）5、骨髓象检查的注意事项（1）由于细胞形态的变化多种多样,故观察细胞时不能抓住某一二个特点就轻易地作出肯定的判断,而应全面观察细胞的胞体大小、形态;胞核大小、形态、位置、核染色质、核仁（包括数量、大小、清晰度）；胞质量、浆色、颗粒、空泡等;同时要注意与周围细胞进行比较。（2)同一病人的骨髓涂片,如涂片制备、染色、观察部位等不同，其显微镜下细胞形态相差较大，如染色偏深,其细胞核染色质结构及颗粒偏粗,浆色偏深;如染液偏酸或偏碱,其涂片上细胞偏红或偏蓝;如涂片制备偏厚,其细胞变小、浆量变少、细胞结构不清楚。(3)血细胞的发育是一个连续不断的过程,为了便于识别,通常将各系细胞人为地划分为若段.但实际观察中常会遇到一些细胞,既具有上一阶段的某些特征,又有下一阶段的某些特征，由于血细胞是向成熟方向发育,故一般将这种细胞归入下一阶段。（4)对于个别细胞介亍两个系统之间细胞难以判断时,可采用大数归类法(即将此类难以辨认的细胞归入细胞多的细胞系列中)。例如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞;介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞,一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见一般归入原粒;如急性淋巴细胞白血病的病人,应归人原淋细胞;如急性白血病时,原始细胞常常有形态的异常,这给鉴定带来了很大的困难,此时不能完全根据细胞形态恃点进行分类，否则将会出现单一细胞系列的急性白血病骨髓中分类出多种原始细胞(如原粒、原淋、原单等)的现象。（5）急性白血病时,各系统原始细胞虽各有特征,但有时极为相似,很难鉴别,这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞,并与其比较,推测原始细胞的归属。并要结合细胞化学染色、血象细胞形态等。（6）有时可见到难以识别的细胞,可参考涂片上其他细胞,但不宜过多,若有一定数量,则应通过细胞化学染色、集体读片或会诊等方法弄清类别。（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人为造成的。如果患者血小板数量正常的骨髓涂片出现凝固现象,则显微镜下呈条索状,