肝脏局灶性结节增生的影像学表现.ppt

肝脏局灶结节性增生的影像学表现韩礼良肝局灶型结节增生n nLixiwu，男，23岁。体检发现肝囊肿。无不适。T1WIT2WISTIR+CT1WIT1WIT2WISTIR同反相位脂水分离增强局灶结节性增生（focal nodular hyperplasiafocal nodular hyperplasia，FNHFNH）n nFNHFNH是肝脏第二位最常见的肿瘤。是肝脏第二位最常见的肿瘤。FNHFNH分辨率约分辨率约为腺瘤的为腺瘤的2 2倍。倍。n n并非真正的肿瘤，并非真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应流量增加的增生性反应，血管畸形或血管损伤是血管畸形或血管损伤是触发肝细胞局灶性增生的因素之一触发肝细胞局灶性增生的因素之一。n n与服避孕药无明显关系与服避孕药无明显关系,但服避孕药可能会导致但服避孕药可能会导致其增大。其增大。n n可能与肝硬化或其它慢性肝实质性疾病无关。可能与肝硬化或其它慢性肝实质性疾病无关。其内很多浅黄色结节样结构（黑直箭）被许多分隔（箭头）包绕，其内很多浅黄色结节样结构（黑直箭）被许多分隔（箭头）包绕，其中心可见星状瘢痕（星号），注意其内有很多血管（弯箭）。其中心可见星状瘢痕（星号），注意其内有很多血管（弯箭）。临床表现n n多见中年女性，生长慢，无恶变潜能。多见中年女性，生长慢，无恶变潜能。n n一般无症状，多数偶然发现。可表现为腹部肿块，一般无症状，多数偶然发现。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血。少数病例可自发性破裂而大出血。n n通过影像学检查确诊的通过影像学检查确诊的FNHFNH，可以避免手术，使用，可以避免手术，使用影像学检查随访观察病变是安全的。影像学检查随访观察病变是安全的。病理n nFNHFNH是是多血供实质性肿块多血供实质性肿块，肿瘤内部结构均匀，出，肿瘤内部结构均匀，出血和坏死少见。虽无包膜，但与周围组织界线清血和坏死少见。虽无包膜，但与周围组织界线清楚。楚。n nFNHFNH由排列成结节的正常肝细胞、增生的胆管、浸由排列成结节的正常肝细胞、增生的胆管、浸润的炎性细胞、肝巨噬细胞、纤维间隔、血管等润的炎性细胞、肝巨噬细胞、纤维间隔、血管等组成，但无正常肝小叶结构。组成，但无正常肝小叶结构。n n病理特点：病理特点：病灶中心病灶中心可见星状纤维疤痕，向周围可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，瘢痕内含厚壁供血动脉、静脉及呈放射状分隔，瘢痕内含厚壁供血动脉、静脉及增生的胆管。增生的胆管。肝动脉造影n n肝动脉造影与肝细胞腺瘤相似。多血管病变，离肝动脉造影与肝细胞腺瘤相似。多血管病变，离心型供血，心型供血，“轮辐状轮辐状”图像。图像。n n有有1/31/3的患者肝动脉造影有典型的表现，即动脉相的患者肝动脉造影有典型的表现，即动脉相可见肿块中央血管呈放射状走行，实质相可见纤可见肿块中央血管呈放射状走行，实质相可见纤维分隔呈放射状排列，病灶边界清晰。维分隔呈放射状排列，病灶边界清晰。动脉早期可见供血动脉进入病灶中央，并呈辐射状延迟扫描中央呈辐射状肝动脉造影局灶结节性增生FNH影像学表现n nFNHFNH典型的影像特征为边界清楚的较均匀的等回声、等密典型的影像特征为边界清楚的较均匀的等回声、等密度和等信号，度和等信号，19197878有瘢痕；动脉期显著强化，门脉有瘢痕；动脉期显著强化，门脉期轻度或明显强化，延迟期瘢痕轻度强化。但具有典型表期轻度或明显强化，延迟期瘢痕轻度强化。但具有典型表现者仅现者仅9 96060。n n不典型的表现有：不均匀的低或强回声，低密度，不典型的表现有：不均匀的低或强回声，低密度，T1WIT1WI上上低或高信号，低或高信号，T2WIT2WI上高信号，未见瘢痕，少血供病变，有上高信号，未见瘢痕，少血供病变，有假包膜及钙化，及邻近的肝被膜皱缩等。假包膜及钙化，及邻近的肝被膜皱缩等。n n与病理对照发现与病理对照发现,肝被膜皱缩由瘢痕中纤维组织延伸至被肝被膜皱缩由瘢痕中纤维组织延伸至被膜所致。膜所致。B超n nB B超显示超显示FNHFNH为非特异的、含糊不清的病变。中央为非特异的、含糊不清的病变。中央疤痕为强回声时可被检测到，但通常不能区分。疤痕为强回声时可被检测到，但通常不能区分。彩色多普勒有时可以看到疤痕内的血管结构。彩色多普勒有时可以看到疤痕内的血管结构。局灶结节性增生CT表现n n平扫：平扫：大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，轮廓欠规整，浅分叶，密度均匀，很少有钙化。当肿楚，轮廓欠规整，浅分叶，密度均匀，很少有钙化。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。当中当中心存在纤维性心存在纤维性瘢瘢痕时，可见放射状低密度影为其特征。痕时，可见放射状低密度影为其特征。n n增强：由于病变血运丰富，增强时动脉期明显均匀强化，增强：由于病变血运丰富，增强时动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐低，门脉期及延迟像呈等密度。静脉期密度渐低，门脉期及延迟像呈等密度。n n中央星状纤维瘢痕组织在动脉期无增强（车轮状），门脉中央星状纤维瘢痕组织在动脉期无增强（车轮状），门脉期及延迟像强化为其期及延迟像强化为其CTCT特征。特征。平扫：大多数呈孤立的等平扫：大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块密度或略低密度肿块CTCT增强时动脉期明显均匀增强时动脉期明显均匀强化，边缘浅分叶状强化，边缘浅分叶状CTCT延迟像呈类圆形。中央星状纤维延迟像呈类圆形。中央星状纤维瘢痕组织延迟像强化为其瘢痕组织延迟像强化为其CTCT特征。特征。FNHCT增强示意图局灶结节性增生平扫：略低密度肿块；平扫：略低密度肿块；CTCT增强增强动脉期明显均匀强化，边缘浅动脉期明显均匀强化，边缘浅分叶状；分叶状；CTCT延迟像呈等密度延迟像呈等密度延迟扫描多发FNH：25%门脉期等密度分叶肿瘤网状强化，中心瘢痕及纤维分隔呈低信号。等密度FNH平扫仅见低密度中央瘢痕n n动脉期肿块呈快速明显的动脉期肿块呈快速明显的均匀强化均匀强化,中心不强化中心不强化 。n n门脉期强化部分造影剂开始门脉期强化部分造影剂开始迅速退出，趋向等密度迅速退出，趋向等密度 。n n延迟期呈等密度，延迟期呈等密度，中心瘢痕轻度强化中心瘢痕轻度强化 局灶性结节增生n nFNHFNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩大的血管、血窦有关。周围可见血管影，这与肿瘤周围扩大的血管、血窦有关。另外有人认另外有人认FNH FNH 是一种先天性血管畸形，动脉血流灌注增是一种先天性血管畸形，动脉血流灌注增加导致肝细胞增生。在动脉期扫描常常能显示异常动脉。加导致肝细胞增生。在动脉期扫描常常能显示异常动脉。伴有中央疤痕的典型FNH 局灶性结节增生n n肝脏局灶性结节增生 病理证实局灶性结节增生n n女,39岁,无相关症状.平扫显示肝内两个孤立的低密度灶n n(病例经腹腔镜证实为肝局灶结节增生)5个月后复查显示两个病灶没有变化 局灶性结节增生n n女性，45岁，体检发现肝内占位。n n病理结果是FNH（肝脏局灶性结节增生）。牛眼征牛眼征”的特点：可看到为中心低密度坏死区较小，中间的特点：可看到为中心低密度坏死区较小，中间高密度强化层最厚且规则、随时间推移强化越来越明显，高密度强化层最厚且规则、随时间推移强化越来越明显，最外层低密度水肿带宽度匀称、在水肿带边缘的肝实质可最外层低密度水肿带宽度匀称、在水肿带边缘的肝实质可见一过性的异常强化影（炎性充血所致）。见一过性的异常强化影（炎性充血所致）。女，女，4343岁。体检。局灶性结节增生岁。体检。局灶性结节增生女，女，4646岁。上腹部不适。岁。上腹部不适。局灶性结节增生局灶性结节增生n n男，男，4545岁。岁。因因“右上腹隐痛右上腹隐痛6 6月，体检发现右肝占位月，体检发现右肝占位3 3天天 ”入院。入院前入院。入院前6 6月患者每当疲劳和大量饮酒后出现右上月患者每当疲劳和大量饮酒后出现右上腹隐痛，无畏寒、发热，无乏力、纳差，无腹胀、腹泻，腹隐痛，无畏寒、发热，无乏力、纳差，无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰等不适，平时有好转，因间断发作，未予特无咳嗽、咳痰等不适，平时有好转，因间断发作，未予特殊检查和治疗，入院前殊检查和治疗，入院前3 3天前在当地医院行天前在当地医院行 体检体检 B B超检查超检查提示：提示：“肝内实质占位，考虑肝癌肝内实质占位，考虑肝癌”。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，近一个月来体重患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，近一个月来体重减轻减轻1010公斤，二便正常。公斤，二便正常。1010余年在当地医院发现余年在当地医院发现“乙型肝乙型肝炎炎”，未正规治疗。，未正规治疗。临床表现 n n查体：皮肤、巩膜无黄染。腹部平坦，未见胃肠查体：皮肤、巩膜无黄染。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹软，右上腹型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹软，右上腹有压痛、无反跳痛、无腹肌紧张，有压痛、无反跳痛、无腹肌紧张，Murphy Murphy征阴性，征阴性，全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及；肝上界位于全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及；肝上界位于右锁骨中线第右锁骨中线第5 5肋间，脾及双肾区无叩痛，移动性肋间，脾及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，浊音阴性，听诊肠鸣音正常，3-43-4次次/分，未闻及分，未闻及气过水声及血管杂音。气过水声及血管杂音。男，男，1515岁。局灶性结节增生岁。局灶性结节增生男性，男性，1919岁。局灶性结节增生岁。局灶性结节增生局灶性结节增生n n女，女，1212岁。主诉岁。主诉“反复上腹部疼痛不适反复上腹部疼痛不适4 4个月个月”。患者于。患者于4 4月前无明显诱因反复出现上腹部疼痛，与进食无关，呈持月前无明显诱因反复出现上腹部疼痛，与进食无关，呈持续性，不向周围放射，不伴发热、恶心、呕吐、腹泻，当续性，不向周围放射，不伴发热、恶心、呕吐、腹泻，当地医院查血、尿淀粉酶升高，按地医院查血、尿淀粉酶升高，按“急性胰腺炎急性胰腺炎”给予抗炎给予抗炎及支持等治疗后好转。及支持等治疗后好转。n n1 1月前疼痛复发时行彩超检查发现肝脏占位，腹部增强月前疼痛复发时行彩超检查发现肝脏占位，腹部增强CTCT提示腹部增强提示腹部增强CTCT：肝左叶内侧段及右前叶前段见大小约椭：肝左叶内侧段及右前叶前段见大小约椭圆形团块低密度灶，边界清，动脉期强化，静脉期病灶密圆形团块低密度灶，边界清，动脉期强化，静脉期病灶密度高于肝实质，考虑度高于肝实质，考虑“局灶性结节性增生可能大局灶性结节性增生可能大”。既往。既往体健。体健。n n入院后行血常规、肝功能、乙肝五项、入院后行血常规、肝功能、乙肝五项、HCVHCV、胰功、胰功、AFPAFP和和CACA系列等检查均无异常。遂于全麻下行不规系列等检查均无异常。遂于全麻下行不规则中肝切除术，术中见肝脏颜色、质地正常；左则中肝切除术，术中见肝脏颜色、质地正常；左右肝交界处直径右肝交界处直径1210cm1210cm肿物，完全占据肿物，完全占据IVIV、V V段，段，后缘紧贴中肝静脉，胆囊位于肿瘤上；盆腹腔其后缘紧贴中肝静脉，胆囊位于肿瘤上；盆腹腔其他脏器未见明确占位，遂距肿物边缘将肿物与周他脏器未见明确占位，遂距肿物边缘将肿物与周边部分正常肝组织、胆囊一起切除，未阻断肝门。边部分正常肝组织、胆囊一起切除，未阻断肝门。术后病理：术后病理：肿物切面可见星状灰白纤维瘢痕，呈灰肿物切面可见星状灰白纤维瘢痕，呈灰黄、实性、质稍韧，镜下符合肝局灶性结节性增生。黄、实性、质稍韧，镜下符合肝局灶性结节性增生。肝脏局灶性结节性增生n n利于肝脏局灶性结节性增生利于肝脏局灶性结节性增生(FNH)(FNH)诊断的几点：诊断的几点：n n年轻女性；年轻女性；n n“快进慢出快进慢出”，动脉期全瘤样强化；，动脉期全瘤样强化；n n病灶表面的丰富血管（病灶表面的丰富血管（A A、V V期呈明显强化的点条期呈明显强化的点条状影）；状影）；n n延迟强化的中心瘢痕。延迟强化的中心瘢痕。肝脏局灶性结节性增生肝脏局灶性结节性增生FNH FNH 在动脉晚期表现为富血供肿块，在在动脉晚期表现为富血供肿块，在门脉期显示为等密度，未发现疤痕。门脉期显示为等密度，未发现疤痕。不典型FNH局灶结节性增生MRI表现n n平扫：平扫：TIWTIW呈等或稍低信号，呈等或稍低信号，T2WIT2WI呈等或稍高信号。一般呈等或稍高信号。一般无包膜，除中心瘢痕外一般信号很均匀。无包膜，除中心瘢痕外一般信号很均匀。n n中央瘢痕典型者在中央瘢痕典型者在T1WIT1WI和和T2WIT2WI分别为低信号和高信号分别为低信号和高信号（80%80%），不典型者），不典型者(20%(20%）T2WIT2WI上可表现为低信号。上可表现为低信号。n n增强扫描：早期病灶明显强化，中晚期略强化，病灶中心增强扫描：早期病灶明显强化，中晚期略强化，病灶中心瘢痕延迟强化。瘢痕延迟强化。n n对对FNHFNH的诊断是基于中央瘢痕和均匀的强化表现。但多达的诊断是基于中央瘢痕和均匀的强化表现。但多达20%20%的患者不会显示典型的中央瘢痕表现的患者不会显示典型的中央瘢痕表现 。T1WIT2WI抑脂n n动脉期：病灶明显均动脉期：病灶明显均匀强化，中心瘢痕无匀强化，中心瘢痕无明显强化明显强化 n n门脉及延迟期：病门脉及延迟期：病灶内趋向呈等信号，灶内趋向呈等信号，中心瘢痕强化中心瘢痕强化 中央瘢痕T2WI呈高信号。中央瘢痕增强扫描延迟强化。MRMR平扫平扫T2WIT2WI、T1WIT1WI和和GaGa增强的延迟期表现。增强的延迟期表现。典型FNH MRI表现FNH中央瘢痕T2W增强扫描延迟期FNH中央瘢痕T2WI呈高信号，增强扫描延迟强化。T2W增强扫描延迟期HCC T2WI压脂中心坏死呈低信号，延迟期对比剂退出，中心坏死区仍为低信号，可见HCC的包膜强化。HCC中心坏死FNH的假包膜n nFNHFNH是没有纤维包膜的，但是有假包膜。是没有纤维包膜的，但是有假包膜。n n假包膜：假包膜：FNHFNH压迫周围正常的肝实质、血管；炎性的反应。压迫周围正常的肝实质、血管；炎性的反应。n n由于由于FNHFNH的假包膜为压迫周围正常组织以及一些灶周血管的假包膜为压迫周围正常组织以及一些灶周血管和炎性侵润，因此在和炎性侵润，因此在CTCT上为较低密度，上为较低密度，在在MRMR的的T2WIT2WI上为高上为高信号信号，并且可以有延迟强化。，并且可以有延迟强化。n n增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化。增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化。n n延迟期中心瘢痕及假包膜均强化。延迟期中心瘢痕及假包膜均强化。n nHCCHCC的包膜主要为纤维成分在的包膜主要为纤维成分在WTWT1 1I I、WTWT2 2I I上为低信号上为低信号，延迟，延迟强化呈持续强化。强化呈持续强化。FNH假包膜T2WI抑脂增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化 延迟期中心瘢痕及假包膜均强化 n nFNHFNH假包膜：在假包膜：在MRMR的的T2WIT2WI上为高信号，并上为高信号，并且可以有延迟强化。且可以有延迟强化。FNH的假包膜HCCHCC的假包膜T2WI:肿块呈均匀较高信号，包膜呈较低信号延迟期包膜明显强化，无中心瘢痕强化动脉期病灶呈均匀强化 HCC的包膜主要为纤维成分在T1，T2WI上为低信号，延迟强化呈持续强化。超顺磁性氧化铁造影n n超顺磁性氧化铁造影后实质部分信号降低，而疤痕无降低。超顺磁性氧化铁造影后实质部分信号降低，而疤痕无降低。因为病灶中含正常因为病灶中含正常KupfferKupffer细胞能吸收氧化铁，缩短细胞能吸收氧化铁，缩短T2T2驰豫驰豫时间，而瘢痕中无时间，而瘢痕中无KupfferKupffer细胞，所以呈相对较高信号。细胞，所以呈相对较高信号。血管瘤血管瘤FNHFNH肝脏神经鞘瘤+FNHn n右膈神经鞘瘤合并肝右叶局灶结节样增生。肝脏FNH+血管瘤肝右叶两个独立病灶FNH的诊断与鉴别诊断n nFNHFNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。n nCTCT、MRIMRI出现出现“星状疤痕征星状疤痕征”可做出诊断。可做出诊断。n n放射性核素扫描部分具有特异性表现（放射性核素扫描部分具有特异性表现（KupfferKupffer细细胞能凝聚核素）。胞能凝聚核素）。FLC和FNH的病理标本FLCFLC的层状和不均匀结构，而的层状和不均匀结构，而FNHFNH表现均匀表现均匀FNH鉴别诊断FNHFNH腺瘤腺瘤血管瘤血管瘤HCCHCC临床临床特点特点好发年轻女性，好发年轻女性，与服避孕药无关与服避孕药无关发病率低，好发年轻女发病率低，好发年轻女性，与服避孕药有关。性，与服避孕药有关。多见于多见于30-5030-50岁，女岁，女 男男可有可有AFPAFP大多有慢性肝病大多有慢性肝病T1WT1W等或稍低信号等或稍低信号稍高、等或稍低信号稍高、等或稍低信号较低信号较低信号较低信号较低信号T2WT2W等或稍高信号等或稍高信号等或稍高信号，有时信等或稍高信号，有时信号不均号不均高信号，信号高信号，信号较均匀较均匀稍高信号，巨块型稍高信号，巨块型信号不均信号不均强化强化特点特点快速均匀强化，快速均匀强化，门脉期呈等信号门脉期呈等信号强化方式与强化方式与FNHFNH基本一基本一致致慢进，病灶边慢进，病灶边缘向中心强化缘向中心强化快进快出快进快出包膜包膜有假包膜有假包膜可有纤维性包膜可有纤维性包膜无包膜无包膜可有纤维性包膜可有纤维性包膜中心中心瘢痕瘢痕星状瘢痕延迟星状瘢痕延迟期呈轻度强化期呈轻度强化灶内可含有脂肪、出灶内可含有脂肪、出血、坏死等，无延迟血、坏死等，无延迟期强化期强化大的血管瘤大的血管瘤可有纤维瘢可有纤维瘢痕形成，延痕形成，延迟期无明显迟期无明显强化。强化。中心可有坏死区；中心可有坏死区；纤维板层样肝细纤维板层样肝细胞癌（胞癌（FL-HCCFL-HCC）常见中心纤维瘢常见中心纤维瘢痕，延迟期无明痕，延迟期无明显强化。显强化。FNH小结n nFNHFNH是肝脏第二位最常见的肿瘤，分辨率仅次于肝脏海绵是肝脏第二位最常见的肿瘤，分辨率仅次于肝脏海绵状血管瘤。状血管瘤。单纯单纯CTCT或或MRMR平扫可能会漏诊许多平扫可能会漏诊许多FNHFNH病灶。病灶。n nFNHFNH并非真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量并非真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应。增加的增生性反应。n nFNHFNH中央瘢痕及假包膜为其典型表现（与肝癌鉴别）。中央瘢痕及假包膜为其典型表现（与肝癌鉴别）。n nFNH FNH 假包膜假包膜T2WIT2WI抑脂呈高信号，而肝癌（抑脂呈高信号，而肝癌（HCC)HCC)中心坏死区中心坏死区T2WIT2WI抑脂呈低信号。两者增强后均有延迟强化。抑脂呈低信号。两者增强后均有延迟强化。n nFNHFNH中央瘢痕中央瘢痕T2WIT2WI抑脂呈高信号，且增强后延迟强化；肝抑脂呈高信号，且增强后延迟强化；肝癌（癌（HCC)HCC)中心坏死区中心坏死区T2WIT2WI抑脂呈低信号，且增强后无强化抑脂呈低信号，且增强后无强化.FNH与肝脏血管瘤、肝腺瘤的增强特点对比：n nFNH：动脉期快速显著增强、门静脉后期及平衡期扫描对比剂迅速退出呈等密度。局灶性结节增生局灶性结节增生 肝脏血管瘤n n肝脏血管瘤：动脉期边缘强化，门静脉后期及延迟扫描对比剂逐渐向中心强化，延迟期病变消失。肝脏血管瘤肝脏血管瘤肝腺瘤n n肝腺瘤：动脉期快速显著增强、门脉期及平衡期为低密度，病变边缘光整清楚。