婚前体检表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上婚前体检表姓 名 性 别 出生年月 照片民 族 婚 姻状况 籍 贯 文化程度 联系电话 职 业 工作单位（毕业院校） 报考职位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病   糖尿病   冠心病   甲亢   风心病   贫血   先心病   癫痫   心肌病   精神病   支气管扩张   神经官能症   支气管哮喘   吸毒史   肺气肿   急慢性肝炎   消化性溃疡   结核病   肝硬化   性传播疾病   胰腺疾病   恶性肿瘤   急慢性肾炎   手术史   肾功能不全   严重外伤史   结缔组织病   其他   备 注：               受检者签字：                                体检日期：           年        月      日   身高        厘米体重公斤       血压/ mmHg     内  科病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。 心脏心界                     杂音心率          次/分   律肺 腹部 肝 神经系统 脾 其他 建议 医师签字 外  科病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。 甲状腺 乳腺 浅表淋巴结 皮肤 脊柱四肢关节 头颅 肛门外生殖器 其他 建议 医师签字 眼科裸眼视力右矫正视力右医师签字 左左色觉 其他 建议 医师签字 专心-专注-专业