如何通过执业医师技能操作考试.pdf

如何通过执业医师技能操作考试如何通过执业医师技能操作考试根据执业医师考试历年的统计，及格分数在 50-60 分之间，去年为 52 分（包括后面的综合笔试），每年的变化都不大。临床实践技能考试分三部分，第一站为病史采集和病历分析，第二站为操作，第三站为听诊、心电图、X 线及今年新增加的 CT 等。在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易，第一站很容易得到35 分，第二站 40 分，这两站加起来就可达到 75 分，已足够通过考试，最后一站内容杂，分值小，答错了也不用太担心，下面重点介绍一下一、二站答题技巧：第一站考试：（一）病史采集病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50 多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得 80%的分值。1 问病史：包括以下5 部分病因、诱因主要症状的特点伴随症状全身状态，即发病后一般状态诊疗经过2 即往史相关病史药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）3 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分4 围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁 女 发热咳血 结核的可能性较大，而 45 岁 男 发热 咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手.今年的考试增加了几个症状：皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块其它不再细述（二）病历分析一般会有 60 个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。1 诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。2诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。3鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。4 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作 CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）心绞痛：24 小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部 B 超、腹部 X 线5治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目第二站考试：（一）体格检查：现谈一下各项检查中应注意的一些问题呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开浅表淋巴结：1）注意顺序：耳前耳后乳突区 等等2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么?颈部淋巴结肿大破溃见于什么?皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了甲状腺/气管：1）注意前后手法的区别 2）检测侧页时要注意固定 3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1 患侧移位见于胸膜疾病，2 对侧移位见于血、气、液胸）血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。胸部：视诊：重点看呼吸频率及节律触诊：增加了乳房触诊，要注意 1）顺序 2）乳房的固定 3）胸大肌检查和乳头检查胸部触诊要注意：1）用指侧缘 2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下 3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？叩诊：1）一定要注意叩诊手法 2）注意不同体位手法不同 3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界 4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：听诊：要注意 1）耳机声音不要放太大，会听不清2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。心脏：视诊：注意心前区有无隆起及凹陷心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题1）确定锁骨中线2）顺序要清楚3）特殊心形的意义要了解听诊：1）听诊区的位置和顺序2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点3）舒张期/收缩期杂音的意义4）奔马律的意义腹部检查：视诊：1）注意胃肠型和蠕动波的区别2）看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）3）腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同触诊：重点在肝脾触诊1）手法2）要与患者配合好，嘱其呼吸3）了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：1 肝大2 肝位置下移）听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。（二）操 作1)消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。2)戴手套：一定要掌握3)电除颤：1 电极位置 2 用湿盐水纱布包电极 3 注意安全，旁人不要接触4)简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期5)心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）6)换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）7)手术衣与隔离衣：穿隔离衣：手提衣领穿左手，折襟系腰半屈肘。再伸右手齐上抖，系好领口扎袖口。脱隔离衣：松开腰带解袖口，塞好衣袖消毒手。解开领口脱衣袖，对好领子挂上钩注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法8)手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区9)吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L）10)吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过 15 秒11)胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内12)导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管第三站考试：时间不够的情况下只能强化记住几种心电图和胸片及 CT 片特点，检验结果分析不考。2011 年执医实践技能操必考题（考官手持本）一、体格检查（1）共 50 题1 号题：患者男性 36 岁，因头胀痛 10 天，加重 2 天来院门诊。2 个月前患“鼻窦炎”，有高血压病家族史。(18 分)考试与评分标准：（1）考官问：患者测过体温，在眼、鼻、耳及神经系统检查均无阳性体征发现后，你觉得还应做什么检查？（2 分）考生答：测血压。（2）考官问：动脉血压测量方法有几种？（2 分）考生答：直接测压法（1 分）和间接测压法（1 分）。（3）考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、考生操作：测血压（7 分）l查血压计，安置被检者肘部位置正确（1 分）；先检查水银柱是否在“0”点。被检者肘部置于心脏同一水平。l血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1 分）；气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约 23cm。l听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣 1 分）。l测量过程流畅（3 分）；向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 2030mmHg 后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。C、查体结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作D、考官复测血压，读数基本正确。（3 分）考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压），考官复测一次，验证考生测定血压读 数是否正确，（如读数与 考官测得读 数差异很明 显，收缩压 差异大于10mmHg，舒张压差异大于 5mmHg 则不能得分）（4）提问：何谓高血压？（2 分）考生答：年龄在 18 岁以上成人（0.5 分），采用标准测量方法，至少 3 次非同日（0.5 分）血压达到或超过 140/90mmHg（0.5 分），或仅舒张压达到或超过 90mmHg（0.5 分），即可认为高血压，仅收缩压达到或超过 140mmHg 称收缩期高血压。2 号题：患者男性 27 岁，前额头痛及眼胀痛，流少量黄色脓涕 1 周。起病后不发热，无咳嗽。家族史：其父亲因高血压病，脑溢血 2 年前病故。(18 分)考试与评分标准：（1）考官问：你作为接诊医师，在为病人测过体温，眼、鼻、耳检查以及神经系统检查均无阳性体征发现，你觉得还应做什么检查？（2 分）考生答：测血压。（2）考官问：动脉血压测量方法有几种？（2 分）考生答：直接测压法（1 分）和间接测压法（1 分）。（3）考官指定考生：用间接测量法测量被检查者血压。（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、考生操作：测血压（7 分）l检查血压计，安置被检者肘部位置正确（1 分）；先检查水银柱是否在“0”点。被检者肘部置于心脏同一水平。l血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1 分）；气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约 23cm。l听诊器胸件（或称体件）放置部位正确（2 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，若有考生将听诊器胸件置于气袖下，扣 1 分）。l测量过程流畅（3 分）；向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高 2030mmHg 后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。C、查体结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作D、考官复测血压，读数基本正确。（3 分）考生向考官报告刚才测得实际血压读数（先报收缩压，后报舒张压），考官复测一次，验证考生测定血压读数是否正确（如读数与考官读数差异很明显，收缩压差异大于 10mmHg，舒张压差异大于 5mmHg 则不能得分）（4）提问：有一病人，多次测得两上肢血压（收缩压）差超过 1 0mmHg？问多见于何种疾病？（举两个疾病）（2 分）考生答：多见于多发性大动脉炎（1 分）或先天性的动脉畸形（1 分）。3 号题：患者男性，18 岁，诉昨晚在看完电视后觉得眼睛痛，且有“复视”现象，要求做进一步检查。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在眼检查方面应检查那些内容？（3 分）考生答：视力检查（0.5 分）；瞳孔检查：瞳孔大小（0.5 分）,集合反射（0.5 分）；瞳孔对光反射（直接与间接）（1 分），眼球运动等各项检查（0.5 分）。（2）、考官指定考生为被检者做眼球运动，间接、直接对光反射检查（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、眼球运动检查方法正确（5 分）；检查者执目标物（如棉签或笔尖或示指尖），于受检查者眼前 3040cm（1 分），告知被检查者头不要转动，眼球随目标物方向移动（1 分），一般按被检者左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行（每个方向 0.5 分）。C、对光反射（间接、直接）检查方法正确（5 分）；l直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1 分），双眼瞳孔都检查（1 分）。l间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小（1 分）。双眼瞳孔都检查（1 分）。l间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1 分）。D、检查结束后应说的话。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：（3 分）眼球运动检查的意义是什么？双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，多见于何种病人？考生答：眼球运动是检查 6 条眼外肌的运动功能，若有某一方向运动受限，提示该对配偶肌功能障碍和支配该对配偶肌眼神经麻痹（1.5 分），双眼瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人（1.5 分）。4 号题：患者女性，14 岁，自幼体健，视力好，近来觉得看不清黑板上的字，且他人发现患者眼睛有“斜视”的想象，即来院检查。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在眼功能、瞳孔和眼球方面应检查那些内容？（3 分）考生答：要做视力检查（0.5 分），瞳孔大小（0.5 分）,集合反射检查（0.5 分）,瞳孔对光反射（直接与间接）（1 分），眼球运动等各项检查（0.5 分）。（2）、指定考生为被检者者做集合反射，直接、间接对光反射检查（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、集合反射检查方法正确（5 分）；嘱被检查者注视 1m 外目标（1 分）（通常是检查者的示指尖，置于双眼等距离），然后将目标物逐渐（1 分）移近眼球（距离眼球越 5-10cm）（1 分），观察被检查者两眼球是否内聚、瞳孔缩小（2 分）。（注：若考生不主动讲观察“双眼球是否内聚，瞳孔缩小”内容时，考官可插问，观察什么？）C、对光反射（间接、直接）检查方法正确（5 分）；l直接对光反射检查：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（1 分），检查双眼瞳孔（1 分）。l间接对光反射：指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复原来大小（1 分）。注意检查双眼瞳孔（1 分）。l间接对光反射检查时，应以一手挡住光线以免光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（1 分）。D、检查结束后应说的话。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：（3 分）。双眼瞳孔缩小（针尖瞳），提示什么问题？答：提示：A、中毒（有机磷农药等）（1 分）；B、虹膜炎症（1 分）；C、药物反映（吗啡、冬眠灵，毛果芸香碱等）（1 分）。答案也可以是包括幅奏反射和调节反射。幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m 外的检查者的示指（0.5 分），然后将示指缓慢移近距离眼球越 5-10cm（1 分），正常反应是双眼内聚（1 分）。调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m 外的检查者的示指（0.5 分），然后将示指快速移近距离眼球越 5-10cm（1 分），正常反应是瞳孔缩小（1 分）。5 号题：患者女性，46 岁，已婚，反复发热 2 月余，经多家医院诊治，未查明原因，近 2天，患者颈部及左腹股沟处摸到“肿块”来院就诊。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，测过体温后，行浅表淋巴结触诊时应主要检查哪些部位的淋巴结群？（3 分）考生答：表浅淋巴结主要部位有头颈部淋巴结群（1 分）、上肢淋巴结群（1 分）和下肢淋巴结群（1 分）。（2）、考官指定考生做颈部淋巴结检查、腋窝淋巴结检查。（在被检查者人体上操作演示）（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、颈部淋巴结检查方法正确（5 分）l医师位置（1 分）。一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。l检查手法正确（2 分）检查者先将自己的双手揉擦暖和（1 分），然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（1 分）。l检查顺序正确（2 分）一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。（如顺序不对，无规律的触摸，不能得分）。C、腋窝淋巴结检查方法正确（5 分）l告知被检者的体位和姿势正确（1 分）。请被检者坐下，考生面对被检查者。l检查手法正确（4 分）检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的 5 组淋巴结（2 分），另一侧腋窝则相反，检查者以右手握着被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸5 组淋巴结（2 分）检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。l (腋窝淋巴结检查顺序:尖群,中央群,胸肌群,肩胛下群和外侧群)D、查体结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：肺癌、胃癌及乳腺癌最易转移至何处浅表淋巴结？（3 分）答：肺癌常见向锁骨上或腋窝淋巴结群转移，尤以向右锁骨上转移多见（1 分）。胃癌多见于向左锁骨上淋巴结转移（1 分），乳腺癌多见于转移至腋窝淋巴结（1 分）。6 号题：男性 45 岁，进行性进食哽噎感3 个月，加重 1 周伴反流。发病后体重减轻约10 公斤。患者有嗜酒和嗜好热、烫食物的习惯。考试与评分标准：（1）、考官问：根据上述病史，在总体情况视诊及测血压和心肺检查后，还需检查哪些部位的浅表淋巴结？（3 分）考生答：锁骨上淋巴结检查（1.5 分），腋窝淋巴结检查（1.5 分）。（2）、考官指定考生做锁骨上淋巴结检查和腋窝淋巴结检查。（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、锁骨上淋巴结检查方法正确（5 分）l告知被检查者正确体位、姿势（1 分）。请被检查者取坐位（或仰卧位），考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈。l检查手法正确（4 分）检查者先将自己的双手揉擦暖和（1 分），然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结（1分），右手触摸被检查者左侧（1 分），由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（1 分）。C、腋窝淋巴结检查（5 分）l告知被检者的体位和姿势正确（1 分）。检查腋窝时考生面对被检查者，请被检查者取坐位。l检查手法正确（4 分）检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝 5 组淋巴结（2 分），另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住被检查者右手腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝 5 组淋巴结（2 分）D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：（3 分）A、腹股沟淋巴结肿大且有触动首先考虑什么？（1 分）答：首先考虑下肢、会阴部炎症的可能。B、左锁骨上淋巴结肿大常见于什么病？（1 分）答：常见于胃癌转移（1 分），胰腺癌转移（1 分）。7 号题：患者女性，21 岁，反复牙痛 2 周，近 2 日患者触及颈部有数个小“肿块”来院就诊。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在进行浅表淋巴结触诊时其检查手法应注意什么？（3 分）考生答：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上（1 分），进行滑动触诊，即指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动（1 分），滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动（1 分）。（2）、考官指定考生做颈部淋巴结检查、锁骨上淋巴结检查。（在被检查者人体上操作演示）（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、颈部淋巴结检查方法正确（5 分）l被检查者位置（1 分）。嘱被检者正确体位、姿势。(如告知头稍向前屈，或因检查需要转向左侧或右侧)（1 分）l检查手法正确（2 分）检查者先将自己的双手揉擦暖和（1 分），然后手指紧贴被检查者检查部位，由浅及深进行滑动触诊（1 分）。l检查顺序正确（2 分）一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。（如顺序不对，无规律的触摸，不能得分）。C、锁骨上淋巴结检查（5 分）l告知被检者正确的体位、姿势（1 分）被检查者取坐位或仰卧位，考生应站在被检查者对面，头部稍向前屈。l检查手法正确（4 分）检查者先将自己的双手揉擦暖和，用双手触诊法，左手触摸病人右侧（1 分），右手触摸病人左侧（1 分），由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（2 分）。（若考生只检查一侧锁骨上淋巴结则只能得 2 分）D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：体检时发现浅表淋巴结肿大时，应注意什么？（3 分）答：应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连（2 分），局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管（1 分）等。8 号题：患者女性，32 岁，食欲亢进伴心悸、怕热2 个月，体重减少约5 公斤，家人发现其颈部粗，即来就诊。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，若疑诊为“甲状腺功能亢进”，在为患者测过体温、血压，做过心肺检查后还要重点检查那些内容？（3 分）答：眼（是否有突眼征）（0.5 分），甲状腺视诊（大小、对称性）（0.5 分），甲状腺触诊（大小、质地，有无结节和震颤）（1 分），甲状腺听诊（有无血管杂音）（0.5 分），手指震颤检查（0.5 分）。（2）、考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊（4 分）；检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1 分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1 分），此时请被检者作吞咽动作（1 分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 分）。C、甲状腺侧叶触诊（6 分）：l前面触诊（3 分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。l后面触诊(3 分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣 2 分）。D、检查结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3 分）答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1 分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1 分）。听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1 分）。9 号题：患者女性，44 岁，心悸、消瘦半年，外院检查发现甲状腺有“冷结节”，来院要求检查和治疗。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，已为患者测过体温、血压，做过心肺检查，还应检查那些部位和内容？（3 分）考生答：眼（是否有突眼征）（0.5 分），甲状腺视诊（大小及对称性）（0.5 分），甲状腺触诊（大小、质地、有无结节和震颤）（1 分），甲状腺听诊（有无血管杂音）（0.5 分），手指震颤检查（0.5 分）。（2）、考官指定考生做甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、甲状腺峡部触诊（4 分）；检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指及中指）（1 分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1 分），此时请被检查者作吞咽动作 2或 3 次（1 分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 分）。C、甲状腺侧叶触诊（6 分）：l前面触诊（3 分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，以判断其大小、有无结节或震颤（1 分）。用同样方法检查另一侧甲状腺（1 分）。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧（1 分）。l后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺（1 分）。再配合吞咽动作，重复检查（1 分）。用同样方法检查另一侧甲状腺（1 分）。（在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的应扣 2 分）。D、检查结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：何谓甲状腺“冷结节”？其临床意义是什么？（3 分）考生答“冷结节”是指甲状腺肿块扫描图上呈无浓集的 131 碘功能的结节（2 分），“冷结节”的癌变发生率较高，建议手术治疗。（1 分）10 号题：患者男性，30 岁，半小时前被汽车撞伤，觉左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情况下仍呼吸紧迫，病情加重，伴口唇青紫，怀疑“气胸”，来院急诊。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，在观察病人一般状态，神志及测过血压，做心脏检查后，还应特别检查那些部位和项目？（3 分）答：颈部：气管位置检查（1 分），胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，（1 分）肺部检查：视、触、扣、听（1 分）（2）、考官问：如果本病例为左侧张力性气胸，左侧胸廓视诊时能见到什么？触诊、扣诊时有什么发现？听诊时又有何发现？（6 分）答：视诊：左胸廓饱满，左肋间隙增宽（1 分），呼吸运动较右胸弱（1 分）。触诊：心尖搏动，气管可移向右侧（1 分），同时可触觉到左肋间隙增宽（0.5 分），左胸语颤减弱（0.5 分）。扣诊：左胸呈鼓音（1 分）。听诊：左肺呼吸音消失（1 分）。（3）、考官指定考生做气管位置检查并能表达何谓气管正中或偏移？（6 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、检查气管位置方法正确（4 分）使被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态（1 分），检查者将一手示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间（1 分），或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。或以中指置于气管与两侧两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移（2 分）。C、检查结束爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（4）、提问：导致气管向右偏移的胸部病变可能有那些？（3 分）答：左侧大量胸腔积液（0.5 分），积气（0.5 分），纵隔肿瘤以及甲状腺左叶肿大（0.5 分），或者右侧肺不张（0.5 分），肺硬化（0.5 分），右胸膜粘连等（0.5 分）。11 号题：患者女性，47 岁，已婚，无生育史，右侧乳房触及“肿块”2 天，来外科门诊。(18分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，在体检时，乳房视诊主要内容有那些？（3 分）考生答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5 分），乳房有无溢液（0.5 分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1 分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1 分）（2）、考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、触诊手法正确（4 分）被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查（1 分）；检查者首先将自己双手对搓使之暖和（1 分），然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力（1 分），以旋转或来回滑动进行触诊（1 分）。C、触诊顺序正确（6 分）：l先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房（1 分），后检查右侧乳房（1 分）（若左、右次序颠倒，则不能得分！）l检查左侧乳房时，由外上象限开始（1 分），然后顺时针方向进行由浅入深触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头（1 分）；以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行（2 分）（左、右或顺、逆方向相反则不能得分）D、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（3 分）答：硬度和弹性（1 分），压痛（1 分），包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）（1 分）。12 号题：患者女性，56 岁，已婚，体检发现左侧乳房肿块 1 天来院复查。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，乳房触诊时应注意有那些物理征象？（3 分）考生答：两侧乳房的硬度和弹性（1 分），乳房某一区域有无压痛（1 分），有无包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）（1 分）。（2）、考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模型上操作）（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、触诊手法正确（4 分）被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查（1 分）；检查者首先将自己的双手对搓使之暖和（1 分），然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力（1 分），以旋转或来回滑动进行触诊（1 分）。C、检查顺序正确（6 分）：l先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查右侧乳房（1 分），后检查左侧乳房（1 分）（若左右次序颠倒，则不能得分）l检查右侧乳房时由外上象限开始（1 分），然后逆时针方向进行由浅入深触诊，直至四个象限检查完毕为止，最后触诊乳头（1 分）；以同样方式检查左侧乳房，但沿顺时针方向进行（2 分）（左、右或顺、逆时针方向相反，均不能得分）D、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）提问：视诊乳房时主要内容有那些？（3 分）答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5 分），乳房有无溢液（0.5 分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1 分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1 分）13 号题：你为学生进行体格检查，被安排在心肺体检组，正在为一学生进行胸廓检查。(18分)考试与评分标准：（1）、考官指示考生口述胸廓形态视诊内容（3 分）考生答：主要为：正常胸（1 分）；不正常胸（2 分）：桶状胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部有无隆起或凹陷。脊柱畸形引起的胸廓改变（答对 4 项，即可到 2 分）（2）、考官指定考生在被检查者身体上指出前胸（正面观），主要人为划分标志线或自然陷窝，并指定考生做胸部直接扣诊。(12 分)A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、考生边在人体上指点边说明（4 分）考生：（正面观）：锁骨上（0.5 分）、下窝（0.5 分），胸骨上窝（0.5 分）及腹上角（0.5分）。人为划分标志线：前正中线（0.5 分），胸骨线（0.5 分），胸骨旁线（0.5 分），锁骨中线。（只讲出标志线或自然陷窝名称，而指点位置错误，只能得 2 分）C、直接扣诊手法正确（6 分）l手法正确：检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行扣击（2 分）l扣诊顺序正确（4 分）先检查前胸（1 分）其次检查侧胸壁（1 分）最后叩诊背部（1分）。自上而下，内外、左右对比(1 分)。D、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：何谓鸡胸？鸡胸常见于什么病变？（3 分）答：胸廓的前后径略大于左右经，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸骨前侧壁肋骨凹陷称为鸡胸(2 分)，常见于佝偻病患儿(1 分)。14 号题：患者男性，53 岁，间断咳嗽、咳痰18 年，加重2 天。脓痰增多，并出现胸闷、气促。来院就诊。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3 分）答：可发现桶状胸（1 分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1 分），心尖搏动不明显（1 分）。（2）、考官指定考生做胸廓（前胸、后背）扩张度检查并说明其临床意义（在被检查者人体上进行操作）。(12 分)A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、胸部（廓）扩张度双手触诊方法正确（10 分）；前胸廓扩张度的检查（5 分）：检查者先将自己的双手对搓使之暖和（1 分），然后两手置于被检查者胸廓下方的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突(1 分)，拇指尖在前正中线两侧的对称部位，两手掌和伸展的手指置于两侧前壁（1 分），嘱被检查者作深呼吸运动（1 分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比患者呼吸时两侧胸廓进展度。（2 分）。后胸廓扩张度的检查（5 分）：将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平（1 分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（1 分），嘱被检查者作深呼吸运动（1 分），在吸气相和呼气相时，观察比较两手的动度是否一致。（2 分）。C、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：胸廓扩张度检查临床意义？（3 分）答：正常人的两侧胸廓扩张度应相等，若一侧胸廓的扩张受限，可见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。15 号题：患者男性，63 岁，咳嗽、咳痰 20 年，加重半月。10 年前已诊断为“慢支、肺气肿”，考试与评分标准：（1）、考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3 分）考生答：可发现桶状胸（1 分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1 分），心尖搏动不明显（1分）。你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3 分）答：可发现桶状胸（1 分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1 分），心尖搏动不明显（1 分）。（2）、考官指定考生做语音震颤检查（在被检查者人体上进行操作）（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、语音震颤触诊方法正确（8 分）；检查者先将自己的双手对搓使之暖和（1 分），然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位(1 分)，告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（2 分）。自上至下（1 分），从内到外（1 分），两手交叉（1 分）比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱（1 分）。（男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。）C、考生口述其临床意义（2 分）语言震颤减弱或消失（1 分）：主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病（答对三个得 1 分），语言震颤增强（1 分）：主要见于大叶性肺炎实变期，大片肺梗死，空洞型肺结核，肺脓肿等疾病。（答对三个得 1 分）。D、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）、提问：语言震颤检查的原理是什么？答：当被检查者发出语言时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣的振动(1 分)，可由检查者的手触及，故又称触觉语颤(1 分)。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质(1 分)。(胸膜摩擦感常于胸廓的下前侧部触及,因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域)16 号题：患者男性，32 岁，因左肩关节酸痛，4 小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。(18 分)考试与评分标准：（1）、考官问：你做为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现？（3 分）答：视诊：1、左侧胸廓较右侧饱满（1 分）；2、左侧肋间隙变宽（1 分）；3、左侧呼吸运动减弱（1 分）。（2）、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查（注意扣诊的顺序）。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作 B、间接扣诊：手指动作、方法正确。（4 分）以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1 分），右手中指指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（