《呼吸机撤离的方法》PPT课件.ppt

透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 呼吸机撤离的方法呼吸机撤离的方法 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 据调查最常用的撤机模式据调查最常用的撤机模式 PSV(占占36%)SIMV+PSV(占占28%)SIMV(5%)间歇自主呼吸试验间歇自主呼吸试验:包括包括 T型管、型管、CPAP占占17%每天自主呼吸试验每天自主呼吸试验4%其他方法如其他方法如BIPAP、两种或两种以上方法联用两种或两种以上方法联用 占占9%。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症压力支持（压力支持（PSV）撤机撤机 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 PSV是是一一种种特特殊殊的的辅辅助助间间歇歇正正压压呼呼吸吸，每每次次呼呼吸吸都都由由病病人人触触发发，并并接接受受预预先先设设定定的的吸吸气气支支持持压压力力。吸吸气气时时间间、呼呼气气时时间间、TV、气气流流速速度度在在一一压压力力支支持上受病人的自身控制。持上受病人的自身控制。透析中的并发症透析中的并发症 撤撤机机开开始始，调调节节PSV压压力力支支持持使使呼呼吸吸频频率率小小于于30次次/分，分，V达到达到1012ml/kg，随随后后逐逐步步降降低低PSV水水平平（每每次次降降低低23cmH20），下下调调数数值值取取决决于于患患者者耐耐受受性性和和各各项项监监测测结结果果。逐逐步步减少呼吸机做功，病人做功逐步增加减少呼吸机做功，病人做功逐步增加 当当压压力力支支持持为为5-7cmHO时时，PSV水水平平降降低低到到仅仅用用来来克克服服呼呼吸吸机机管管道道及及气气管管插插管管阻阻力力时时，结结合合病病人全身情况，人全身情况，46小时后可撤机。小时后可撤机。透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 使使用用PSV脱脱机机应应注注意意：降降低低PSV水水平平主主要要应应以以呼呼吸吸频频率率为为指指导导，潮潮气气量量作作为为辅辅助助指导指标指导指标 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 SIMV 与与 PSV 联合应用撒机联合应用撒机 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 比比较较SIMV+PSV与与PSV脱脱机机，显显示示SIMV+PSV脱机时间略短脱机时间略短 不不 能能 耐耐 受受 PSV脱脱 机机 患患 者者 改改 用用SIMV+PSV脱脱机机，可可以以防防止止呼呼吸吸肌肌疲疲劳，明显提高脱机成功率劳，明显提高脱机成功率 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症 开开始始时时使使用用SIMV提提供供80的的通通气气量量，PSV提供压力支持，以克服呼吸机管道阻力提供压力支持，以克服呼吸机管道阻力 逐逐渐渐向向下下调调节节SIMV频频率率，一一般般每每34小小时时减减少少SIMV频率频率2次次/分分 当当下下调调至至 SIMV频频率率2-4/min后后，再再将将PSV压压力力水水平平下下调调10mmHg，心心率率增增快快15次次/min，病病人人烦烦躁躁不不安安、多多汗汗提提示示不不能能耐耐受受，不不宜宜操操之之过过急急。如如脱脱机机1-2h后后血血气气监监测测及及病病人人可可以以耐耐受受，可可逐逐渐渐延延长长脱脱机机时时间间，增增加加脱脱机机次次数，条件成熟直至完全脱机数，条件成熟直至完全脱机 透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症透析中的并发症（5 5）、如如果果病病人人不不能能在在短短时时间间内内脱脱掉掉呼呼吸吸机机，应应寻寻找找原原因因。脱脱机机应应在在较较长长时时间间逐逐步步进进行行（几几天天到到几几周周），而而且且夜夜间间提提高高呼呼吸吸条件，让病人充分休息和睡眠条件，让病人充分休息和睡眠 恢复机械通气的标准恢复机械通气的标准什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者什么情况下需要恢复机械通气，各学者的主张并非一致。有学者提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复提出：在撤机过程中，如出现下述生理指标之一时，应立即恢复机械通气：机械通气：1 1、血压：收缩压变化超过、血压：收缩压变化超过2020mmHgmmHg或舒张压改变或舒张压改变1010mmHgmmHg；2 2、脉搏脉搏110110次次/分，或每分钟增加分，或每分钟增加2020次以上；次以上；3 3、呼吸频率、呼吸频率3030次次/分，或每分钟增加分，或每分钟增加1010次以上；次以上；4 4、潮气量、潮气量250300250300mlml（成人）；成人）；5 5、出现严重心律失常或心电图改变；、出现严重心律失常或心电图改变；6 6、PaO2 PaO2 605555mmHgmmHg；8 8、PH PH 7.307.30。以上指标中，以上指标中，PaO2PaO2、PaCO2PaCO2标准不适用于标准不适用于COPDCOPD患者，以患者，以上标准也只适用于撤机过程。上标准也只适用于撤机过程。撤机和拔管失败的常见原因撤机和拔管失败的常见原因1 1、气道分泌物潴留；、气道分泌物潴留；2 2、吸气肌疲劳：原因很多：（、吸气肌疲劳：原因很多：（1 1）基础疾病未完全控制，）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2 2）心输出量）心输出量降低；（降低；（3 3）低氧血症；（）低氧血症；（4 4）通气机与自主呼吸不协）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。亚临床疲劳等。3 3、上气道阻塞；、上气道阻塞；4 4、有明显的酸碱失衡；、有明显的酸碱失衡；5 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；6 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情改变，应及时发现和治疗。改变，应及时发现和治疗。拔管拔管成功拔管的必备条件：（成功拔管的必备条件：（1 1）导致插管和）导致插管和呼吸支持的病因是否去除或基本控制；呼吸支持的病因是否去除或基本控制；（2 2）可脱离呼吸机自主呼吸；（）可脱离呼吸机自主呼吸；（3 3）具）具有气道保护能力，有能力清除气道分泌有气道保护能力，有能力清除气道分泌物。物。拔管拔管程序：程序：1 1、一般安排在上午拔管；、一般安排在上午拔管；2 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3 3、抬高头部，和躯干成、抬高头部，和躯干成400900角；角；4 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6 6、备有随时可重新插管的各种器械；、备有随时可重新插管的各种器械；7 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；1010、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。反映，即重新插管。脱机过程脱机过程机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。脱机过程脱机过程脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离1.2.3.脱机过程脱机过程脱机前 脱机中 脱机后lCOPD患者脱机前脱机前撤机筛查撤机筛查病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200PEEPPHPaO250mmHgFiO235血流动力学稳定自主呼吸有能力 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会l 氧合指标脱机前护理脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理意识、体温、心律、意识、体温、心律、心率、血压、氧合、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数呼吸及呼吸机参数脱机前护理脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理翻身拍背翻身拍背适时吸痰适时吸痰湿化湿化35-37囊压囊压25-30cmH2O脱机前护理脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理加强沟通加强沟通配合是关键配合是关键主动接受治疗主动接受治疗脱机前护理脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食鼻饲营养膳食抬高床头抬高床头30-45度度温度、速度和量温度、速度和量提高对机器报警的识别及处理u按其优先和紧迫程度分为3 个等级 第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况 美国呼吸治疗学会(the American Associa-tion for Respiratory Care,AARC)推荐根据声音区分根据符号区分根据光区分恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和 !警告 最高优先 !注意 中等优先 !提示 最低优先红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理黄灯闪烁提示需要注意 观察处理提高对机器报警的识别及处理提高对机器报警的识别及处理护理护理密切观察管路的通畅性防止打折注意报警及时清除做好心理护理使患者情绪平稳拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察湿化瓶、面罩湿化瓶、面罩简易呼吸器简易呼吸器吸痰用具吸痰用具吸引装置吸引装置抢救车抢救车 气管插管气管插管呼吸机呼吸机拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察心理疏导心理疏导拔管的重要性拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的注意事项拔管时的配合拔管时的配合拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察拔管中护士与医生拔管中护士与医生密切配合，才能减密切配合，才能减少并发症发生少并发症发生 拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困有无吸气性呼吸困难难拔管拔管程序程序予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气予以合适氧疗拔管后护理拔管后护理视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗无创机械通气在围拔管在围拔管期发挥重期发挥重要作用要作用无创机械通气无创机械通气护理护理l与患者的交流配合配合l适应性的连接舒适舒适l正确掌握“最佳治疗窗最佳治疗窗”无创机械通气无创机械通气护理护理不良反应预防及处理不良反应预防及处理误吸禁食、少食、清除分泌物、头高位鼻面部皮肤压迫损伤气囊充盈度、垫棉球不耐受充分讲解调节通气模式口干湿化湿润胃胀气、“吞气症”闭口用鼻吸气结膜炎、角膜炎减少漏气、涂红霉素软膏