《无菌性脑膜炎》PPT课件.ppt
杭州市西溪医院神经内科 陈冠锋*年发病率约(1127)/10万是细菌培养阴性的特殊脑膜炎*确实无细菌，如病毒感染细菌培养周期长或很难培养，如结核杆菌，涂片反而比培养阳性率高细菌被抗生素抑制，培养不出，容易误诊为AM特殊病原体，只能通过抗体检测才能确定的，如梅毒*感染性非感染性病毒感染后麻疹、风疹、水痘、天花、牛痘 细菌性结核、梅毒、部分治疗的细菌性脑膜炎 其它钓端螺旋体病、弓形虫病、隐球菌埃可病毒、（脊髄）灰白质(炎）病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎类脑膜炎疾病脑瘤、脑卒中、多发性硬化症、脑脓肿、慢性鼻窦炎或耳炎鞘内注射反应空气、血清、抗生素（类）、碘苯酯及其他造影剂中毒铅疫苗反应很多，尤其是狂犬疫苗、百日咳疫苗与天花疫苗脑膜疾病结节病、脑膜白血病浸润、脑膜癌症转移约占无菌性脑膜炎的80%80%*各种病毒引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥漫性炎症临床综合征，是临床最常见的无菌性脑膜炎*肠道病毒(埃可病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒)虫媒病毒、HSV-1、HSV-2其它85-95%其它：流行性腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒、流感病毒*经血入脑经血入脑少数通过呼吸道分泌物传播*发热体温可高达头痛常见一般较严重，常伴畏光、眼球运动疼痛脑膜刺激征颈强直或脊柱前屈克尼格征、布鲁斯基征可缺如脑实质受损体征通常较轻或短暂偶见面神经麻痹、马尾综合征及感觉性神经病等*特定病毒感染的特征性临床表现常伴出疹，或疱疹性咽峡炎灰色水泡样损害埃可病毒柯萨奇病毒A组出现胸膜痛、臂丛神经炎、心包炎和睾丸炎等特征表现柯萨奇病毒B组出现背部、颈部及周身肌肉疼痛，常发生一过性下运动神经元轻瘫脊髓灰质炎8-9月为发病高峰期，虫媒病毒亦然，但后者通常导致脑炎肠道病毒冬末和春季是发病高峰期，男：女=3:1，引起腮腺炎、睾丸炎、乳突炎、卵巢炎和胰腺炎等流行性腮腺炎性脑膜炎*意识障碍颅高压症状若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。*若MNC 1000106/L应怀疑淋巴细胞脉络丛脑膜炎（LCM)可能病毒分离组织培养技术限制耗时过长难以广泛应用PCR高敏感性及特异性脑脊液压力正常或稍高细胞数增多，淋巴细胞为主蛋白稍高，轻症可正常糖含量正常儿童及青年患者急性起病临床表现发热、头痛和脑膜刺激征等脑脊液淋巴细胞轻至中度增多排除其它疾病*确诊需根据脑脊液病原学检查*病毒性脑膜炎与化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎的脑脊液鉴别病毒性脑膜炎与其它可导致软脑膜无菌 性反应的疾病鉴别脑膜炎脑膜炎压力外观压力外观mmHmmH2 2O OWBCWBC计数计数10106 6/L/L蛋白含量蛋白含量g/Lg/L糖含量糖含量mmol/Lmmol/L氯化物氯化物mmol/Lmmol/L其它其它病毒性正常或稍高，无色透明正常或轻度升高，10-500，偶可达1000，混合反应出现早，消失快，常以淋巴细胞为主多1正常或稍有降低大多正常组织培养（+），细菌培养（-），涂片（-）结核性压力增高200-400，毛玻璃样多在25-100，少数有500，早期以中性粒细胞为主，中后期以淋巴细胞为主多在1-2，如有梗阻可更高晚期降低，可低于2.75明显降低涂片可（+），培养或接种阳性率低化脓性压力增高200-400，混浊可高达1000-2000，早期以中性粒细胞为主（90%以上），中期单核吞噬细胞增多，晚期以激活型单核、吞噬细胞为主1-5，高者10极低或消失大多正常涂片或培养（+）*病毒性脑膜炎与化脓性脑膜炎及结核性脑膜炎的脑脊液鉴别病毒性脑膜炎与其它可导致软脑膜无菌 性反应的疾病鉴别*邻近脑膜的局限性细菌感染脑膜特殊感染或感染伴随疾病软脑膜肿瘤浸润肉芽肿、结节病、Behcet病、结节性脉管炎和肉芽肿性脉管炎不明原因或隐源性急性或慢性复发性脑膜炎*邻近脑膜的局限性细菌感染抗生素可抑制细菌性脑膜炎，使脑脊液以单核细胞为主，糖接近正常，不能检出病原微生物。注意鼻窦炎乳突炎硬膜外硬膜下AM脑脊液表现扩展至引起*脑膜特殊感染或感染伴随疾病溶血性链球菌梅毒螺旋体结核杆菌隐球菌 放线菌布鲁杆菌病立克次氏体 Q热伯氏疏螺旋体急性梅毒性脑膜炎：可 有或无症状，表现AM临床及CSF特点 结核性脑膜炎：初期偶可表现良性AM，由于染色涂片很难发现结核杆菌，细菌培养需数周时间，可延迟诊断因微生物数量很少，涂片未能发现罕见，常限于中东，可表现急性脑膜炎或脑膜脑炎，脑脊液所见同AM，布鲁杆菌很难从血或CSF培养，依赖特异性抗体可伴发淋巴细胞性脑膜炎神经Lyme病：可引起AM或脑膜脑炎，咬伤部位出现亮红色环状皮损 猩红热或链球菌性咽炎：可出现AM，但极少有脑膜炎体征和CSF淋巴细胞增多，亦见于亚急性细菌性心内膜炎*软脑膜肿瘤浸润脑膜反应白血病淋巴瘤（病）癌症脑膜转移*肉芽肿、结节病、Behcet病、结节性脉管炎和肉芽 肿性血管炎脑膜血管反应和CSF淋巴细胞增多肉芽肿（血管炎）结节病（脉管炎）Behcet病*不明原因或隐源性急性或慢性复发性脑膜炎寄生虫感染Vogt-Koyanagi-Harada综合征Mollaret复发性脑膜炎过敏性或超敏反应性脑膜炎Behcet病传染性单核细胞增多症病毒性肝炎、钩端螺旋体属和Q热特征性表现虹膜睫状体炎、局限性毛发色素脱失（局限性白发症）、眼周皮肤色素脱失、睫毛脱失、听觉不良和耳聋等，呈良性病程，病理基础不明某些病例可伴HSV-1感染发生于血清病和结缔组织病如系统性红斑狼疮是CNS疾病中最重要的急性复发性炎症，为小血管弥漫性炎症，表现发热、头痛和颈强直，CSF压力可增高，淋巴细胞增多，单核细胞为主，局灶性体征轻微，病原培养和血清学检查阴性，病程数月、1年或更长，少数可死亡发热、咽喉肿痛、淋巴结病、短暂性出疹及轻微黄疸，可为CMV感染其某些血清型感染，可出现黄疸嗜酸性细胞增多*维持水、电解质平衡合理营养供给脑水肿和颅内高压抗病毒药物对症阿昔洛韦（无环鸟苷），每次510mg/kg，每8小时1次。或其衍生物更昔洛韦（丙氧鸟苷），每次5mg/kg，每12小时1次。两种药物均需连用1014天，静脉滴注给药惊厥发作精神行为异常呼吸困难吞咽障碍抽搐*药学进展2010,34(11)*病人出现多次短暂的脑膜炎发作，可持续数日，有自限性，伴CSF淋巴细胞增多及蛋白含量增高，于数月或数年后可不明原因地再发，每次发作后不遗留任何神经功能障碍。*感染或自身免疫反应HSV与MM发病及再发有相关性皮样囊肿CSF中扩增出HSV特异DNA*短期反复发作脑膜炎与无症状间歇期交替起病突然，数小时达高峰2-7日消退，不留后遗症发病年龄5-60岁，无性别差异*发病12-24h细胞数高达数千106/L多形核中性粒细胞及大而脆性Mollaret细胞为主蛋白和IgG水平增高糖含量降低1日后大量淋巴细胞为主数日后淋巴细胞数迅速减少至数个脑脊液检查胞核与胞浆界限不规则的大而易碎的单核细胞，约占66%，作用不明MollaretMollaret细胞细胞*曾报道用普鲁卡因静脉注射，以及用秋水仙素等可减少MM患者发作频率及严重程度 合理抗病毒治疗，可缩短病程、改善预后，但能否减少或终止复发尚待长期观察治疗治疗*程书文,周培志,杨章超,等.良性复发性无菌性脑膜炎1例报告并文献复习J.中风与神经疾病杂志,2010,127(7),654-655.
