二病区护理查房优秀PPT.ppt

护理查房二病区二病区 2015-05-18 2015-05-18病史介绍 患者男，46岁，因眠差、乱语、多疑、行为无序一年，病程20年于2015-05-12 11:00入院。首次住本院治疗。患者20年前无明显诱因出现夜不入眠，有时甚至通宵不眠。胡言乱语，内容旁人不能理解，称四周的人都在揪他，认为有人在他的饭菜中下毒。坚决不愿吃别人盛的饭，只吃自己盛的饭。有时大喊大叫称别人是“杀人魔王”。病史介绍生活渐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与别生活渐渐变得懒散，不思劳作。孤僻，不与别人沟通，一人独坐一处。曾在外院予以住院治人沟通，一人独坐一处。曾在外院予以住院治疗（具体治疗不详），好转出院后不能坚持服疗（具体治疗不详），好转出院后不能坚持服药，病情反复后主要表现为夜不入眠，无目的药，病情反复后主要表现为夜不入眠，无目的地乱走，有时自言自语说四周人在揪他，在他地乱走，有时自言自语说四周人在揪他，在他饭菜中下毒，有时无故将饭碗摔坏，近日来称饭菜中下毒，有时无故将饭碗摔坏，近日来称有人下毒害他故不情愿吃饭，因无法管理故而有人下毒害他故不情愿吃饭，因无法管理故而送来本院治疗。送来本院治疗。诊断未分化型精神分裂症未分化型精神分裂症呕吐缘由待查呕吐缘由待查药物治疗05-12 11:30 05-12 11:30 利培酮利培酮(单克单克)，佳静安定口服；，佳静安定口服；天麻素静滴。天麻素静滴。05-13 14:30 05-13 14:30 无故冲动，乱发脾气，并欲伸手无故冲动，乱发脾气，并欲伸手打人，劝告不听，遵医嘱赐予冲动行为干预治打人，劝告不听，遵医嘱赐予冲动行为干预治疗。疗。05-16 02:00 05-16 02:00 呕吐一次，呕吐物为胃内容物，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，汇报医生未作特殊处理。汇报医生未作特殊处理。08:00 08:00 患者表现不语，患者表现不语，活动较少，拒食拒药。活动较少，拒食拒药。护理评估生命体征：生命体征：T:36.3 P:72 T:36.3 P:72 次次/分分 R:18 R:18 次次/分分 BP:120/80mmHgBP:120/80mmHg养分状况：饮食无规律，有时饮食量较少，养分状况：饮食无规律，有时饮食量较少，常常拒食。常常拒食。睡眠状况：每天总睡眠时间在睡眠状况：每天总睡眠时间在2-7.52-7.5小时之小时之间。间。排泄状况：二便正常。排泄状况：二便正常。护理评估自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或帮自理状况：生活懒散，个人卫生需督促或帮助料理。助料理。意识状况：患者意识清晰。意识状况：患者意识清晰。精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张精神症状：独坐一处，自言自语，有时东张西望或无故西望或无故 埋头自笑，被动接触，数问一埋头自笑，被动接触，数问一答或数问不答，有时答非所问，否认自己有答或数问不答，有时答非所问，否认自己有精神病。精神病。护理评估护理评估心理社会状况：初中毕业，未婚，平常劳动实心理社会状况：初中毕业，未婚，平常劳动实力一般，与人相处关系一般。力一般，与人相处关系一般。其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。其他方面评估：患者既往体健，无重大疾病史。家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依家族史：否认。药源性过敏史：否认。服药依从性差。从性差。试验室及其他帮助检查试验室及其他帮助检查 05-13 05-13 血钾离子测定血钾离子测定 3.36mmol/L 3.36mmol/L 余帮助检查未见明显异样结果余帮助检查未见明显异样结果护理诊断养分失调（低于机体须要量）与被害妄想、养分失调（低于机体须要量）与被害妄想、进食量少、呕吐等因素有关进食量少、呕吐等因素有关有暴力行为紧急（对他人）有暴力行为紧急（对他人）与妄想及冲动限与妄想及冲动限制实力有关制实力有关不合作不合作 与自知力缺乏，否认自己有病有关与自知力缺乏，否认自己有病有关护理诊断生活自理实力减损生活自理实力减损 与生活懒散等精神症状有与生活懒散等精神症状有关关思维过程变更思维过程变更 与妄想及自知力缺乏有关与妄想及自知力缺乏有关睡眠节律紊乱睡眠节律紊乱 与被害妄想等精神症状有关与被害妄想等精神症状有关社交障碍社交障碍 与不合理的想法及敏感多疑有关与不合理的想法及敏感多疑有关 养分失调：低于机体须要量相关因素：与被害妄想、进食量少及呕吐等因相关因素：与被害妄想、进食量少及呕吐等因素有关。素有关。护理目标护理目标:患者能够食欲增加，体重稳定，保持患者能够食欲增加，体重稳定，保持良好的养分状态。良好的养分状态。护理措施：护理措施：1 1、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患、评估患者的饮食习惯及现存问题，为患者供应良好、平安、有序的就餐环境，促使患者供应良好、平安、有序的就餐环境，促使患者的心情平稳。者的心情平稳。养分失调：低于机体须要量护理措施：护理措施：2 2、可支配患者集体进餐，促进患者食欲，增加、可支配患者集体进餐，促进患者食欲，增加平安感，使患者放心进食。同时对患者进行心平安感，使患者放心进食。同时对患者进行心理疏导，并告知患者保证养分的供应对身体康理疏导，并告知患者保证养分的供应对身体康复的重要性。复的重要性。3 3、进餐时留意视察患者进食的量，适时赐予激、进餐时留意视察患者进食的量，适时赐予激励、督促，以保证患者进食的量。励、督促，以保证患者进食的量。养分失调：低于机体须要量护理措施：护理措施：4 4、激励患者多饮水，以保证水分的摄入。、激励患者多饮水，以保证水分的摄入。5 5、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌、必要的遵医嘱予以鼻饲，如置管不合作，忌强行插管，须刚好汇报医生。强行插管，须刚好汇报医生。6 6、遵医嘱予以补液、止吐、及养分支持等治疗，、遵医嘱予以补液、止吐、及养分支持等治疗，并做好视察。并做好视察。有暴力行为紧急（对他人）相关因素：与心情不稳定及被害妄想有关。相关因素：与心情不稳定及被害妄想有关。护理目标：患者在住院期间能学会限制心情的护理目标：患者在住院期间能学会限制心情的方法，限制方法，限制 暴力行为，不发生冲动伤人行为。暴力行为，不发生冲动伤人行为。护理措施：护理措施：1 1、做好病区的平安管理工作，留意环境的平、做好病区的平安管理工作，留意环境的平安性，削减不良刺激。安性，削减不良刺激。2 2、将患者置于工作人员的视线范围之内，、将患者置于工作人员的视线范围之内，10-1510-15分钟巡察一次。分钟巡察一次。有暴力行为紧急（对他人）护理措施：护理措施：3 3、留意视察患者的言行，评估可能引起患者冲、留意视察患者的言行，评估可能引起患者冲动的缘由，并刚好和医生沟通。动的缘由，并刚好和医生沟通。4 4、当患者处于冲动状态的时候，可先赐予口头、当患者处于冲动状态的时候，可先赐予口头限制，同时耐性和患者沟通，劝告无效时可汇报限制，同时耐性和患者沟通，劝告无效时可汇报医生，遵医嘱予以疼惜。医生，遵医嘱予以疼惜。有暴力行为紧急（对他人）护理措施：护理措施：5 5、实施疼惜性约束的时候要两人或以上人员协、实施疼惜性约束的时候要两人或以上人员协同，做好自身防护，同时做好视察并记录。同，做好自身防护，同时做好视察并记录。6 6、健康宣教，教会患者限制和发泄心情的方法。、健康宣教，教会患者限制和发泄心情的方法。7 7、鼓患者看电视，分散留意力，或以言语的方、鼓患者看电视，分散留意力，或以言语的方式表达自己的感觉。式表达自己的感觉。8 8、遵医嘱赐予药物治疗。、遵医嘱赐予药物治疗。不合作相关因素：与自知力缺乏，否认有病有关。相关因素：与自知力缺乏，否认有病有关。护理目标：患者能对疾病有正确相识，主动服药，护理目标：患者能对疾病有正确相识，主动服药，正确理解疾病与治疗的关系。正确理解疾病与治疗的关系。护理措施：护理措施：1 1、驾驭患者病情，与患者建立良好的护患关系。、驾驭患者病情，与患者建立良好的护患关系。2 2、细致评估患者不合作的缘由，并实行相应措、细致评估患者不合作的缘由，并实行相应措施。施。3 3、给药时做到细致负责，做到药物到手，服药、给药时做到细致负责，做到药物到手，服药到口，看药下肚。到口，看药下肚。不合作护理措施：护理措施：4 4、服药后细致检查患者的口腔、手、衣袋、药杯。、服药后细致检查患者的口腔、手、衣袋、药杯。患者须在工作人员的视线下活动半小时方可离开。患者须在工作人员的视线下活动半小时方可离开。5 5、病情允许的状况下对患者进行健康教化指导，、病情允许的状况下对患者进行健康教化指导，使患者对疾病有正确相识。使患者对疾病有正确相识。6 6、患者拒绝治疗的时候须耐性劝告，劝告无效时、患者拒绝治疗的时候须耐性劝告，劝告无效时可喂服，必要时汇报医生请医生帮助或遵医嘱予以可喂服，必要时汇报医生请医生帮助或遵医嘱予以鼻饲。鼻饲。7 7、出院前做好出院指导。、出院前做好出院指导。生活自理实力减损相关因素：与呕吐引起的不适及生活懒散等精神相关因素：与呕吐引起的不适及生活懒散等精神症状有关症状有关护理目标：护理目标：1 1、患者在生活自理实力下降期间身、患者在生活自理实力下降期间身体清洁无异味。体清洁无异味。2 2、患者在住院期间不发生因护、患者在住院期间不发生因护理不当而引起的并发症。理不当而引起的并发症。护理措施：护理措施：1 1、做好晨午间护理，督促或帮助患者洗脸、做好晨午间护理，督促或帮助患者洗脸、刷牙、更衣等，以保持患者全身清洁无异味。刷牙、更衣等，以保持患者全身清洁无异味。生活自理实力减损护理措施：护理措施：2 2、做好饮食护理，喂食或帮助进食。、做好饮食护理，喂食或帮助进食。3 3、督促或帮助患者洗澡每日一次。、督促或帮助患者洗澡每日一次。4 4、气温变更时刚好为患者增减衣服。、气温变更时刚好为患者增减衣服。5 5、激励患者在实力范围内自我料理。、激励患者在实力范围内自我料理。6 6、做好患者在补液治疗期间的生活护理，满、做好患者在补液治疗期间的生活护理，满足患者的合理需求。足患者的合理需求。睡眠形态紊乱相关因素：与多疑、妄想等精神症状有关。相关因素：与多疑、妄想等精神症状有关。护理目标：患者两周内睡眠时间渐渐增加，每日护理目标：患者两周内睡眠时间渐渐增加，每日睡眠达睡眠达8 8小时以上。小时以上。护理措施：护理措施：1 1、保持病室整齐、安静，削减噪音。、保持病室整齐、安静，削减噪音。2 2、合理支配治疗过程，最大限度削减患者在睡、合理支配治疗过程，最大限度削减患者在睡眠时间的干扰。眠时间的干扰。睡眠形态紊乱护理措施：护理措施：3 3、睡前及夜间适当限制液体摄入量，并在上床前、睡前及夜间适当限制液体摄入量，并在上床前排尿，防止夜间排尿次数过多而影响睡眠。排尿，防止夜间排尿次数过多而影响睡眠。4 4、白天合理支配作息时间，午睡时间不行过长，、白天合理支配作息时间，午睡时间不行过长，防止白天睡眠过多而影响夜间睡眠。防止白天睡眠过多而影响夜间睡眠。5 5、向患者说明睡眠或休息紊乱的成因和可能的避、向患者说明睡眠或休息紊乱的成因和可能的避开方法，如：开方法，如：起居有规律。起居有规律。睡前放松。睡前放松。避开饮避开饮用刺激性的饮料等等。用刺激性的饮料等等。6 6、遵医嘱服药，给药时看药下肚，以确保治疗效果。、遵医嘱服药，给药时看药下肚，以确保治疗效果。思维过程变更相关因素：对内部或外部刺激的不正确理解、猜相关因素：对内部或外部刺激的不正确理解、猜疑、妄想等因素有关。疑、妄想等因素有关。护理目标：患者能保持现实定向力，正常与人沟护理目标：患者能保持现实定向力，正常与人沟通。通。护理措施：护理措施：1 1、以一种安静、细心照料的方式与患者接近。、以一种安静、细心照料的方式与患者接近。2 2、避开许下不能兑现的诺言。、避开许下不能兑现的诺言。3 3、如患者对医务人员抱猜疑看法的时候，起、如患者对医务人员抱猜疑看法的时候，起先接触应少而简洁，待其疑虑削减再渐渐增加接先接触应少而简洁，待其疑虑削减再渐渐增加接触。触。思维过程变更护理措施：护理措施：4 4、细致视察患者言语与非言语表现，如自言自语、细致视察患者言语与非言语表现，如自言自语、无故自笑。指导其把留意力从表达妄想转移到以无故自笑。指导其把留意力从表达妄想转移到以探讨现实为中心的情境。探讨现实为中心的情境。5 5、避开让患者以为你确认或同意扭曲的现实，要、避开让患者以为你确认或同意扭曲的现实，要奇异地表示质疑。奇异地表示质疑。6 6、帮助患者更有效地沟通。、帮助患者更有效地沟通。7 7、帮助患者限制自己的行为。、帮助患者限制自己的行为。8 8、供应应患者有帮助的健康指导。、供应应患者有帮助的健康指导。社交障碍相关因素：与多疑、妄想、缺乏社交技巧有关。相关因素：与多疑、妄想、缺乏社交技巧有关。护理目标：患者能以变更后的沟通方式表达自护理目标：患者能以变更后的沟通方式表达自己的须要。己的须要。护理措施：护理措施：1 1、与患者探讨他感爱好的但又不须要很多回、与患者探讨他感爱好的但又不须要很多回忆的事情。忆的事情。2 2、当谈论过去的阅历时，帮助患者与此时此、当谈论过去的阅历时，帮助患者与此时此地联系起来。地联系起来。3 3、帮助患者参与适合其认知水平的社会活动。、帮助患者参与适合其认知水平的社会活动。社交障碍护理措施：护理措施：4 4、当患者特殊窘迫时，帮助病人摆脱逆境。、当患者特殊窘迫时，帮助病人摆脱逆境。5 5、避开过多的刺激，如噪音、光线、活动等。、避开过多的刺激，如噪音、光线、活动等。6 6、制定每日活动支配时要包括活动时间和安静休、制定每日活动支配时要包括活动时间和安静休息的时间，要考虑病人的特长，爱好和实力。息的时间，要考虑病人的特长，爱好和实力。7 7、增加患者的社交实力，可以激励患者多参与工、增加患者的社交实力，可以激励患者多参与工娱活动，多与病友及工作人员谈心，激励多参与娱活动，多与病友及工作人员谈心，激励多参与集体活动如打牌，下棋，看电视，做操，调动其集体活动如打牌，下棋，看电视，做操，调动其主动性，复原社会功能。主动性，复原社会功能。感谢！再见再见