医院质量与安全管理培训课件.pptx

医院质量与安全管理医院质量与安全管理德江县民族中医院德江县民族中医院第二部分 医疗安全 什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医疗安全问题。 一、医疗安全界定和医疗安全管理意义一、医疗安全界定和医疗安全管理意义 （一）、医疗安全和医疗不安全的界定（一）、医疗安全和医疗不安全的界定 1 1、医疗安全的界定、医疗安全的界定 医疗安全是指：医疗安全是指：病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 2、医疗不安全的界定、医疗不安全的界定 医疗不安全是指：医疗不安全是指：病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 医疗机构在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 发发生生医医患患纠纠纷纷的的违反“医疗质量和医疗安全的核心制度”，如值班制度、病历书写管理规定等；责任心不强，服务意识差，工作作风散漫； “三基三严”训练不足，基本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。严格执行“医疗核心制度”；加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为; 加强“三基三严”训练；加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。医疗安全意识 所谓医疗安全意识，就是指医院的每个工作人员从思想深处时时处处都装着医疗安全这个问题。在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。持续改进质量保障医疗安全 目前医疗纠纷特点：目前医疗纠纷特点： “ “纠纷多、类型广、索赔高、处理难纠纷多、类型广、索赔高、处理难” ” 医疗纠纷产生原因：内因和外因医疗纠纷产生原因：内因和外因 内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法内因：一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。服务态度不好等成为引发争议的主要问题。 外因：患方因素外因：患方因素+ +社会因素社会因素医护人员集体下跪向死者家属致歉 陕西横山县百信医院因一闫姓老人食物中毒洗胃后身亡事件，病人突然身亡，家属情绪激动难以接受，认为医院洗胃措施不当导致老人死亡。 死者家在当地很有势力，提出医院人员在灵堂前致歉忏悔，提出医院停业整顿，否则支付300万元。医院只得被迫接受苛刻条件。 院长披麻戴孝带领全体医护人员集体作检讨。医院引起医疗纠纷常见的原因 工作责任心不强，不认真工作责任心不强，不认真 表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。 对疾病的发生、发展过程认识不足，预后对疾病的发生、发展过程认识不足，预后 估计不充分估计不充分 主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷 医患认识上差异医患认识上差异 主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治 愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。 不认真执行规章制度不认真执行规章制度 表现为不很好的执行首诊负责制度、医患沟通制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房流于形式、抢收病人以及违反麻醉工作程序等等。错用药物、错误输血、错报病情都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。 缺乏团队精神 表现在做一天和尚撞一天钟，能推诿给别人，就推诿。说明医院没有落实明确的责任制。 专业知识不足 不能用专业知识提供服务。不能深入的与患者就疾病的治疗与预后进行有效地沟通。 过度注重经济效益 表现在对患者的不合理要求，能迁就就迁就，无原则性。害怕患者流失，逞能、拍胸脯，提供的服务与患者的预期失落太大。 大量高额的不必要的医疗费用往往容易使患者产生敌视情绪。 规范医疗行为，预防医疗纠纷！何谓负责任 就是应该自己做的事要做，不让自己的良心过不去，觉得自己应该要怎么做是关键，不能因为一点不愿意就否决自己的责任 百分百负责任是成功人士的必备特质。负责任的人，人格才是健全的，这是社会接纳、欢迎他的决定因素。任何一个成功的人，尽管他们性格不一样，信仰不一样，国籍不一样、文化底蕴不一样，但是他们都有一个共同的特质，那就是“百分百负责任”！ 措施 针对以上纠纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全隐针对以上纠纷产生的多见原因、检查存在的问题及安全隐患，重申院科二级负责制。患，重申院科二级负责制。 科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各科主任切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级项医疗制度。特别是首诊负责制度、医患沟通制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。本规范与管理制度以及请示汇报制度等。 医护人员要有良好的职业道德医护人员要有良好的职业道德, ,诚实守信。认真执行诚实守信。认真执行“合合理检查、合理用药、合理治疗理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。严格按照抗三合理规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要加强医患沟通是防范事故、减少纠纷的重要途径。途径。1、耐心听取患者陈述；2、严密观察患者病情变化及情绪变化；3、及时使用易于理解的语言或文字将患者病 情与发展可能出现的各种情况与家属、患 者进行沟通；4、尽可能选择对患者疾病最合适的个体化治 疗方案进行治疗；5、一旦出现医疗纠纷尽量避免使用易刺激对 方情绪的语气和言语。 24自自 身身 要要 求求 二个认真自问：二个认真自问： 服务、书写服务、书写 二点不要指望：二点不要指望： 患者、家属（合格患者、家属（合格?）要点和原则要点和原则 保证真实保证真实 多查多查 详细记录详细记录 多想多想 随时记录随时记录 多记多记 随时交代随时交代 多谈多谈 随时签字随时签字 多签多签应特别注意医疗风险的告知 加强业务学习，强化法制观念加强业务学习，强化法制观念, ,进一步提高医务人员的业进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识务水平和自我保护意识. .加强医患沟通。认真执行我院的加强医患沟通。认真执行我院的工作流程。工作流程。 讲究语言艺术和效果讲究语言艺术和效果(1)注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。(2)不要说不负责的话和不确定的话。(3)手术台上不要乱说话。(4)抢救患者时注意说话方式。(5)介绍病情时不能用“没事”“不可能”“一定会”等过于肯定的话。 严格按照严格按照病历书写规范病历书写规范和和处方管理办法处方管理办法的要求的要求, ,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注全。药品要用通用名，涂改要有医生签名，并注明时间。不允许超过明时间。不允许超过5 5中药物，而且要注意配伍禁中药物，而且要注意配伍禁忌等等。忌等等。提高医院人员对待病历的法律意识提高医院人员对待病历的法律意识 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。n举证不能与败诉举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1、病历丢失2、病历被证明为伪造3、病历内容有缺陷4、医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况 要从以疾病为中心转向以病人为中心要从以疾病为中心转向以病人为中心 学会理解病人学会理解病人u沟通要转变观念沟通要转变观念医疗安全 重点部门检验科-病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床试验室管理办法血液透析室-血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室建设与管理指南ICU-重症监护病房中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南内镜室-内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规 范医疗安全 重点部门 手术室-医院手术部（室）管理规范（试行） 急诊科-急诊科建设与管理指南 病理科- 病理科建设与管理指南 影像科-放射诊疗管理规定 供应室-医院消毒供应中心管理规范医疗安全关键环节和薄弱环节急诊救治工作重症监护病人转科、病人交接核对病理标本处理流程及临床输血管理周末、节日、中午、夜班等事故易发时间段等医疗安全 中华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过） 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。医疗安全管理临床临床医技医技后勤后勤定期检查专项检查医疗安全检查内容核心制度 三级医师查房制度 首诊负责制 会诊制度 危重患者抢救制度 病历讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 病历质量管理制度 医师值班及交接班制度 新技术准入及临床应用管理制度 临床输血管理制度 查对制度 分级护理制度医疗安全检查内容专项检查危急值压疮发生防止跌倒手卫生设备、设施安全情况医疗质量与安全持续改进 1、有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 2、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 3、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 4、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 5、医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 6、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 7、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。患者十大安全目标一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟 通的程序、步骤三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全活动临床科室的医疗安全科主任要做好科室医师资格准入、临床岗位准入考核 。组织本科室人员学习有关规章制度、流程、诊疗和技术操作规范，进行全员质量与安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力，减少医疗安全（不良）事件的发生； 科室的质量与安全核心制度的检查，包括建立13本质量记录本，要有完整记录；科主任负责每月组织会议讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进的办法、措施；科主任每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标；科主任负责组织本科室各类医务人员的“三基、三严” （基本理论、基本知识、基本技能、严格要求、严谨态度、严肃作风）训练，科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录？科主任每月必须组织开展一次运行病历质量检查，至少抽取2-3份运行病历检查，并有完整记录其他科室的医疗安全其余科室医疗质量管理实施方案检验科病理科输血科药剂科等特检科放射科非医疗安全 设备安全 消防安全 治安安全 基础设施安全 有毒及危险化学品安全 信息安全非医疗安全文字资料准备1.工作制度2.岗位职责3.工作计划：月/季度/年4.检查记录（1）日常巡查（2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）5.管理物品定期更换记录（如灭火器等）6.反馈、通报7.季度、年总结8.改进措施设备安全 相关法律法规 设备管理委员会人员、职责 设备配置规划 大型设备许可证 医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度 急救设备临时调用应急预案 医疗器械不良事件报告制度 设备现状目录、计量设备目录及科室分布 院级、设备科、及各科室培训计划、记录 供货商有关证件 诊疗器械登记本 设备科检查记录 科室自查记录 保卫科定期安全巡查记录 设备科：月、季、年总结 科室：月、季、年总结：反馈意见 设备科奖惩措施消防安全有消防安全保障 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 设置专门的储藏室、储藏柜。 指定专门人员负责实验室的消防安全。 定期检查灭火器的有效期。 保持安全通道畅通 消防预警及供电系统安全有效？ 特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 消防安全消防安全管理 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录 。 一、四懂一、四懂1.1.懂本岗位生产过程中火灾的危险懂本岗位生产过程中火灾的危险性；性；2.2.懂本岗位生产过程中的预防措施；懂本岗位生产过程中的预防措施；3.3.懂本岗位生产过程中灭火方法；懂本岗位生产过程中灭火方法；4.4.懂组织疏散逃生方法。懂组织疏散逃生方法。 二、四会二、四会 1.1.会报火警；会报火警； 2.2.会使用消防器材；会使用消防器材； 3.3.会扑救初起火灾；会扑救初起火灾； 4.4.会自救逃生。会自救逃生。 报警方法：首先要拨打火警电话号码报警方法：首先要拨打火警电话号码119119，讲明起，讲明起火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清火的单位及所属的区域街道，如果是小区要讲清几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、几号楼几单元几层，左右方向，燃烧的物质类型、火势的大小火势的大小( (初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄初起、发展、猛烈燃烧、下降、熄灭灭) )，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚，报警人的姓名和报警电话。如大火发生在晚上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口上，报警的同时，还要派人到大门口或十字路口迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散迎接消防车，与此同时进行自救灭火和疏散。消防安全 加强特种设备管理 有管理制度和管理人员岗位职责。 有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 有维护、维修、验收记录。 年检合格，并公示年检标签。 治安安全安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 安全保卫组织健全。 有全院安全保卫部署方案和管理制度。 保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 保卫人员知晓相关制度和岗位职责有应急预案，定期组织演练。 有安全保卫应急预案。 相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 治安安全安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。 视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。 治安安全合理使用视频监控资源。 有视频监控资源使用有制度与程序。 有明确的隐私保护规定。 进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。 系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。 基础设施安全水、电、气等后勤保障满足医院运行水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。具体可行的措施与控制指标。 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。 有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 有完善的物流供应系统，有完善的物流供应系统，物资供应满物资供应满足医院需要足医院需要 物流系统完善，有专职部门负责。 有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 有有专职部门或专人专职部门或专人负责负责医院膳食服务医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任度和岗位责任 根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。 相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。有食品留样相关制度。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 有突发食品安全事件应急预案有突发食品安全事件应急预案有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。污水处理系统符合相关法律法规的要求。有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境环境美化、美化、绿化，道路绿化，道路硬化，做到硬化，做到优美、优美、整洁、舒适整洁、舒适有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。 有毒、危险品安全 相关法律法规 放射性物质、剧毒试剂等危险化学品安全管理制度（包括使用、保管、废弃） 意外事件应急预案及处理程序 医疗器械不良事件报告制度 危险品目录 危险品科室分布 院级、设备科及各科室培训计划、记录 警示标识、单独存放等 科室自查记录 保卫科定期安全巡查记录 职能科室检查记录 相关管理部门安全认可资料 职能科室月、季、年总结、反馈意见 科室月、季、年总结；信息安全 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案 病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 加强信息系统的安全保障和患者隐私防护加强信息系统的安全保障和患者隐私防护 实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 有信息系统安全措施和应急处理预案。 信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 加强加强信息系统运行维护信息系统运行维护 有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。有信息系统软件更新、增补记录。有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度谢谢大家！谢谢大家！