乡医培训重性精神疾病管理治疗工作规范第三章个案管理优秀PPT.ppt

工作规范内容工作规范内容1.机构、职责及保障条件机构、职责及保障条件2.患者的发觉和登记患者的发觉和登记3.社区社区/乡镇管理乡镇管理4.应急医疗处置应急医疗处置 5.人员培训与健康教化人员培训与健康教化6.资料信息管理与工作总结、进度报表资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价督导、绩效考核、评价附件附件内容内容 3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则管理部门管理部门管理部门管理部门指导部门指导部门 实施部门实施部门 管理的管理的要求要求n基础管理基础管理n 全部的社区和农村基层医疗卫朝气构全部的社区和农村基层医疗卫朝气构均应开展患者基础管理。均应开展患者基础管理。n 依据：关于促进基本公共卫生服务依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的看法逐步均等化的看法n个案管理个案管理n “中心补助地方重性精神疾病管理治疗项中心补助地方重性精神疾病管理治疗项目目”的地区的地区n 有条件的其他地区有条件的其他地区 互动：问题及解答管理部门分哪两种？管理部门分哪两种？3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则3.1.1 危重状况处置危重状况处置n询问和检查询问和检查n有无出现暴力、自杀自伤等紧急行为有无出现暴力、自杀自伤等紧急行为n有无出现以及急性药物不良反应有无出现以及急性药物不良反应n有无出现严峻躯体疾病。有无出现严峻躯体疾病。n若有，对症处理后立刻转诊若有，对症处理后立刻转诊 检查评估检查评估精神症状精神症状自知力自知力工作和社会功能工作和社会功能药物不良反应药物不良反应躯体疾病状况躯体疾病状况病情稳定患者病情稳定患者病情基本稳定患者病情基本稳定患者病情不稳定患者病情不稳定患者3.1.2 分类干预依据分类干预依据n病情稳定患者：指精神症状基本消逝，自知力基病情稳定患者：指精神症状基本消逝，自知力基本复原，社会功能处于一般或良好状态，无严峻本复原，社会功能处于一般或良好状态，无严峻药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。n要求：若无其他异样，基层医疗卫朝气构接着执要求：若无其他异样，基层医疗卫朝气构接着执行上级医院制定的治疗方案，行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。个月时随访。3.1.2.1 分类干预分类干预-病情稳定者病情稳定者3.1.2.2 分类干预分类干预-病情基本稳定者病情基本稳定者n精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于差，处于“病情不稳定病情不稳定”和和“病情稳定病情稳定”之间之间n干预要求（基层医疗卫朝气构医生实施）干预要求（基层医疗卫朝气构医生实施）n可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量n调整过一次剂量后，可连续视察调整过一次剂量后，可连续视察4-6周周n必要时与患者原主管精神科执业医生联系必要时与患者原主管精神科执业医生联系n若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，疗方案，3 个月时随访个月时随访n转诊要求：转诊要求：n可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量n调整过一次剂量后，可连续视察调整过一次剂量后，可连续视察4-6周周3.1.2 分类干预分类干预-病情不稳定患者病情不稳定患者n病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严峻药物不良反应或躯体疾病的患者。峻药物不良反应或躯体疾病的患者。n要求：基层医疗卫朝气构进行对症治疗后建议转要求：基层医疗卫朝气构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，诊到上级医院，2 周内随访转诊状况。周内随访转诊状况。3.1.3 其他要求其他要求n随访时对患者及其家属进行健康教化、康复指导、随访时对患者及其家属进行健康教化、康复指导、心理支持和帮助。心理支持和帮助。n每年应至少进行每年应至少进行1 次躯体健康检查次躯体健康检查n血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动实力等听力、活动实力等n有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、眼底、心电图、便潜血、B 超等。超等。n有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。互动：问题及解答分类干预的依据？分类干预的依据？干预分几类？干预分几类？3.1.4 记录和报告（基层医疗卫朝记录和报告（基层医疗卫朝气构）气构）n应依据国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表n按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表3.1.4 记录和报告（基层医疗卫朝记录和报告（基层医疗卫朝气构）气构）n随访中，发觉患者死亡、外出打工、迁居他处、丢失等缘由，或者连续3 次失访，基层医疗卫朝气构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 （表1-5）,每月定期上报县级精防机构n应每3 个月定期将基础管理患者的随访状况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理状况季度报表n （表1-6），上报县级精防机构。重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明填表说明n对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发觉个人信息有所变基本信息表外，还应填写此表。在随访中发觉个人信息有所变更时，要刚好修订。更时，要刚好修订。n监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。n监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。可以随时联系的电话。n初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。n既往主要症状：依据患者从第一次发病到填写此表之时的状况，既往主要症状：依据患者从第一次发病到填写此表之时的状况，填写患者曾出现过的主要症状。填写患者曾出现过的主要症状。n既往治疗状况：依据患者接受的门诊和住院治疗状况填写。若既往治疗状况：依据患者接受的门诊和住院治疗状况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院，住过院的填写次数。的填写次数。重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明填表说明1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的状况目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的状况2.自知力：是患者对其自身精神状态的相识实力自知力：是患者对其自身精神状态的相识实力自知力完全：患者精神症状消逝，真正相识到自己有病，自知力完全：患者精神症状消逝，真正相识到自己有病，能透彻相识到哪些是病态表现，并认为须要治疗能透彻相识到哪些是病态表现，并认为须要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确相识和分析自自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确相识和分析自己病态表现的实力己病态表现的实力自知力缺失：患者否认自己有病自知力缺失：患者否认自己有病3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的状况。若未发生过，填写生的状况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应；若发生过，填写相应的次数。的次数。4.轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教化等处理的案情，轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教化等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。害的，属于此类。5.肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理惩处法但未肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理惩处法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。人轻、重伤的。6.肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。7.试验室检查：记录最近一次（试验室检查：记录最近一次（3个月内）的试验室检查结果，个月内）的试验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。包括在上级医院或其他医院的检查。8.服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，服药，服药频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，即为医生开了处方，但患者未运用此药。但患者未运用此药。6.药物不良反应：假如患者服用的药物有明显的药物不良药物不良反应：假如患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。7.此次随访分类：依据从上次随访到此次随访期间患者的此次随访分类：依据从上次随访到此次随访期间患者的总体状况进行选择。总体状况进行选择。8.是否转诊：依据患者此次随访的状况，确定是否要转诊，是否转诊：依据患者此次随访的状况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9.用药状况：依据患者的总体状况，填写患者即将服用的用药状况：依据患者的总体状况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。抗精神病药物名称，并写明用法。10.康复措施：依据患者此次随访的状况，给出应实行的康康复措施：依据患者此次随访的状况，给出应实行的康复措施，可以多选。复措施，可以多选。11.下次随访日期：依据患者的状况确定下次随访时间，并下次随访日期：依据患者的状况确定下次随访时间，并告知患者和家属。告知患者和家属。重性精神疾病失访（死亡）患者登记表重性精神疾病失访（死亡）患者登记表填表说明填表说明n填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院n报表时间：每月报报表时间：每月报n报送单位：县级精防机构报送单位：县级精防机构n失访缘由选项：失访缘由选项：死亡死亡 外出打工外出打工 迁居他处迁居他处 丢失丢失 连续连续3 次失访次失访 n 其他（请说明）其他（请说明）躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物.、农药、农药、灭鼠药灭鼠药、其他、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物、农药、灭、农药、灭鼠药鼠药、其他、其他）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。电解质紊乱、其他。其他（请说明）其他（请说明）n 死亡缘由选项死亡缘由选项重性精神疾病社区重性精神疾病社区/乡镇基础管理状况季度报表乡镇基础管理状况季度报表n填报单位：精神卫生医疗机构填报单位：精神卫生医疗机构n填报时间：每季度填报时间：每季度n报送时间：每年报送时间：每年4 月、月、7 月、月、10 月和次年月和次年1月月15 日以前日以前n报送单位：当地县级精防机构报送单位：当地县级精防机构互动：问题及解答我们都是什么表？我们都是什么表？填报间隔是多少？填报间隔是多少？谁来填，往哪报？谁来填，往哪报？这些大家全知道？这些大家全知道？3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则n定义：对已经明确诊断的患者，依据患者的社会、经济状况定义：对已经明确诊断的患者，依据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业实力康复措施（又称以及生活职业实力康复措施（又称“个案管理支配个案管理支配”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活实力和劳动实并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活实力和劳动实力得到复原，实现帮助患者重返社会生活的目的。力得到复原，实现帮助患者重返社会生活的目的。n对象：只对本工作规范对象：只对本工作规范“3.1 患者基础管理患者基础管理”中的中的“病病情基本稳定患者情基本稳定患者”开展个案管理。开展个案管理。3.2 患者个案管理患者个案管理3.2.1 实施实施ISP的人员的人员n团队效应：成组成队，分工合作团队效应：成组成队，分工合作n主力成员：精防医师、精防护士主力成员：精防医师、精防护士n专业帮助：社会工作者、心理卫生人员专业帮助：社会工作者、心理卫生人员n本地发展：可吸取社区卫生服务站、村卫生室经过相关本地发展：可吸取社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参与。护士参与。n外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸取外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸取民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员民政干事、民警、助残员、村、居民委会人员社区卫生服务的结构与人员社区卫生服务的结构与人员社区服务中心社区服务中心公卫医生公卫医生全科医生全科医生护士护士社区服务站社区服务站责任医生责任医生社区服务站社区服务站全科医生全科医生责任医生责任医生护士护士士士乡镇、街道乡镇、街道村、居委会村、居委会个案管理的团队个案管理的团队全科医生全科医生CDC医生医生社会工作者社会工作者/残联残联/民政民政社区工作者社区工作者职业培训师职业培训师/工疗站工疗站家属家属警察警察病人俱乐部病人俱乐部家属家属/看护人看护人家属联谊会家属联谊会护士护士心理学心理学工作者工作者精神科精神科医生医生精神病人精神病人个案管理可能形成的服务结构个案管理可能形成的服务结构县区以上机构县区以上机构精神科医生精神科医生其他部门其他部门职业培训师职业培训师民警民警民政干事民政干事、助残助残员员社区服务中心社区服务中心心理学工作者心理学工作者护士护士全科医生全科医生公卫医生公卫医生社区服务站社区服务站村居干部村居干部责任医生责任医生患者家属患者家属村居民村居民互动：问题及解答个案管理的目的是什么？个案管理的目的是什么？个案管理的队员可以有那些人？个案管理的队员可以有那些人？3.2.2 个案管理支配的制定个案管理支配的制定n精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定制定n用药方案由精神科执业医师制定。用药方案由精神科执业医师制定。nISP分医疗和康复支配两部分分医疗和康复支配两部分n医疗支配：包括病史、紧急性、服药依从性和药物医疗支配：包括病史、紧急性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等不良反应，治疗方案等n康复支配：包括患者个人日常生活、家务劳动、家康复支配：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。等。3.2.3 个案管理支配的实施个案管理支配的实施nISP首先从医疗支配起先制定与实施首先从医疗支配起先制定与实施n有条件的地方，逐步增加康复支配有条件的地方，逐步增加康复支配n个案管理员负责指导、督促和帮助患者与个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行家属执行 互动：问题及解答谁主导制定谁主导制定ISPISP？你觉得患者能通过你觉得患者能通过ISPISP回来社会吗？回来社会吗？3.2.3.1 六级紧急性评估六级紧急性评估n0 级：无符合以下级：无符合以下1-5 级中的任何行为。级中的任何行为。n1 级：口头威逼，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威逼，喊叫，但没有打砸行为。n2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝告制止。劝告制止。n3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝告而停止。能接受劝告而停止。n4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝告而停止。人，不能接受劝告而停止。n5 级：持管制性紧急武器的针对人的任何暴力行级：持管制性紧急武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。共场合。n对象：新进入个案管理的患者对象：新进入个案管理的患者n时间：每次随访时时或有须要时时间：每次随访时时或有须要时n频度调整：危害行为（紧急性评估在频度调整：危害行为（紧急性评估在1 级和级和2 级）级）或严峻药物不良反应等须要紧急处置时，应刚好或严峻药物不良反应等须要紧急处置时，应刚好请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少告，增加随访频度，至少1 次次/周。周。n住院评定：发觉患者紧急性评估在住院评定：发觉患者紧急性评估在3 级以上，应级以上，应刚好请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组刚好请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。长报告，实时紧急住院治疗。3.2.3.1 评估对象及频度评估对象及频度3.2.3.2 管理分级管理分级n患者的个案管理共分四级患者的个案管理共分四级n一级管理（紧急性评估为一级管理（紧急性评估为1-5 级）级）n二级管理（紧急性评估为二级管理（紧急性评估为0 级）级）n三级管理（紧急性评估为三级管理（紧急性评估为0 级）级）n四级管理（紧急性评估为四级管理（紧急性评估为0 级）级）一级管理（符合下列其中之一）一级管理（符合下列其中之一）（紧急性评估为（紧急性评估为1-5 级）级）n半年内出现过口头威逼，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过口头威逼，喊叫，但没有打砸行为n半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者n半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理惩处法的其它行为）治安管理惩处法的其它行为）n半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者二级管理（符合下列其中之一）二级管理（符合下列其中之一）（紧急性评估为（紧急性评估为0 级）级）n经治疗后，精神病性症状基本得到限制，时间持续半年经治疗后，精神病性症状基本得到限制，时间持续半年以上、两年以内，基本能依据医嘱维持治疗；以上、两年以内，基本能依据医嘱维持治疗；n曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响微小，但目前无实施的可能性者；家庭影响微小，但目前无实施的可能性者；n病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能依据医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或或基本不能依据医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；企图、无影响社会或家庭的行为者；n治疗或者个人生活料理须要别人帮助者。治疗或者个人生活料理须要别人帮助者。三级管理（符合下列其中之一）三级管理（符合下列其中之一）（紧急性评估为（紧急性评估为0 级）级）n病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，依据医嘱维持治疗者；内，依据医嘱维持治疗者；n病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能依据医嘱维持治疗者，内，虽不能或基本不能依据医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。庭的行为者。四级管理四级管理（紧急性评估为（紧急性评估为0 级）级）n病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。3.2.3.3 分级干预与报告分级干预与报告n个案管理员依据个案管理员依据“患者基础管理患者基础管理”中分类干预的中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管理记录手册（附件理记录手册（附件2）n基层医疗卫朝气构应每基层医疗卫朝气构应每3 个月定期将个案管理患个月定期将个案管理患者的随访状况填写重性精神疾病社区者的随访状况填写重性精神疾病社区/乡镇个乡镇个案管理状况季度报表（表案管理状况季度报表（表1-7），上报县级精），上报县级精防机构。防机构。互动：问题及解答患者紧急性评估分几级？患者紧急性评估分几级？患者管理分几级？患者管理分几级？一级管理一级管理 执行执行“危重状况紧急处理危重状况紧急处理”和和“病情不稳病情不稳定患者定患者”的随访时间要求的随访时间要求二、三级管理二、三级管理执行执行“病情基本稳定患者病情基本稳定患者”的随访时间要的随访时间要求求四级管理四级管理执行执行“病情稳定患者病情稳定患者”的随访时间要求的随访时间要求3.2.3.3 分级干预与报告：分级干预与报告：随访时间要求随访时间要求n执行患者基础管理的随访内容和要求。执行患者基础管理的随访内容和要求。n评估患者紧急性和各项心理社会功能，提评估患者紧急性和各项心理社会功能，提出个案管理支配更改建议。出个案管理支配更改建议。n提出管理等级更改建议。提出管理等级更改建议。n如发觉患者病情变更或者有发生紧急性行如发觉患者病情变更或者有发生紧急性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。神科执业医师报告。3.2.3.3 分级干预与报告：分级干预与报告：随访内容要求随访内容要求n患者病情不稳定，要刚好找寻可能缘由，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等等。n发觉患者和家属存在疾病的不良心理反应，要供应心理支持以及家庭教化。n发觉患者功能缺陷，供应具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。n对于已经复原工作学习者，供应连续性支持，处理压力和治疗相关问题。n与家属建立良好关系，主动争取家属参与个案管理。3.2.3.3 分级干预与报告：分级干预与报告：个案管理留意事项个案管理留意事项紧急性行为与处置（参考）紧急性行为与处置（参考）危危险险性性评评估估0行行为为无无口口头头能能劝劝阻阻不能不能劝劝阻阻持持续续行行为为持管制性危持管制性危险险武器武器处处置置一般一般处处置置紧紧急急处处置置紧紧急急处处置置紧紧急急处处置置紧紧急急处处置置紧紧急急处处置置报报告告组长组长组长组长组长组长民警民警组长组长民警民警组长组长民警民警随随访访按分按分级标级标准准-每周一次每周一次转诊转诊/住院住院住院住院住院住院住院住院护护送送家属家属家属家属家属家属家属民警家属民警家属民警家属民警民警民警（强强制性）制性）随随访访人人员员个案管理个案管理员员邀民警参与邀民警参与民警介入民警介入3.2.3.4 会商与专业指导会商与专业指导个案管理组成员的工作个案管理组成员的工作每每3 个月会商个月会商“病情基本稳定者病情基本稳定者”的状况的状况会商内容包括：会商内容包括：依据评估结果，修订个案管理支配。依据评估结果，修订个案管理支配。调整患者管理类别调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题。解决诊疗工作中其它问题。如遇特殊状况，个案管理组要随时会诊探讨，如遇特殊状况，个案管理组要随时会诊探讨，必要时邀请精神科执业医师参与。必要时邀请精神科执业医师参与。精神科医师的工作精神科医师的工作检查社区检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。体状况，制定或更改治疗用药方案。指导个案管理组制定或更改个案管理支配。指导个案管理组制定或更改个案管理支配。帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理支配实施。指导个案管理支配实施。3.2.3.4 会商与专业指导会商与专业指导互动：问题及解答各级干预的随访间隔时间？各级干预的随访间隔时间？会商与专业指导中精神科医师会商与专业指导中精神科医师的工作是什么？的工作是什么？3.1 患者基础管理患者基础管理 3.2 患者个案管理患者个案管理 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 一、药物治疗依据一、药物治疗依据n临床诊疗指南精神病学分册n精神疾病诊疗指南n中国精神疾病防治指南二、药物治疗留意事项二、药物治疗留意事项处方：由精神科执业医师出具处方：由精神科执业医师出具知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署不良反应说明：精神科执业医师或者精防医不良反应说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策能发生的不良反应及对策依从性：争取患者和家属的主动协作，提高依从性：争取患者和家属的主动协作，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。依从性，遵医嘱按时按量用药。3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 n平安平安n早期早期n适量适量n全程全程n有效有效n个体化个体化3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.1.平安性平安性（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。物的耐受性、有无合并症。（2）考虑药物作用的特点。用药前必需做好常规体）考虑药物作用的特点。用药前必需做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。度）对上述项目复查。（3）解除用药禁忌证；留意药物之间配伍禁忌。）解除用药禁忌证；留意药物之间配伍禁忌。（4）刚好识别和处理药物不良反应。）刚好识别和处理药物不良反应。（5）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测。）必要时请上级医疗单位做血药浓度检测。3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.2 刚好性刚好性一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。3.3.3 有效性有效性 依据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗依据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。剂量。3.3.4 经济性经济性 选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.5 个体化个体化 用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效；意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效；用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。3.3.6 单一性单一性 除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用；好不联用；急性期治疗有效的药物则在维持期接着运用。急性期治疗有效的药物则在维持期接着运用。3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 3.3.7 系统性系统性 在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期）后评价疗效；疗期和维持治疗期）后评价疗效；有换药指征者合理换药。有换药指征者合理换药。3.3.8 长期性长期性 坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗全程治疗 要特殊留意功能复原。要特殊留意功能复原。3.3 3.3 社区社区/乡镇管理中的药物治疗原则乡镇管理中的药物治疗原则 互动：问题及解答药物治疗的药物治疗的4 4项留意事项？项留意事项？药物治疗的原则药物治疗的原则8 8性？性？3.4 效果评估效果评估 3.4.1 个体效果评估个体效果评估患者治疗有效性、遵医嘱状况；患者治疗有效性、遵医嘱状况；患者心理功能、社会功能损害减轻状况；患者心理功能、社会功能损害减轻状况；患者参与社会生活程度、实力改善或发展状患者参与社会生活程度、实力改善或发展状况；况；患者客观境况和自我感受改善状况等方面。患者客观境况和自我感受改善状况等方面。3.4.2 群体效果评估群体效果评估（1）患者管理率）患者管理率患者管理率全部登记在册的确诊患者数患者管理率全部登记在册的确诊患者数/辖区内辖区内15 岁及以岁及以上人口总数上人口总数患病率患病率100%注：依据浙江省、河北省调查注：依据浙江省、河北省调查15 岁及以上人群中重性精神岁及以上人群中重性精神疾病患病率为疾病患病率为1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议运用此患病率。建议运用此患病率。（2）患者规范管理率）患者规范管理率患者规范管理率每年依据规范要求进行管理的患者数患者规范管理率每年依据规范要求进行管理的患者数/全全部登记在册的确诊患者数部登记在册的确诊患者数100%（3）显好率）显好率显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/全部登记在册的确诊患者数全部登记在册的确诊患者数100%（4）社会活动参与率）社会活动参与率参与率参与率=（最近一次随访时参与社会活动患者数（最近一次随访时参与社会活动患者数/每每年依据规范要求进行管理的患者数）年依据规范要求进行管理的患者数）100%（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参与（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参与家务劳动，社会中能够参与社会生产和社会活动家务劳动，社会中能够参与社会生产和社会活动的精神病患者数。）的精神病患者数。）（5）管理患者轻度滋事率）管理患者轻度滋事率管理患者轻度滋事率管理患者轻度滋事率=（已管理患者中轻度滋事人（已管理患者中轻度滋事人次数次数/全部登记在册的确诊患者数）全部登记在册的确诊患者数）100%（轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教化等（轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教化等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）但没有造成生命财产损害的，属于此类。）（6）管理患者肇事肇祸率）管理患者肇事肇祸率管理患者肇事肇祸率管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人（已管理患者中肇事肇祸人次数次数/全部登记在册的确诊患者数）全部登记在册的确诊患者数）100%（7）患者肇事肇祸率）患者肇事肇祸率患者肇事肇祸率患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数患者中肇事肇祸人次数/辖区内辖区内15 岁及以上人口总数岁及以上人口总数患病率患病率100%肇事肇祸：包括肇事肇祸：包括“肇事行为肇事行为”和和“肇祸行为肇祸行为”二类。二类。肇事行为肇事行为 是指患者行为触犯了我国治安管理惩是指患者行为触犯了我国治安管理惩处法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶处法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的；伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的；肇祸行为肇祸行为 是指患者行为触犯了我国刑法，属是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的于犯罪行为的建议增加二项评估指标建议增加二项评估指标n治疗率治疗率n 治疗率治疗率 已治疗患者数已治疗患者数/已管理患者数已管理患者数100%n“中心补助地方重性精神疾病管理治疗项目中心补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的的地区治疗率地区治疗率70%，其他地区治疗率，其他地区治疗率50%n治疗脱落率治疗脱落率n 治疗脱落率治疗脱落率（自动停药患者数（自动停药患者数 治疗总剂量治疗总剂量20%患者数）患者数）/已治疗患者数已治疗患者数100%n“中心补助地方重性精神疾病管理治疗项目中心补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的的地区地区20%，其他地区治疗率，其他地区治疗率 30%