中心静脉置管术及中心静脉压监测优秀PPT.ppt

一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术 中中心心静静脉脉置置管管术术是是监监测测中中心心静静脉脉压压（CVP）及及建建立立有有效效输输液液给给药药途途径径的的方方法法，已广泛应用在已广泛应用在CCU监监测测中中，并并成成为为医医生的基本技能之一。生的基本技能之一。图图图图1 1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管（一）适应症（一）适应症（一）适应症（一）适应症休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压休克、急性循环衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。者。者。者。需长期静脉养分或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉养分或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉养分或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉养分或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。（二）禁忌症（二）禁忌症（二）禁忌症（二）禁忌症局部破损、感染。局部破损、感染。局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。有出血倾向者。有出血倾向者。（三）置管方法（三）置管方法（三）置管方法（三）置管方法外套管针干脆穿刺法：外套管针干脆穿刺法：外套管针干脆穿刺法：外套管针干脆穿刺法：依据病人的年龄选用适当型号的外套管针干脆穿刺。依据病人的年龄选用适当型号的外套管针干脆穿刺。依据病人的年龄选用适当型号的外套管针干脆穿刺。依据病人的年龄选用适当型号的外套管针干脆穿刺。当穿中静脉后向前推动当穿中静脉后向前推动当穿中静脉后向前推动当穿中静脉后向前推动35mm35mm35mm35mm，再搞撤出针芯，将注射，再搞撤出针芯，将注射，再搞撤出针芯，将注射，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；假如抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当送入；假如抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当送入；假如抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当送入；假如抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再渐渐旋转套抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再渐渐旋转套抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再渐渐旋转套抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再渐渐旋转套管向前送入。管向前送入。管向前送入。管向前送入。钢丝导入法：钢丝导入法：钢丝导入法：钢丝导入法：依据病人的具体状况选择相应的金属穿刺针及相应型依据病人的具体状况选择相应的金属穿刺针及相应型依据病人的具体状况选择相应的金属穿刺针及相应型依据病人的具体状况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。管沿钢丝送进静脉内。管沿钢丝送进静脉内。管沿钢丝送进静脉内。（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类依据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下依据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下依据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下依据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 4类类类类无隧道式（无隧道式（无隧道式（无隧道式（nontunnelednontunneled）指导管干脆由锁骨下静脉、颈静）指导管干脆由锁骨下静脉、颈静）指导管干脆由锁骨下静脉、颈静）指导管干脆由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（隧道式（隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的HickmanHickman导管。导管。导管。导管。输液港（输液港（输液港（输液港（port-cathport-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于基本操作同隧道式，不同之处在于基本操作同隧道式，不同之处在于基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静脉、多由上臂头静脉、多由上臂头静脉、多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存度很好，可以在体内保存度很好，可以在体内保存度很好，可以在体内保存1212年，适用于长期中心静脉输年，适用于长期中心静脉输年，适用于长期中心静脉输年，适用于长期中心静脉输液。液。液。液。目前在急诊中多接受经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多接受经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多接受经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多接受经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunnelednontunnelednontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 前路前路前路前路 中路中路中路中路 后路后路后路后路股静脉股静脉股静脉股静脉1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的持续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。图图图图2 2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满足穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满足穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满足穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满足的消毒准备；的消毒准备；的消毒准备；的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；利于置管后护理；利于置管后护理；利于置管后护理；只要操作者受过确定训练，本治疗方法是相对平安的。只要操作者受过确定训练，本治疗方法是相对平安的。只要操作者受过确定训练，本治疗方法是相对平安的。只要操作者受过确定训练，本治疗方法是相对平安的。锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路缺点缺点缺点缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的紧急，且误伤后不易压穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的紧急，且误伤后不易压穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的紧急，且误伤后不易压穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的紧急，且误伤后不易压迫止血，简洁形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。迫止血，简洁形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。迫止血，简洁形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。迫止血，简洁形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。能。能。能。锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路体位体位体位体位平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs Trendelenburgs positionposition）床脚抬高约）床脚抬高约）床脚抬高约）床脚抬高约15251525度，以提高静脉压使静度，以提高静脉压使静度，以提高静脉压使静度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的紧急，但对重症患从而使插管时不易发生空气栓塞的紧急，但对重症患从而使插管时不易发生空气栓塞的紧急，但对重症患从而使插管时不易发生空气栓塞的紧急，但对重症患者不宜牵强。者不宜牵强。者不宜牵强。者不宜牵强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。心方向送入，而不致误入颈内静脉。心方向送入，而不致误入颈内静脉。心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中处，即锁骨中处，即锁骨中处，即锁骨中1/31/3段与外段与外段与外段与外1/31/3交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘交界处，锁骨下缘12cm12cm处，也可由锁骨中点旁边进行穿刺。处，也可由锁骨中点旁边进行穿刺。处，也可由锁骨中点旁边进行穿刺。处，也可由锁骨中点旁边进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内左侧锁骨内左侧锁骨内左侧锁骨内1/31/41/31/4处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。处，沿锁骨下缘进针。图图图图3 3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做摸爽性穿刺，使针头与局部麻醉后，用注射器细针做摸爽性穿刺，使针头与局部麻醉后，用注射器细针做摸爽性穿刺，使针头与局部麻醉后，用注射器细针做摸爽性穿刺，使针头与皮肤呈皮肤呈皮肤呈皮肤呈30453045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘缓缓推动，这样可避开上窝的方向，紧靠锁骨内下缘缓缓推动，这样可避开上窝的方向，紧靠锁骨内下缘缓缓推动，这样可避开上窝的方向，紧靠锁骨内下缘缓缓推动，这样可避开穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针压，一般进针压，一般进针压，一般进针4cm4cm可抽到回血（深度与患者的体形有可抽到回血（深度与患者的体形有可抽到回血（深度与患者的体形有可抽到回血（深度与患者的体形有关）。假如以此方向进针已达关）。假如以此方向进针已达关）。假如以此方向进针已达关）。假如以此方向进针已达45cm45cm时仍不见回血时，时仍不见回血时，时仍不见回血时，时仍不见回血时，不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后不要再向前推动，以免误伤锁骨下动脉。应渐渐向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后变更进针方针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后变更进针方针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后变更进针方针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后变更进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法缓缓进针。向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法缓缓进针。向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法缓缓进针。向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法缓缓进针。锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与摸爽性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位针的穿刺方向与摸爽性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推动置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推动0.10.2cm0.10.2cm，使导针，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面对下，以利导管或导丝的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面对下，以利导管或导丝推动。推动。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。内。锁骨下路锁骨下路锁骨下路锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥当固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。妥当固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行导管放置后需常规行X X线检查，以确定导管的位置。线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过插管深度：左侧不宜超过15cm15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm12cm，以能进入上腔，以能进入上腔静脉为宜。静脉为宜。锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路体位体位体位体位同锁骨下路。同锁骨下路。同锁骨下路。同锁骨下路。穿刺点选择：穿刺点选择：穿刺点选择：穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm1.0cm处进处进处进处进针针针针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺简洁损伤胸导。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺简洁损伤胸导。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺简洁损伤胸导。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺简洁损伤胸导管。管。管。管。进针方法：进针方法：进针方法：进针方法：穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈穿刺针与身体正中线呈4545角，与冠状面保持水平或稍向角，与冠状面保持水平或稍向角，与冠状面保持水平或稍向角，与冠状面保持水平或稍向前呈前呈前呈前呈1515角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动，且边进角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动，且边进角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动，且边进角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推动，且边进针边回抽，一般进针针边回抽，一般进针针边回抽，一般进针针边回抽，一般进针23cm23cm左右即可进入锁骨下静脉，左右即可进入锁骨下静脉，左右即可进入锁骨下静脉，左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一样。以使导针与静脉的走向一样。以使导针与静脉的走向一样。以使导针与静脉的走向一样。图图图图4 4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径锁骨上路锁骨上路锁骨上路锁骨上路基本操作：基本操作：基本操作：基本操作：同锁骨下路。同锁骨下路。同锁骨下路。同锁骨下路。利弊：利弊：利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向事实上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向事实上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向事实上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向事实上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可干脆将套管送入静脉，不须要用钢丝导入，到位率较干脆将套管送入静脉，不须要用钢丝导入，到位率较干脆将套管送入静脉，不须要用钢丝导入，到位率较干脆将套管送入静脉，不须要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置高。也可以经此路径放置高。也可以经此路径放置高。也可以经此路径放置Swan-GanzSwan-Ganz导管和肺动脉导管和肺动脉导管和肺动脉导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。导管，或放置心内膜起搏器。导管，或放置心内膜起搏器。导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内很少发生导管误入颈内很少发生导管误入颈内很少发生导管误入颈内静脉的状况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易静脉的状况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易静脉的状况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易静脉的状况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。固定。固定。固定。2 2）颈内静脉）颈内静脉）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，接着下行与对侧的关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，接着下行与对侧的关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，接着下行与对侧的关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，接着下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为便利，因右侧无一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为便利，因右侧无一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为便利，因右侧无一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为便利，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为始终线，胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为始终线，胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为始终线，胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为始终线，且右侧胸膜顶部较左侧低。且右侧胸膜顶部较左侧低。且右侧胸膜顶部较左侧低。且右侧胸膜顶部较左侧低。图图图图5 5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位颈内静脉穿刺的进针点和方向，依据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。前路前路前路前路体位：体位：体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。转向对侧。穿刺点及进针：穿刺点及进针：穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3 3cmcm，于于胸锁乳突肌的中点前胸锁乳突肌的中点前胸锁乳突肌的中点前胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平缘相当于甲状软骨上缘水平缘相当于甲状软骨上缘水平缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约动脉，在颈总动脉外缘约0.50.5cmcm处进针，针干与皮肤呈处进针，针干与皮肤呈30304040角，角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/31/3交界处交界处交界处交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路中路中路中路体位：体位：体位：体位：同前路同前路同前路同前路穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约上缘约上缘约上缘约35cm35cm35cm35cm，进针时针干与皮肤呈，进针时针干与皮肤呈，进针时针干与皮肤呈，进针时针干与皮肤呈30303030角，与中线平行角，与中线平行角，与中线平行角，与中线平行干脆指向足端。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向干脆指向足端。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向干脆指向足端。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向干脆指向足端。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜外倾斜外倾斜外倾斜10101010左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。能成功。能成功。能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，可以一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，可以一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，可以一般选用中路穿刺。因为此点可干脆触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。较浅，穿刺成功率高。较浅，穿刺成功率高。较浅，穿刺成功率高。图图图图6 6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径后路后路后路后路体位：体位：体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/31/31/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm35cm35cm35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。指向锁骨上窝方向。指向锁骨上窝方向。指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉，甚至穿入针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉，甚至穿入针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉，甚至穿入针尖不宜过分向内侧深化，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。气管内。气管内。气管内。颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：置管深度：置管深度：置管深度：左侧左侧1010cmcm，右侧右侧13151315cmcm。3 3）股静脉）股静脉）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉股静脉股静脉股静脉。体位：体位：体位：体位：取平卧位。取平卧位。取平卧位。取平卧位。穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的精确位置，在股动脉内侧以左手示指和中指摸准股动脉的精确位置，在股动脉内侧以左手示指和中指摸准股动脉的精确位置，在股动脉内侧以左手示指和中指摸准股动脉的精确位置，在股动脉内侧约约约约23mm23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈3030角。角。角。角。一般较简洁成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较简洁成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较简洁成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。一般较简洁成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。缺点：缺点：缺点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；脉压；脉压；脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；栓性静脉炎；栓性静脉炎；栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；且易发生局部水肿；一般很少接受，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或一般很少接受，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或一般很少接受，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或一般很少接受，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时接受。术后应尽早拔除，以削减血栓性静布加氏综合症时接受。术后应尽早拔除，以削减血栓性静布加氏综合症时接受。术后应尽早拔除，以削减血栓性静布加氏综合症时接受。术后应尽早拔除，以削减血栓性静脉炎的发生。脉炎的发生。脉炎的发生。脉炎的发生。置管深度：置管深度：置管深度：置管深度：约约约约40cm40cm40cm40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管物品准备（六）置管物品准备（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.2.镊子镊子镊子镊子3.3.无菌纱布无菌纱布无菌纱布无菌纱布4.4.无菌手套无菌手套无菌手套无菌手套5.5.0.9%0.9%NSNS和利多卡因各一支和利多卡因各一支和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.6.5 5mlml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.7.铺巾铺巾铺巾铺巾8.8.cvpcvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvpcvp管、扩皮器）管、扩皮器）管、扩皮器）管、扩皮器）9.9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图图图7 7：常用：常用：常用：常用CVPCVP穿刺包（穿刺包（穿刺包（穿刺包（A A：单腔管；单腔管；单腔管；单腔管；B B：双腔管）双腔管）双腔管）双腔管）AB（七）置管留意事项（七）置管留意事项（七）置管留意事项（七）置管留意事项 严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。应驾驭多种进针穿刺技术，不行在同一部位反复多次穿刺，以免造成应驾驭多种进针穿刺技术，不行在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严峻创伤和血肿。局部组织的严峻创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需变更穿刺方向，必需将针尖退至皮下，以免增加血穿刺过程中，若需变更穿刺方向，必需将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉四周解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左症，故操作者应熟悉该静脉四周解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。侧易成功。中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，简洁发生空气栓塞。病人应接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，简洁发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避开空气栓塞的可取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避开空气栓塞的可能。能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。造成穿刺失败。导管质地不行太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界导管质地不行太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立刻缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，堵塞穿刺成功后应立刻缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，堵塞管腔。管腔。硅管固定要坚实，以防脱出。硅管固定要坚实，以防脱出。(八）中心静脉穿刺置管后的视察与护理八）中心静脉穿刺置管后的视察与护理八）中心静脉穿刺置管后的视察与护理八）中心静脉穿刺置管后的视察与护理 滴速的视察滴速的视察滴速的视察滴速的视察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达液体经中心静脉导管的重力滴速可达80808080滴滴滴滴/min/min/min/min以上，假以上，假以上，假以上，假如发觉重力滴速很慢应细致检查导管固定是否恰当，有如发觉重力滴速很慢应细致检查导管固定是否恰当，有如发觉重力滴速很慢应细致检查导管固定是否恰当，有如发觉重力滴速很慢应细致检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺当抽得回血，可能系导无打折或移动。如经导管不能顺当抽得回血，可能系导无打折或移动。如经导管不能顺当抽得回血，可能系导无打折或移动。如经导管不能顺当抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1 1 1 1次将输液管次将输液管次将输液管次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便刚好发觉道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便刚好发觉道脱离