2021年2016年护理不良事件总结分析.pdf

2016 年护理不良事件总结分析2016 年 护理不良事件上报共 10 件，如下一、事件分 析：1、事件分类 构成：表 1护理不良事件分类构成护理不良事件分类所占例数构成比（%）类 缺 陷330%类 缺 陷550%类 缺 陷220%序号科别患者姓名性别年龄病案号诊断事件简要说明发生时间事件分类1 男83 152977 肝癌把别床药物给予输入2、17 类2 女49 盆腔炎药房发错药，未认真核对，给输入4、10 类3 女60 163142 脑梗院内发生压疮4、29 类4 女74 104897 脑梗患者自己离床活动，跌倒8、3 类5 男89 44110 上呼吸道感染输液后出现寒战8、28 类6 男78 107758 脑梗患者将留置胃管拔出9、9 类7 女82 164917 脑梗患者将留置胃管拔出9、14 类8 男60 157626 消化道出血高浓度液体外渗10.9 类9 男72 165243 腹胀高浓度液体外渗10.11 类10 男64 147115 脑出血院内发生压疮11、3 类|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 1 页，共 5 页|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 1 页，共 5 页合计10100%2、事件原因构成：表 2护理不良事件发生原因构成不良事件发生原因所占例数构成比（%）患 者 安 全 管 理 不 到 位3 30%执 行 核 心 制 度 不 到 位 6 60%其 他 1 10%合计 10 100%3、事件责任者构成:表 3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成责任护士工作年限所占例数构成比（%）1-2 年110%3-5 年660%5 年以上330%合计10100%4、事件部门构成:表 4发生护理不良事件科室分配构成比责任部门所占例数构成比（%）神经内科310%脑外科110%特诊科110%介入科220%|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 2 页，共 5 页|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 2 页，共 5 页文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 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ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7综合科220%注射室110%合计10100%5、事件发生时间分析：发生事件事件所占例数构成比（%）夜班220%一般工作时间880%合计10100%二、分 析结论发生护理 不良事件主要原因1.核 心制度执行不到位。1.1 查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制 度而在实际护理工作中 出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在各项 处置操作过程中，未 认真执行三查七对制度，存在安全隐患。1.2 未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护 理制度对病人观察和护 理，没有认真落实病人交 接班制度。如：皮肤 护理未交接，护理措施不 到位。1.3 患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有 可能发生的不良后果无 预见性。1.4 护士风险意识欠缺，对潜 在护理问题评估不足。|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 3 页，共 5 页|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 3 页，共 5 页文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 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的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对 一些经常犯的错误重 视程度不够，部分护 士责任心缺失，过于 依赖家属来观察病人情况，很 少主动到病房观察病人。5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点 人群管理缺乏有效监 督，造成不良后果。6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士 1:0.4的 要求，导致护士工作量偏大，重数量不重 质量，隐患问题频繁发生。三、预防护理不良事件发生措施1、护理部和各护理 单元再次组织学习护理 核心制度并常抓不懈。|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 4 页，共 5 页|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 4 页，共 5 页文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 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水平，减少因评估不 足或沟通不良而引起的不 良事件。8、护士长合理排班，关心护 士的工作与学习，帮助护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻 紧张和焦虑。护士长经 常与护理|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 5 页，共 5 页|精.|品.|可.|编.|辑.|学.|习.|资.|料.*|*|*|*|欢.|迎.|下.|载.第 5 页，共 5 页文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 HQ3P8F10A7J2 ZE3P5N5U7D7文档编码:CI10M1F7X8O10 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