深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所司法鉴定委托合同(共1页).doc
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深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所司法鉴定委托合同(共1页).doc
精选优质文档-倾情为你奉上 深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所 精神状态法医精神病鉴定委托合同(委托书)表格编号:KNJ-JL-CX-6-9-B 案号:委托方(委托代理)基本情况名称:与被鉴定人关系:联系人: 性别: 男 女 年龄: 岁联系电话:固定电话: 移动电话: 其他:通讯地址: 邮编:被鉴定人基本情况姓名: 性别:男 女 年龄: 岁文化程度: 出生地: 联系人/监护人:户籍:深圳 外地: 委 托鉴 定事 项精神状态评定(是否有精神障碍) 精神疾病关联性评定有无以下精神障碍: 其他:鉴定材料既往就诊病历份,共页。既往影像学资料(CT MRI X光片 其他:)共份。知情人情况说明材料:份,共页。其他鉴定资料:鉴定事项的 用 途鉴定要求无特殊要求 有要求(加密、加急等):鉴定标准与方法标准:中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)(CCMD-3)或国际精神与行为障碍分类(ICD-10) 其它(协议):方法:阅卷方法、调查方法和检查与诊断方法(非标) 其他:鉴定类型初次鉴定 补充鉴定 重新鉴定 复核鉴定委托方(机构)声明本委托人/机构向司法鉴定机构声明提供的鉴定材料真实、完整、充分,并对鉴定材料的真实性、合法性负责。其他约定事项见鉴定委托协议书(包括鉴定费用、协议事项、鉴定风险等)。备 注(有无分包或特殊检查设备等)委托方(签名或盖章): 年 月 日 受理机构(签章): 深圳市康宁医院 法医精神病司法鉴定所 年 月 日 专心-专注-专业