呼吸科教学查房--哮喘全球指南2018-5-20--古力鲜优秀PPT.pptx

新疆医科高校其次附属医院呼吸科新疆医科高校其次附属医院呼吸科 Department of respiratory medicine The second affiliated hospital of xinjiang medical university 2017年年7月月 呼吸内科教学查房呼吸内科教学查房 支气管哮喘的诊断与治疗Diagnosis and Treatment of bronchial asthma 新疆医科高校新疆医科高校其次附属医院其次附属医院 呼吸内科教学查房呼吸内科教学查房 疾病：疾病：支气管哮喘支气管哮喘 日期：日期：2017年年7月月20日日患者：患者：呼吸科呼吸科13+床床 住院号住院号794640 古丽扎尔古丽扎尔 女女 34岁岁新疆医科高校新疆医科高校其次附属医院其次附属医院规培学员规培学员:阿尔斯兰阿尔斯兰 住院医师住院医师带教老师带教老师:努尔阿米娜主治医师努尔阿米娜主治医师教学查房医师：古力鲜副主任医师教学查房医师：古力鲜副主任医师教学查房目的：驾驭病史及胸部的体格检教学查房目的：驾驭病史及胸部的体格检查查哮喘定义，诊断与鉴别诊断，病情评估，哮喘定义，诊断与鉴别诊断，病情评估，治疗治疗新进展及学科前沿：新进展及学科前沿：2016GINA2016GINA指南更新要指南更新要点点病史资料病史资料体格检查体格检查试验室检查试验室检查目前诊断目前诊断治疗方案治疗方案新疆医科高校新疆医科高校其次附属医院其次附属医院 呼吸内科教学查房呼吸内科教学查房Q1：哮喘的诊断？：哮喘的诊断？哮喘的诊断哮喘的诊断Global Initiative for Asthma(一)诊断标准 1典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作 喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散 在或充溢性哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体 征可经治疗缓解或自行缓解。哮喘的诊断哮喘的诊断Global Initiative for Asthma 2可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张 试验阳性(吸入支气管舒张剂后，FEV增加12，且 FEV确定值增加200 m1)；(2)支气管激发试验阳 性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平 均每日昼夜变异率(连续7 d，每日PEF昼夜变异率 之和7)10，或PEF周变异率(2周内最高 PEF值一最低PEF值)(2周内最高PEF值+最 低PEF)X 1210020。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观 检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气 急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘 Global Initiative for Asthma n第一秒用力呼气容积（FEV1）n FEV1占预料值%n呼气峰值流速（PEF）n 描述PEF 日夜变异的方法是计算PEF 间差（一天中PEF 最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF 平均值的百分比，并在1-2 周之后计算PEF 平均值（称之为日变异）20%肺功能检查肺功能检查n舒张试验n（bronchial dilation test）n目的：测定气流受限的n 可逆 性n阳性：FEV1增加12%，n 且确定值增加200mln激发试验n （bronchial provocation test)n目的：测定气道反应性n适应症:FEV170%n定性推断:FEV1下降20%Lung functions diagnosis of asthma(PEF meter PEF predicted value 呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20Measurements of lung function 简易峰流速仪简易峰流速仪Asthma Diagnosis-特殊类型 特殊类型：咳嗽变异性哮喘：cough variant asthma,CVA 咳嗽为唯一症状胸闷变异性哮喘：chest tightness variant asthma,CTVA胸闷为唯一症状 哮喘的诊断哮喘的诊断Global Initiative for Asthma 不典型哮喘的诊断 1咳嗽变异性哮喘：咳嗽作为唯一或主要症 状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具 备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾 病所引起的咳嗽2胸闷变异性哮喘：胸闷作为唯一或主要症 状。无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具 备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾 病所引起的胸闷3隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气急、胸闷 或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随 访发觉有1458的无症状气道反应性增高者 可发展为有症状的哮喘。Distinguishing diagnosis of asthma鉴别诊断鉴别诊断nCardiac asthma心源性哮喘心源性哮喘nCOPD慢性堵塞性肺疾病慢性堵塞性肺疾病nlung cancer肺癌肺癌nABPA（变态反应性支气管肺曲霉（变态反应性支气管肺曲霉病）病）哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义诊断特点进行哮喘诊断的标准1.变更的呼吸道症状病史1.准确的可变性呼气气流受限n做出哮喘诊断是基于识别特征性呼吸道症状模式，如喘息，气短（呼吸困难），胸闷或咳嗽，同时识别可变性呼气气流受限n存在典型呼吸道症状的患者，获得呼气肺功能的过度变更证据是诊断哮喘的必要组成部分。哮喘是一种异质性疾病2016GINA喘息喘息呼吸困难呼吸困难胸闷胸闷 胸痛胸痛咳嗽咳嗽哮喘的气道炎症、病理、病理生理及临床表现形式多样，发病机制困难，具有明显的异质性.Fajt M,Petrov A.Asthma phenotypes in adults and clinical implications.Expert Rev Respir Med.2009 Dec;3(6):607-25GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGINA 新疆医科高校二附院呼吸一科新疆医科高校二附院呼吸一科 Dr.古力鲜古力鲜 The second affiliated hospital of Xingjiang medical university 支气管哮喘支气管哮喘防治防治指南指南 (2016年版年版)（Bronchral asthma）G G ININA Alobal lobal itiative for itiative for sthmasthmaGINA美国国立心、肺、血液探讨所世界卫生组织哮喘管理和预防的全球策略WHO美国国立心肺和血液探讨所(national heart,lung,and blood institute,NHLBI)于1994年、1998年和2002年三次召集国际哮喘病专家制定了global initiative for asthma(GINA)2006,2008,2014.2016中国GINAGINA1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那实行的其次届世界哮喘大会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都实行同样活动，每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，每一年都确定一个主题。“哮喘是能够限制的”-You Can Control Your Asthma.2007,2008.2009,2013,2014，2015年主题世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day简简 介介世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day2016年第年第18个世界哮喘日：个世界哮喘日：2016年年05月月03日日 You Can Control Your AsthmaGINAGlobal Initiative for Asthma(GINA)2016.DIAGNOSIS AND CLASSIFICATIONASTHMA MEDICATIONSDIFFERENTIAL DIAGNOSISASTHMA TREATMENTASTHMA MANAGEMENT ANDPREVENTIONDEFINITION Epidemiology ginasthma GINA内容概述-九个部分一、哮喘的定义二、流行病学：患病率和限制现状三、发病机制四、诊断：诊断标准，不典型哮喘诊断，分期，分级五、评估：合并症，触发因素，药物运用状况，临床限制水平，评估的主要方法六、哮喘慢性持续期的治疗七、哮喘急性发作期处理八、重症哮喘九、特殊类型哮喘十、哮喘的管理、教化和预防新指南，新特征更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变更的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素强调了哮喘的确诊，以削减哮喘的治疗不足和过度治疗，添加了包括已接受治疗的特殊人群如何确诊的具体指导供应了评估症状限制和不良预后风险因素的好用工具（该概念在GINA 2009中提出）提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时供应了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架强调在升级治疗前使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性哮喘恶化的连续管理，早期撰写哮喘自我管理的书面行动支配，在必要时通过初级保健管理和急性护理改进哮喘管理并随访 GINA updated 2014.哮喘的定义支气管哮喘（Bronchral asthma）由多种细胞包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患.哮喘是一种异质性疾病，常以慢性气道炎症为特征；包含随时间不断变更和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。（2016GINA专家共识）GINA pocket guide updated 2015.ginasthma.orgDEFINITION 哮喘新定义GINA2016哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变更的呼吸道症状病特征。其定义包含随时间不断变更的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。呼气气流受限。该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时该定义基于共识达成，考虑的是典型哮喘的特征，同时与其他呼吸系统疾病相区分。与其他呼吸系统疾病相区分。GINA updated 2014.n流行病学流行病学（Epidemiology）简简 介介哮喘是一种全球性的慢性疾患哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：全球：3亿亿哮喘患者哮喘患者 我国：我国：3000万万哮喘患者哮喘患者我国我国2008年共调查年共调查 了了164 215名名14岁以上人群，岁以上人群，显示我国显示我国14岁岁 以上人群哮喘患病率为以上人群哮喘患病率为124Background of asthma世界范围哮喘发病率平均每世界范围哮喘发病率平均每10年增加年增加50%亚洲的成人哮喘患病率为亚洲的成人哮喘患病率为07 119哮喘的发病率和死亡率背景背景Background of asthma全球：全球：3亿哮喘患者亿哮喘患者n流行病学流行病学（Epidemiology）近10年来，我国哮喘发病率渐渐呈现上升态势，有效限制率较低，疾病限制总体状况不容乐观欧美国家目前哮喘发病率在1-18%左右，而中国目前仅为2%-3%，部分地区超过4%，n流行病学流行病学（Epidemiology）近10年来，我国哮喘发病率渐渐呈现上升态势，有效限制率较低，疾病限制总体状况不容乐观欧美国家目前哮喘发病率在18%左右，而中国目前仅为2%-3%，部分地区超过4%，亚亚 太地区哮喘患者只有太地区哮喘患者只有25达到了哮喘限制达到了哮喘限制GINA自自2006年提出年提出“哮喘限制哮喘限制”的概念的概念哮喘规范化治疗在全国范围推广，使我国哮喘患者的限哮喘规范化治疗在全国范围推广，使我国哮喘患者的限制率明显提高，在制率明显提高，在 2010年年405的哮喘患者达到的哮喘患者达到 GINA标准的哮喘限制。标准的哮喘限制。但仍低于发达国家但仍低于发达国家-加拿加拿 大哮喘限制率为大哮喘限制率为47；美国；美国 哮哮喘限制率为喘限制率为45 哮喘的限制现状 在在 西欧哮喘患者中，达到西欧哮喘患者中，达到GINA定义的哮喘限制的比定义的哮喘限制的比 例仅为例仅为53，拉丁美洲的哮喘限制率为拉丁美洲的哮喘限制率为 241999-2004年Q2.Q2.哮喘的诊断哮喘的诊断分期分期？急性发作期：哮喘急性发作是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，并以 呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或 呼吸道感染诱发。慢性持 续期：是指每周均不同频度 和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症 状。临床缓解期：是指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽 等症状，并维持1年以上。哮喘的诊断哮喘的诊断分期分期Q3.哮喘评估？哮喘评估？哮喘的哮喘的评估评估评估的内容：1评估患者是否有合并症：如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、堵塞性睡眠呼吸暂停低通 气综合征、抑郁和焦虑等。2评估哮喘的触发因素：如职业、环境、气候变 化、药物和运动等。3评估患者的药物运用状况：支气管舒张剂用量，要评估患者药物吸入技术、长期用药的 依从性以及药物的不良反应。4评估患者的临床限制水平：依据患者的症状、用药状况、肺功能检查结果等复合指标分为哮喘症 状良好限制(或临床完全限制)、部分限制和未限制 哮喘的哮喘的评估评估评估的主要方法5，痰嗜酸粒细胞计数，多数哮喘患者痰嗜酸粒细胞计数大于2.5%，且与哮喘症状。6。外周血嗜酸粒细胞计数：大于3%，提示嗜酸粒细胞增高为主的炎症表型，推断抗炎治疗是否有效的哮喘炎症表型。哮喘的哮喘的评估评估哮喘限制测试(asthma control test，ACT)问题 1 2 3 4 5在过去4周，哮喘阻碍日常活动 全部时间 大多数时间 有些时候 极少时候 没有在过去4周，呼吸困难 每天不止1次 每天一次 每周3-6次 每周1-2次 完全没有在过去4周，因哮喘症状夜间 每周4晚上 每周2-3个晚上 每周1-2次 每周1次 没有 醒来或早醒 在过去4周，运用急救药物 每天3次以上 每天1-2次 每周2-3次 每周1次 没有 （沙丁胺醇）在过去4周，哮喘限制状况 没有限制 限制很差 有所限制 限制良好 完全限制ACT评分的意义：评分20-25分，哮喘限制良好 16-19分，哮喘限制不佳 5-15分，哮喘限制很差 新指南调整了对哮喘限制水平的评估主要变更：当前临床限制更名为哮喘症状限制，症状限制评估中去掉了肺功能评估，仅将肺功能作为将来风险的危急因素GINA updated 2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘限制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在1-2项存在3-4项 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。哮喘急性发作时病情严峻程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用22激动剂激动剂后后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2PHPH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg95%95%-稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单句单句时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次有有10-25mmHg10-25mmHg6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg91919595-休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单词单词常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin有有10-25mmHg10-25mmHg606060mmHg45mmHg45mmHg9090-不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊-胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌无，提示呼吸肌疲劳疲劳-60mmHg45mmHg45mmHg9090 降低降低 The steps of chronic persistent asthma慢性持续期严峻程度分级慢性持续期严峻程度分级 分级分级 喘息发作喘息发作 夜间发作夜间发作 FEV1 PEF变异率变异率 1 间歇状态间歇状态 1级级 1次次/w 2次次/m 80%2次次/m 80%20-30%1次次/d 1次次/w 6079 30%影响呼吸和睡眠影响呼吸和睡眠4重度持续重度持续4级级 每日有症状每日有症状 频繁频繁 30%体力活动受限体力活动受限占哮喘人群的占哮喘人群的10，尽管比例不高，但由于病情重，治疗麻烦，占用了近，尽管比例不高，但由于病情重，治疗麻烦，占用了近50的哮喘卫生资源。的哮喘卫生资源。重症哮喘重症哮喘（满足任一主要条件或两条以上次要条件，ATS标准）一般一般特点特点诊断诊断治疗治疗建议建议缺乏有效的治疗手段。由于重症哮喘可能与下述哮喘表型如：缺乏有效的治疗手段。由于重症哮喘可能与下述哮喘表型如：“固定性固定性”气道阻气道阻塞哮喘、脆性哮喘、激素反抗哮喘以及中性粒细胞性哮喘等重叠，应留意鉴别。塞哮喘、脆性哮喘、激素反抗哮喘以及中性粒细胞性哮喘等重叠，应留意鉴别。主要条件：主要条件：次要条件：次要条件：需长期需长期OCS需要包括需要包括 ICS在内，两种以上的控制用药在内，两种以上的控制用药需长期使用大剂量需长期使用大剂量ICS规律使用规律使用SABA有持续的气道阻塞有持续的气道阻塞常因病情需要看急诊或加用常因病情需要看急诊或加用OCSCS减量病情恶化减量病情恶化发生过致死性哮喘发生过致死性哮喘通常指通常指CS治疗无效的哮喘，常规治疗无法达到哮喘治疗无效的哮喘，常规治疗无法达到哮喘临床控制水平临床控制水平完全激素抵抗的患者很少，多数为相对激素抵抗完全激素抵抗的患者很少，多数为相对激素抵抗患者基础患者基础FEV1预计值预计值70使用泼尼松使用泼尼松40mg/d治疗治疗2周后，周后，FEV1教治疗前改教治疗前改善小于善小于15支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 非嗜酸性粒细胞性哮喘对非嗜酸性粒细胞性哮喘对CS的治疗反应差，注意鉴的治疗反应差，注意鉴别别一般一般特点特点临床临床特点特点治疗治疗建议建议相对激素抵抗者，加大相对激素抵抗者，加大CS剂量或选用其他类型的抗剂量或选用其他类型的抗炎药物如炎药物如LTRA，可改善症状，可改善症状激素反抗性哮喘亚亚 太地区哮喘患者只有太地区哮喘患者只有25达到了哮喘限制达到了哮喘限制GINA自自2006年提出年提出“哮喘限制哮喘限制”的概念的概念哮喘规范化治疗在全国范围推广，使我国哮喘患者的限哮喘规范化治疗在全国范围推广，使我国哮喘患者的限制率明显提高，在制率明显提高，在 2010年年405的哮喘患者达到的哮喘患者达到 GINA标准的哮喘限制。标准的哮喘限制。但仍低于发达国家但仍低于发达国家-加拿加拿 大哮喘限制率为大哮喘限制率为47；美国；美国 哮哮喘限制率为喘限制率为45 哮喘的限制现状 在在 西欧哮喘患者中，达到西欧哮喘患者中，达到GINA定义的哮喘限制的比定义的哮喘限制的比 例仅为例仅为53，拉丁美洲的哮喘限制率为拉丁美洲的哮喘限制率为 241999-2004年GINA内容概述-九个部分一、哮喘的定义二、流行病学：患病率和限制现状三、发病机制四、诊断：诊断标准，不典型哮喘诊断，分期，分级五、评估：合并症，触发因素，药物运用状况，临床限制水平，评估的主要方法六、哮喘慢性持续期的治疗七、哮喘急性发作期处理八、重症哮喘九、特殊类型哮喘十、哮喘的管理、教化和预防病因和发病机制（Aetiology and Pathogenesis）nGenetic factors：基因因素nEnvironmental factors：环境因素 pubmed Asthma-107719n遗传因素遗传因素：多基因遗传多基因遗传 atopy：特应反应性体质：特应反应性体质/过敏体质，过敏性过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等哮喘的哮喘的病因病因 Pathogenesis 1、免疫学机制（、免疫学机制（Immuno-reaction）2、气道炎症（、气道炎症（Airway inflammation）3、气道高反应（、气道高反应（AHR:airway high reaction）4、神经机制（、神经机制（Nerve machanism）Pathology 粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张 新血管形成血浆渗出水肿形成 中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大平滑肌收缩肥大/增生增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的发病机制和病理变更 AgAgCells Cells Cellular Cellular elements elements Reaction Reaction airway chronic inflammation/airway hyperresponsive/airflow obstructionairway chronic inflammation/airway hyperresponsive/airflow obstruction 炎症细胞炎症细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维介质介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄气道炎症学说 正常人正常人 哮喘患者哮喘患者Green：哮喘表型分类n临床或生理表型临床或生理表型 n重症哮喘重症哮喘n易恶化哮喘易恶化哮喘n气流受限哮喘气流受限哮喘n治疗反抗哮喘治疗反抗哮喘n早发迟发哮喘早发迟发哮喘n触发物相关哮喘触发物相关哮喘n阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘n过敏性哮喘过敏性哮喘n职业性哮喘职业性哮喘n运动性哮喘运动性哮喘n炎症表型哮喘炎症表型哮喘n嗜酸性嗜酸性n中性中性n少粒细胞性少粒细胞性n分子表型分子表型nTh2 vs non Th2Green RH,et al.Asthma;defining of the persistent adult phenotypes.Lancet 2006;368:804-813 潜在的哮喘表型l严重程度定义l治疗抵抗l气道阻塞l急性加重倾向l发病年龄l 阿司匹林性l职业性哮喘l变应性哮喘l运动性l月经性l嗜酸细胞性 l中性粒细胞性l寡细胞性l混合细胞性临床临床/病生病生诱发因素诱发因素 气道炎症气道炎症哮喘的临床表型与病理生理机制的关联性哮喘存在数种不同的类型（变应性、非变应性和内源性），某些患者可合并存在。变应性哮喘由变应原引起，由Th2免疫反应介导。非变应性哮喘可由数种因素引起，如大气污染、感染等，主要由非Th2免疫细胞介导。多种基因与哮喘发病有关。Hye Young Kim，et al.nature immunology 2010;11(7):577问题哮喘发朝气理？n原委有多少表型？n如何达到共识？n中国哮喘人群表型有何特点？Green RH,et al.Asthma;defining of the persistent adult phenotypes.Lancet 2006;368:804-813 哮喘的治疗(Treatment)哮喘治疗策略的演进与展望基于严峻程度的治疗策略基于限制水平的治疗策略基于气道炎症的治疗策略临床表型炎症表型基因型基于哮喘表型的治疗策略哮喘治疗目标：实现哮喘总体限制（OAC）达到削减症状限制（之前称作当前临床限制）将来风险哮喘总体限制GINA updated 2014.一、脱离变应原(Identify and avoid extrinsic factors)二.药物治疗 (Drug treatment)哮喘的治疗(Treatment治疗治疗-哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮哮喘喘治治疗疗药药物物支气管扩张药支气管扩张药抗抗 炎炎 药药22受体激烈剂受体激烈剂 茶茶 碱碱 类类抗胆碱能药物抗胆碱能药物糖皮质激素糖皮质激素色苷酸钠色苷酸钠抗组胺药抗组胺药白三烯调整剂白三烯调整剂Drug therapy of asthma Drug therapy of asthma 快速缓解药物快速缓解药物快速缓解药物快速缓解药物 长期预防药长期预防药长期预防药长期预防药物物物物nn短效吸入短效吸入短效吸入短效吸入 2-2-激烈剂激烈剂激烈剂激烈剂nn吸入抗胆碱药吸入抗胆碱药吸入抗胆碱药吸入抗胆碱药nn短效口服短效口服短效口服短效口服 2-2-激烈剂激烈剂激烈剂激烈剂nn全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素nn短效茶碱短效茶碱短效茶碱短效茶碱nn吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素nn长效吸入长效吸入长效吸入长效吸入 2-2-激烈剂激烈剂激烈剂激烈剂nn白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂nn缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱缓释茶碱nn吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠吸入色甘酸钠nn酮替酚酮替酚酮替酚酮替酚asthma常用药物中文名中文名英文缩写英文缩写代表药物代表药物短效短效M受体阻滞剂受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）异丙托溴铵（爱全乐）短效短效2激动剂激动剂SABA特布他林（博利康尼）特布他林（博利康尼）沙丁沙丁胺醇（万托林）胺醇（万托林）吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松布地奈德，氟替卡松 长效长效2受体激动剂受体激动剂LABA(茚达茚达/福莫福莫/沙美沙美)特罗特罗LABAICS信必可，舒利迭信必可，舒利迭 长效长效M受体阻滞剂受体阻滞剂LAMA噻托溴铵（思力华）噻托溴铵（思力华）茶碱茶碱 氨茶碱，多索茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶磷酸二脂酶-4抑制剂抑制剂PDE-4罗氟司特罗氟司特糖皮质激素糖皮质激素泼尼松，甲强龙泼尼松，甲强龙联合药物联合药物LABA+LAMA哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂支气管扩张剂 兴奋兴奋2 2受体受体 舒张支气管舒张支气管 短效剂：沙丁胺醇、特布他林短效剂：沙丁胺醇、特布他林 长效剂：沙美特罗、班布特罗长效剂：沙美特罗、班布特罗22受体激烈剂受体激烈剂受体激烈剂受体激烈剂Classification of Classification of 2 2-agonsts(Politiek)-agonsts(Politiek)3 3类类起效慢起效慢 作用时间短作用时间短口服型特布他林口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型沙丁胺醇口服型福美特罗口服型福美特罗2 2类类起效缓慢起效缓慢 作用时间长作用时间长吸入型沙美特罗吸入型沙美特罗口服型班布特罗口服型班布特罗4 4类类起效快起效快 作用时间短作用时间短吸入型特布他林吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型沙丁胺醇1 1类类起效快起效快 作用时间长作用时间长吸入型福美特吸入型福美特罗罗起效时间起效时间起效时间起效时间快快快快慢慢慢慢 短短短短 长长长长 作用维持时间作用维持时间作用维持时间作用维持时间快速缓解快速缓解快速缓解快速缓解维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗Politiek,et al.Politiek,et al.Eur Respir J 1999,13:988Eur Respir J 1999,13:988机理：激烈2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP上升，游离钙离子削减，松弛气道平滑肌 副作用：心悸，骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性上升原理：福莫特罗可快速起效，快速缓解症状福莫特罗快速起效，与沙丁胺醇相像11.Balanag VM,et al.Pulm Phamacol Ther 2006;19:139-147糖皮质激素糖皮质激素+长效长效2-2-受体激烈剂受体激烈剂n沙美特罗沙美特罗+替卡松替卡松舒利迭舒利迭n布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗信必可信必可 阻断支气管平滑肌上阻断支气管平滑肌上M1M1受体受体 降低迷走神经的张力降低迷走神经的张力 促使气道舒张促使气道舒张溴化异丙托品溴化异丙托品(ipratropium bromide)ipratropium bromide)抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物抗胆碱能药物(Anticholinergics)Anticholinergics)哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂半定量分析显示：噻托溴铵雾化吸入可降低OVA致敏引起的小鼠杯状细胞气道纤维数量上升、及气道M3受体表达噻托溴铵治疗哮喘的机制噻托溴铵治疗哮喘的机制抑制气道重构抑制气道重构中 国 哮 喘 联 盟ChinaAsthmaAllianceAnti-cholinergic drugnIpratropium bromide 爱全乐爱全乐 20ug200 爱全乐水溶液爱全乐水溶液 20mlnIpratropium bromide 可必特可必特 20ug200 Salbutamol 可必特可必特 2ml抗胆碱药抗胆碱药溴化异丙托品溴化异丙托品爱全乐爱全乐溴化氧托品溴化氧托品噻托溴胺思力噻托溴胺思力华华n抗胆碱药抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路,降低迷走 神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘 及多痰者n副作用 ：口干，口苦，痰粘稠 抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌抑制磷酸二酯酶，舒张支气管平滑肌 增加气道纤毛清除功能和抗炎作用增加气道纤毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶碱、舒弗美氨茶碱、舒弗美茶碱类茶碱类茶碱类茶碱类(Theophylline)Theophylline)哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂茶碱茶碱n口服制剂：口服制剂：氨茶碱氨茶碱 控控(缓缓)释型茶碱释型茶碱n静脉制剂：静脉制剂：氨茶碱氨茶碱 多索茶碱theophyllinen副作用 消化道n 心血管n 神经系统n 药物相互作用n血药浓度监测n日注射量1克 抗炎抗炎 降低气道高反应性降低气道高反应性 减轻气道水肿减轻气道水肿 增加气道平滑肌增加气道平滑肌22受体的反应性受体的反应性糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid)glucocorticoid)甲基强的松龙、强的松、地塞米松甲基强的松龙、强的松、地塞米松哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-抗炎剂抗炎剂抗炎剂抗炎剂糖皮糖皮质激素激素结构构细胞胞。炎炎症症细胞胞嗜酸性嗜酸性细胞胞-淋巴淋巴细胞胞肥大肥大细胞胞巨噬巨噬细胞胞树突状突状细胞胞上皮上皮细胞胞内皮内皮细胞胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量(凋亡凋亡)细胞因子胞因子 数量数量 细胞因子胞因子 数量数量糖皮质激素糖皮质激素n吸入制剂：吸入制剂：布地奈德布地奈德普米克普米克 普米克都保普米克都保 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松辅舒酮辅舒酮n口服制剂：口服制剂：强的松强的松 地塞米松地塞米松n静脉制剂：静脉制剂：琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 地塞米松地塞米松 甲基强的松龙甲基强的松龙 扎鲁司特扎鲁司特(安可来安可来)、孟鲁司特、孟鲁司特(顺尔宁顺尔宁)白三烯调整剂白三烯调整剂白三烯调整剂白三烯调整剂(Leukotriene(Leukotriene Modifier)Modifier)抗白三烯等介质的作用抗白三烯等介质的作用 抗炎抗炎 舒张支气管舒张支气管哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物哮喘主要治疗药物-抗炎剂抗炎剂抗炎剂抗炎剂10.Bisgaard H,et al.Br Med J(Clin Res Ed).1985;290(6480):1468-1471.11.Bisgaard H.Allergy.2001;56 Suppl 66:7-11.白三烯的生物学特性n猛烈的气道平滑肌收缩效应是半胱氨酰白三烯的主要活性作用，其强度是组胺的1001000倍支气管阻塞支气管阻塞嗜酸性粒细胞聚集嗜酸性粒细胞聚集气道黏膜水肿气道黏膜水肿黏液分泌过多黏液分泌过多白三烯受体分布在近、远端气道近端气道近端气道远端气道远端气道9.Evans J,Figueroa DJ.Cloning and expression of leukotriene receptors.Clin Exp Allergy Rev.2001;1(2):142-4仅供医学药学专业人士阅读Slide84白三烯受体在炎症细胞中的分布Slide85四周血单核细胞四周血单核细胞（PBMCPBMC）肺巨噬细胞和肺巨噬细胞和平滑肌细胞平滑肌细胞四周血单核细胞四周血单核细胞（PBMCPBMC）嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞10.Figueroa DJ et al.Expression of the Cysteinyl Leukotriene 1 Receptor in Normal Human Lung and Peripheral Blood Leukocytes Am J Respir Crit Care Med.2001;163:226233.免疫组化法测定白三烯受体（免疫组化法测定白三烯受体（CysLT1 CysLT1）在人肺巨噬细胞、平滑肌细胞、四周血单核在人肺巨噬细胞、平滑肌细胞、四周血单核细胞及嗜酸性粒细胞上的表达与分布：细胞及嗜酸性粒细胞上的表达与分布：TexasTexas红色荧光为红色荧光为CysLT1CysLT1受体免疫反应物受体免疫反应物仅供医学药学专业人士阅读GINA 2011：白三烯是气道炎症的重要介质半胱氨酰白三烯n哮喘的关键介质之一n强效的致支气管收缩和促炎因子n主要由肥大细胞与嗜酸性粒细胞产生n唯一一类被抑制后肺功能和哮喘症状改善的炎症介质1.Global Strategy for Asthma Management and Prevention(Updated 2011).Global Initiative for Asthma(GINA).Available on ginaasthma.org白三烯在哮喘中的作用CysLTs气道上皮气道上皮粘液分泌增加粘液分泌增加粘液运粘液运输减少输减少阳离子蛋白阳离子蛋白(上皮细胞损伤上皮细胞损伤)速激肽释放增加速激肽释放增加C感觉纤维感觉纤维平滑肌平滑肌收缩、增殖收缩、增殖炎症细胞炎症细胞(如肥大细胞、嗜酸性粒细胞如肥大细胞、嗜酸性粒细胞)血管血管水肿水肿嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞募集募集8.Hay DWP.Pharmacology of leukotriene receptor antagonists:More Than Inhibitors of Bronchoconstriction.Chest.1997;111:35S-45S仅供医学药学专业人士阅读Slide87白三烯调整剂白三烯调整剂-LTRA Leukotriene recepto