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临床技能培训课临床技能培训课 2007717大家好！大家好！试验室检查结果判读试验室检查结果判读书目书目一、检验医学在临床医学中的重要作用一、检验医学在临床医学中的重要作用二、如何估价和判读检验结果二、如何估价和判读检验结果 三、医学检验参考值和异样结果分析三、医学检验参考值和异样结果分析 1.血常规检查血常规检查 2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.肝功能检查肝功能检查 4.肾功能检查肾功能检查 5.血气分析血气分析 诊断是医师工作的首要任务之一。诊断是医师工作的首要任务之一。医师通过询问病史，了解病情，体格检查医师通过询问病史，了解病情，体格检查发觉体征以及试验室检查和各种先进的器发觉体征以及试验室检查和各种先进的器械检查收集各种必要的资料和数据在科学、械检查收集各种必要的资料和数据在科学、辩证的基础上进行综合分析，以期得到尽辩证的基础上进行综合分析，以期得到尽可能符合疾病本质的结论，这就是一个诊可能符合疾病本质的结论，这就是一个诊断疾病的过程。这个过程无论对医师还是断疾病的过程。这个过程无论对医师还是对患者都是特殊重要的。早期正确的诊断对患者都是特殊重要的。早期正确的诊断能使患者得到刚好有效治疗，早日复原健能使患者得到刚好有效治疗，早日复原健康。反之一个错误或拖延的诊断极有可能康。反之一个错误或拖延的诊断极有可能导至病情恶化，甚至危及生命。导至病情恶化，甚至危及生命。现代医学中，试验室的检查在诊断工作中现代医学中，试验室的检查在诊断工作中起着重要作用。往往供应重要的客观诊断依起着重要作用。往往供应重要的客观诊断依据，在一些疾病中甚至有确定性的意义。例据，在一些疾病中甚至有确定性的意义。例如当败血症血培育阳性时，既明确了疾病的如当败血症血培育阳性时，既明确了疾病的病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治病原诊断，进一步的药敏试验又为患者的治疗提出明确的方法。在疾病的预防中的作用疗提出明确的方法。在疾病的预防中的作用尤为明显。这是因为疾病早期往往缺乏明显尤为明显。这是因为疾病早期往往缺乏明显症状和体征，患者一般不加以留意，往往是症状和体征，患者一般不加以留意，往往是通过试验室检查得到确诊，并接受刚好的治通过试验室检查得到确诊，并接受刚好的治疗，例如在我国普遍开展的甲胎蛋白检查有疗，例如在我国普遍开展的甲胎蛋白检查有助于发觉小肝癌，明显提高肝癌的生存率。助于发觉小肝癌，明显提高肝癌的生存率。事实上不仅在疾病诊断上，患者治疗事实上不仅在疾病诊断上，患者治疗也有很多地方须要试验室的协作，有时甚也有很多地方须要试验室的协作，有时甚至起着至关重要的作用，例如治疗脆性糖至起着至关重要的作用，例如治疗脆性糖尿病时，医师需依靠血糖定量检查结果来尿病时，医师需依靠血糖定量检查结果来调整胰岛素用量调整胰岛素用量;溶栓治疗时需不断监测血溶栓治疗时需不断监测血凝检查的结果以合理运用溶栓药物。同样凝检查的结果以合理运用溶栓药物。同样在推断疾病预后、治疗疗效时，试验室检在推断疾病预后、治疗疗效时，试验室检查常是较好的客观指标。查常是较好的客观指标。所以近来国外越来越多接受所以近来国外越来越多接受“LaboratoryMedicine”“LaboratoryMedicine”作为该学科的名作为该学科的名称，医院中的检验科也往往命名为称，医院中的检验科也往往命名为“DepartmentofLaboratoryMedicineDepartmentofLaboratoryMedicine。”“LaboratoryMedicine”“LaboratoryMedicine”中文译名曾有中文译名曾有争论，有人按字意直译为争论，有人按字意直译为“试验医学试验医学”或或“试验室医学试验室医学”。此名词易使人误会，多数人。此名词易使人误会，多数人认为译名为认为译名为“检验医学检验医学”更为合适。更为合适。因为因为“检验医学检验医学”首先不会使人产生首先不会使人产生误会，不会认为此学科属于医学院的基础学误会，不会认为此学科属于医学院的基础学科试验室，或医院中的科研试验室，科试验室，或医院中的科研试验室，人们人们都比较明确这是指医院中的检验科。我国的都比较明确这是指医院中的检验科。我国的“中华医学检验杂志中华医学检验杂志”也在也在20002000年改名为年改名为“中华检验医学杂志中华检验医学杂志”。书目书目一、检验医学在临床医学中的重要作用一、检验医学在临床医学中的重要作用二、如何估价和判读检验结果二、如何估价和判读检验结果 三、医学检验参考值和异样结果分析三、医学检验参考值和异样结果分析 1.血常规检查血常规检查 2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.肝功能检查肝功能检查 4.肾功能检查肾功能检查 5.血气分析血气分析（一）检验项目的临床价值（一）检验项目的临床价值 在当前的医学检验项目中大致可分为特在当前的医学检验项目中大致可分为特异性的检验项目和非特异性的检验项目两大异性的检验项目和非特异性的检验项目两大类，其检验结果的临床价值也不尽相同。特类，其检验结果的临床价值也不尽相同。特异性的检验项目是指其检验结果可以对疾病异性的检验项目是指其检验结果可以对疾病作出诊断的检验。当出现阳性结果时即可诊作出诊断的检验。当出现阳性结果时即可诊断为该病，而非其它病。如尿道分泌物培育断为该病，而非其它病。如尿道分泌物培育淋球菌阳性时，即可诊断为淋病。此类确定淋球菌阳性时，即可诊断为淋病。此类确定性试验对疾病确诊特殊重要。如临床微生物性试验对疾病确诊特殊重要。如临床微生物学检验、寄生虫学检验及特异性的免疫学检学检验、寄生虫学检验及特异性的免疫学检验等。验等。非特异性的检验项目是目前医学检验非特异性的检验项目是目前医学检验的主要方法。由于并非高度特异，用其确的主要方法。由于并非高度特异，用其确诊疾病时常需一种或数种试验，方可确定诊疾病时常需一种或数种试验，方可确定或解除某病存在的可能性，但不能确定所或解除某病存在的可能性，但不能确定所患疾病的本质。如仅血清转氨酶异样上升，患疾病的本质。如仅血清转氨酶异样上升，并不能确定是甲型病毒性肝炎，还要做甲并不能确定是甲型病毒性肝炎，还要做甲肝抗体检测等项目，结合临床表现综合推肝抗体检测等项目，结合临床表现综合推断才行。如临床化学检验、血液学检验及断才行。如临床化学检验、血液学检验及免疫学检验中大多数属于这类免疫学检验。免疫学检验中大多数属于这类免疫学检验。（二）某些检验的生理性变更（二）某些检验的生理性变更（三）客观因素对检验结果的影响（三）客观因素对检验结果的影响 药物影响、饮食影响、标本质量影响、药物影响、饮食影响、标本质量影响、标本采集时间的影响、检测方法的影响。标本采集时间的影响、检测方法的影响。（四）医学检验结果的参考值和参考范（四）医学检验结果的参考值和参考范围围 过去在医学检验结果推断标准中，用过过去在医学检验结果推断标准中，用过“正常值正常值”字眼，因而很多人至今习惯于该字眼，因而很多人至今习惯于该词。近词。近1010余年来的医学发展，认为人从健康余年来的医学发展，认为人从健康到疾病的过程中，医学检验指标的变更往往到疾病的过程中，医学检验指标的变更往往是逐步的，不少指标只是在症状明显时才超是逐步的，不少指标只是在症状明显时才超出正常范围。加之各种年龄组间差异，当时出正常范围。加之各种年龄组间差异，当时制定标准时检测人数又偏少等因素，所谓正制定标准时检测人数又偏少等因素，所谓正常值和正常范围的代表性已受到限制。因而常值和正常范围的代表性已受到限制。因而提出并建立了医学检验结果的参考值和参考提出并建立了医学检验结果的参考值和参考范围。范围。所谓参考值是指具有明确背景资料的所谓参考值是指具有明确背景资料的参考人群的测定值，而其参考人群的测定值，而其95%95%的可信限被的可信限被定为参考范围。假如检测值超过相应项目定为参考范围。假如检测值超过相应项目的参考值时，被认为是异样表现。但仍有的参考值时，被认为是异样表现。但仍有5%5%以下的正常人被允许出现此类异样值，以下的正常人被允许出现此类异样值，这也是非特异性的检验项目的缺陷之一。这也是非特异性的检验项目的缺陷之一。（五）医学确定水平（五）医学确定水平（五）医学确定水平（五）医学确定水平 此外，作为医生驾驭的还有医学确定水平。这此外，作为医生驾驭的还有医学确定水平。这此外，作为医生驾驭的还有医学确定水平。这此外，作为医生驾驭的还有医学确定水平。这是不同于参考值的另一类限值，视察是否高于或低是不同于参考值的另一类限值，视察是否高于或低是不同于参考值的另一类限值，视察是否高于或低是不同于参考值的另一类限值，视察是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中解除或确认的作用，于这些限值，可在疾病诊断中解除或确认的作用，于这些限值，可在疾病诊断中解除或确认的作用，于这些限值，可在疾病诊断中解除或确认的作用，或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，实行相或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，实行相或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，实行相或对疾病进行分析、分类，作出预后估计，实行相应措施等。应措施等。应措施等。应措施等。以血糖值为例，一个确定水以血糖值为例，一个确定水以血糖值为例，一个确定水以血糖值为例，一个确定水平为平为平为平为2.8mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L，为低血糖。另外两个为诊断糖，为低血糖。另外两个为诊断糖，为低血糖。另外两个为诊断糖，为低血糖。另外两个为诊断糖尿病的确定性水平（诊断切割点），即患者空腹血尿病的确定性水平（诊断切割点），即患者空腹血尿病的确定性水平（诊断切割点），即患者空腹血尿病的确定性水平（诊断切割点），即患者空腹血糖糖糖糖7.0mmol/l 7.0mmol/l 7.0mmol/l 7.0mmol/l 及及及及OGTTOGTTOGTTOGTT试验中，试验中，试验中，试验中，2 2 2 2小时小时小时小时PGPGPGPG水平水平水平水平11.1mmol/l11.1mmol/l11.1mmol/l11.1mmol/l。由此可见，医学确定水平可作为临。由此可见，医学确定水平可作为临。由此可见，医学确定水平可作为临。由此可见，医学确定水平可作为临床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及床处理的警戒线。它为参考值、病理值分布范围及医生临床阅历的综合。医生临床阅历的综合。医生临床阅历的综合。医生临床阅历的综合。中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南 卫生部疾病限制司卫生部疾病限制司 中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会 表表4-14-1糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 1 1、糖尿病症状、糖尿病症状+随意时间血浆葡随意时间血浆葡萄糖水平萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或 2 2、空腹血浆葡萄糖（、空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或 3 3、OGTTOGTT试验中，试验中，2 2小时小时PGPG水平水平11.1mmol/l(200ng/dl)11.1mmol/l(200ng/dl)说明如下：说明如下：（5 5）必需留意，在无高血糖危象，即无糖）必需留意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必需在另一日按表必需在另一日按表4-14-1内三个标准之一复测内三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。测定值进行诊断。.（9 9）流行病学调查时可）流行病学调查时可.糖调整受损糖调整受损糖调整受损糖调整受损糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期 诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调整受损期（划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调整受损期（划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调整受损期（划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调整受损期（IGRIGRIGRIGR），），），），此期的推断亦以空腹血糖及（或）负荷后此期的推断亦以空腹血糖及（或）负荷后此期的推断亦以空腹血糖及（或）负荷后此期的推断亦以空腹血糖及（或）负荷后2 2 2 2小时血糖为小时血糖为小时血糖为小时血糖为准。以前者进行推断时，空腹静脉血糖准。以前者进行推断时，空腹静脉血糖准。以前者进行推断时，空腹静脉血糖准。以前者进行推断时，空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)称为称为称为称为空腹血糖受损（空腹血糖受损（空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFGIFGIFG）；以后者推断时，负荷后）；以后者推断时，负荷后）；以后者推断时，负荷后）；以后者推断时，负荷后2 2 2 2小时血小时血小时血小时血糖糖糖糖7.8 mmol/l(140 mg/dl)7.8 mmol/l(140 mg/dl)7.8 mmol/l(140 mg/dl)7.8 mmol/l(140 mg/dl)11.1 mmol/l(200 11.1 mmol/l(200 11.1 mmol/l(200 11.1 mmol/l(200 mg/dl)mg/dl)mg/dl)mg/dl)称糖耐量受损（称糖耐量受损（称糖耐量受损（称糖耐量受损（IGTIGTIGTIGT，以往称为糖耐量减退或低，以往称为糖耐量减退或低，以往称为糖耐量减退或低，以往称为糖耐量减退或低减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由减）。目前将此期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之正常人发展至糖尿病者的移行阶段。因此可将此期称之为糖尿病前期（为糖尿病前期（为糖尿病前期（为糖尿病前期（pre-diabetespre-diabetespre-diabetespre-diabetes）。此期的血糖水平及）。此期的血糖水平及）。此期的血糖水平及）。此期的血糖水平及 所伴其他代谢异样已使器官组织发生损害，尤其是动脉所伴其他代谢异样已使器官组织发生损害，尤其是动脉所伴其他代谢异样已使器官组织发生损害，尤其是动脉所伴其他代谢异样已使器官组织发生损害，尤其是动脉粥样硬化性心血管病变。粥样硬化性心血管病变。粥样硬化性心血管病变。粥样硬化性心血管病变。空腹静脉血糖空腹静脉血糖空腹静脉血糖空腹静脉血糖6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)且糖负荷后且糖负荷后且糖负荷后且糖负荷后2 2 2 2小时小时小时小时血糖值血糖值血糖值血糖值7.8 mmol/l(140 mg/dl)7.8 mmol/l(140 mg/dl)7.8 mmol/l(140 mg/dl)7.8 mmol/l(140 mg/dl)则可视为正常者。则可视为正常者。则可视为正常者。则可视为正常者。糖耐量受损（糖耐量受损（IGT)IGT)、空腹血糖受损（、空腹血糖受损（IFGIFG）IGTOGTT2hIGTOGTT2h血血糖糖7.8mmol/l7.8mmol/l但但11.1mmol/l11.1mmol/l的状况；的状况；IFG IFG 空空腹腹血血糖糖6.1mmol/l6.1mmol/l但但7.0mmol/l7.0mmol/l的的状况。状况。IGTIGT和和IFGIFG是是介介于于正正常常血血糖糖和和糖糖尿尿病病之之间间的的一一个个代代谢谢阶阶段段，是是将将来来发发生生糖糖尿尿病病和和心心血血管管疾疾病的紧急因子。病的紧急因子。随着近来人们对糖尿病的相识不断深化，随着近来人们对糖尿病的相识不断深化，随着近来人们对糖尿病的相识不断深化，随着近来人们对糖尿病的相识不断深化，专家们越来越强调对糖尿病的预防。因此专家们越来越强调对糖尿病的预防。因此专家们越来越强调对糖尿病的预防。因此专家们越来越强调对糖尿病的预防。因此2003200320032003年年年年11111111月美国糖尿病学会提出新的空腹血糖受损月美国糖尿病学会提出新的空腹血糖受损月美国糖尿病学会提出新的空腹血糖受损月美国糖尿病学会提出新的空腹血糖受损（IFGIFGIFGIFG）和糖耐量受损（）和糖耐量受损（）和糖耐量受损（）和糖耐量受损（IGTIGTIGTIGT）的诊断标准：）的诊断标准：）的诊断标准：）的诊断标准：IFGIFGIFGIFG指指指指FPG 5.6mmol/LFPG 5.6mmol/LFPG 5.6mmol/LFPG 5.6mmol/L但但但但7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L，OGTT 2hPG OGTT 2hPG OGTT 2hPG OGTT 2hPG 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L 7.8 mmol/L；IGTIGTIGTIGT指指指指OGTT 2hPG 7.8mmol/L OGTT 2hPG 7.8mmol/L OGTT 2hPG 7.8mmol/L OGTT 2hPG 7.8mmol/L 但但但但11.1mmol/L 11.1mmol/L 11.1mmol/L 11.1mmol/L，FPG 5.6mmol/L FPG 5.6mmol/L FPG 5.6mmol/L FPG 5.6mmol/L。并明确提。并明确提。并明确提。并明确提出糖耐量受损（出糖耐量受损（出糖耐量受损（出糖耐量受损（IGTIGTIGTIGT）和空腹血糖受损（）和空腹血糖受损（）和空腹血糖受损（）和空腹血糖受损（IFGIFGIFGIFG）是）是）是）是一种处于中间状态的人群，血糖水平已经上升为一种处于中间状态的人群，血糖水平已经上升为一种处于中间状态的人群，血糖水平已经上升为一种处于中间状态的人群，血糖水平已经上升为异样，但未达到糖尿病诊断标准，异样，但未达到糖尿病诊断标准，异样，但未达到糖尿病诊断标准，异样，但未达到糖尿病诊断标准，IFGIFGIFGIFG和和和和/或或或或IGTIGTIGTIGT病人已经进入病人已经进入病人已经进入病人已经进入“糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期”，发生临床糖尿病，发生临床糖尿病，发生临床糖尿病，发生临床糖尿病和心血管疾病的紧急显著增加，因此应当对这类和心血管疾病的紧急显著增加，因此应当对这类和心血管疾病的紧急显著增加，因此应当对这类和心血管疾病的紧急显著增加，因此应当对这类人群开展糖尿病一级预防。人群开展糖尿病一级预防。人群开展糖尿病一级预防。人群开展糖尿病一级预防。6.17.86.1 无论医生、患者及家属，对医学检验无论医生、患者及家属，对医学检验结果要有全面正确的理解和分析，因为它结果要有全面正确的理解和分析，因为它只是反映人体病理或生理状态的一个参考只是反映人体病理或生理状态的一个参考值，要结合临床综合推断才能进一步理解值，要结合临床综合推断才能进一步理解其变更的含义。其变更的含义。书目书目一、检验医学在临床医学中的重要作用一、检验医学在临床医学中的重要作用二、如何估价和判读检验结果二、如何估价和判读检验结果 三、医学检验参考值和异样结果分析三、医学检验参考值和异样结果分析 1.血常规检查血常规检查 2.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 3.肝功能检查肝功能检查 4.肾功能检查肾功能检查 5.血气分析血气分析1.1.血常规检查血常规检查 红细胞计数（红细胞计数（RBCRBC）血红蛋白测定（血红蛋白测定（HbHb）白细胞计数（白细胞计数（WBCWBC）白细胞分类计数（白细胞分类计数（DCDC）参考值参考值 红细红细胞数胞数胞数胞数血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白成年男性成年男性成年男性成年男性（4.05.5)104.05.5)104.05.5)104.05.5)1012121212/L(400550/L(400550/L(400550/L(400550万万万万/mm/mm/mm/mm3 3 3 3)120160g/L(1216g/120160g/L(1216g/120160g/L(1216g/120160g/L(1216g/dl)dl)dl)dl)成年女性成年女性成年女性成年女性（3.55.0)103.55.0)103.55.0)103.55.0)1012121212/L(350500/L(350500/L(350500/L(350500万万万万/mm/mm/mm/mm3 3 3 3)110150g/L(1115g110150g/L(1115g110150g/L(1115g110150g/L(1115g/dl)/dl)/dl)/dl)新生儿新生儿新生儿新生儿（6.07.0)106.07.0)106.07.0)106.07.0)1012121212/L(600700/L(600700/L(600700/L(600700万万万万/mm/mm/mm/mm3 3 3 3)170200g/L(1720g170200g/L(1720g170200g/L(1720g170200g/L(1720g/dl)/dl)/dl)/dl)一、红细胞计数和血红蛋白测定一、红细胞计数和血红蛋白测定【临床意义】【临床意义】1.1.红细胞及血红蛋白增多红细胞及血红蛋白增多 （1 1）相对性增多：呕吐、）相对性增多：呕吐、腹泻、烧伤、腹泻、烧伤、大量出汗大量出汗（2 2）确定性增多）确定性增多 继发性红细胞增多症（非造血系统继发性红细胞增多症（非造血系统疾病）疾病）胎儿、新生儿、高原居民，心胎儿、新生儿、高原居民，心肺疾病肺疾病 某些肿瘤或肾疾患某些肿瘤或肾疾患 真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（pvpv）2.2.红细胞及血红蛋白削减红细胞及血红蛋白削减（1 1）生理性削减）生理性削减 婴儿、婴儿、1510109/LWBC10109/L（10000/mm3)10000/mm3)白细胞削减白细胞削减 WBC4109/LWBC4109/L（4000/mm3)4000/mm3)（一）中性粒细胞（一）中性粒细胞（N N）在防卫和抗拒病原菌侵袭过程中起重在防卫和抗拒病原菌侵袭过程中起重要作用要作用 1.1.中性粒细胞增多中性粒细胞增多 生理性增多生理性增多 正常波动；短暂性上正常波动；短暂性上升；升；新生儿、月经期、妊新生儿、月经期、妊娠期娠期病理性增多病理性增多 反应性增多：反应性增多：急性感染和炎症急性感染和炎症 组织损伤或坏死组织损伤或坏死 急性溶血急性溶血 急性失血急性失血 急性中毒急性中毒 恶性肿瘤恶性肿瘤 异样增生性增多：异样增生性增多：粒细胞白血病粒细胞白血病 骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病2.2.中性粒细胞削减中性粒细胞削减 白细胞削减症白细胞削减症 WBC4109/L WBC4109/L 粒细胞削减症粒细胞削减症 中性粒细胞中性粒细胞1.5 109/L1.5 109/L 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 中性粒细胞中性粒细胞 0.5 109/L6%、见于感染、类白反应、白血病）中性粒细胞核右移（五叶3%，见于巨幼贫、抗代谢药物，感染复原期）4.4.中性粒细胞形态异样中性粒细胞形态异样 中毒性变更：中毒性变更：细胞大小不均细胞大小不均 中毒性颗粒中毒性颗粒 空泡形成空泡形成 核变性核变性 中性粒细胞出现上述中毒性变更者称为中性粒细胞出现上述中毒性变更者称为中毒性粒细胞。中毒性粒细胞。5.5.棒状小体（棒状小体（Auer Auer 小体）诊断白血病小体）诊断白血病（二）嗜酸性粒细胞（二）嗜酸性粒细胞（E E）0.5%5%0.5%5%1.1.嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 变态反应性疾病变态反应性疾病 寄生虫病寄生虫病 皮肤病皮肤病 血液病血液病 某些恶性肿瘤某些恶性肿瘤 高嗜酸性粒细胞综合征高嗜酸性粒细胞综合征 2.2.嗜酸性粒细胞削减嗜酸性粒细胞削减 长期应用肾上腺皮质激素长期应用肾上腺皮质激素 某些急性传染病（伤寒）某些急性传染病（伤寒）（三）嗜碱性粒细胞（三）嗜碱性粒细胞（B B）嗜碱性粒细胞增多：嗜碱性粒细胞增多：慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化骨髓纤维化 慢性溶血及脾切除后慢性溶血及脾切除后（四）淋巴细胞（四）淋巴细胞（L L）20%40%20%40%，外周血外周血 T T细胞占细胞占50%70%50%70%，B B细胞细胞 占占15%30%15%30%1.1.淋巴细胞增多淋巴细胞增多 感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、感染性疾病（麻疹、传单、肝炎、百日咳、结核）百日咳、结核）淋巴细胞白血病、淋巴瘤淋巴细胞白血病、淋巴瘤 急性传染病的复原期急性传染病的复原期 器官移植后的排斥反应器官移植后的排斥反应2.2.淋巴细胞削减淋巴细胞削减 应用皮质激素、烷化剂、接触放射线、免应用皮质激素、烷化剂、接触放射线、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。3.3.异形淋巴细胞异形淋巴细胞 形态变异，可见于：形态变异，可见于：病毒感染、药物过敏、输血透析、病毒感染、药物过敏、输血透析、免疫疾病、放射治疗。免疫疾病、放射治疗。（五）单核细胞增多（五）单核细胞增多 1.1.生理性增多：见于儿童及两周内婴儿生理性增多：见于儿童及两周内婴儿 2.2.病理性增多：某些感染、血液病、急性病理性增多：某些感染、血液病、急性传染病或急性感染复原期传染病或急性感染复原期三、类白血病反应三、类白血病反应是指机体对某些刺激因素所产生的类是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。似白血病表现的血象反应。四周血中白细胞数大多明显增高，并四周血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的无趣细胞出现。可有数量不等的无趣细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也渐渐当病因去除后，类白血病反应也渐渐消逝。消逝。引起类白血病反应的病因有：感染、引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。伤、过敏及电离辐射等。中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒中性粒细胞型类白血病反应与慢性粒细胞白血病的鉴别诊断。细胞白血病的鉴别诊断。红细胞的其他检验红细胞的其他检验一、网织红细胞计数一、网织红细胞计数【参考值】【参考值】百分数百分数 成人成人0.0050.015(0.5%1.5%0.0050.015(0.5%1.5%，平均，平均1%1%）确定值确定值 （24842484）109/L109/L（2.42.4万万8.48.4万万/mm3/mm3）【临床意义】【临床意义】反映骨髓的造血功能反映骨髓的造血功能 疗效推断和治疗性试验的视察指标疗效推断和治疗性试验的视察指标 作为病情视察的指标作为病情视察的指标二、红细胞比积测定二、红细胞比积测定【参考值】【参考值】男性：男性：0.400.50L/L0.400.50L/L（40504050容积容积%），平），平均均0.45L/L0.45L/L女性：女性：0.370.48L/L0.370.48L/L（37483748容积容积%），平），平均均0.40L/L0.40L/L【临床意义】【临床意义】红细胞比积增高：红细胞比积增高：相对性增多（血液浓缩）相对性增多（血液浓缩）确定性增高（真性红细胞增多症）确定性增高（真性红细胞增多症）红细胞比积削减：见于各种贫血红细胞比积削减：见于各种贫血 2.骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症 诊断造血系统疾病 助诊某些感染性疾病 助诊某些代谢性疾病 助诊转移癌二、血细胞的生成、发育及形态特点 1、血细胞的生成 2、血细胞发育形态变更规律：（1）细胞大小及外形 大小：由大渐渐变小（巨核细胞相反）外形：由圆形变为不规则形外形：由圆形变为不规则形外形：由圆形变为不规则形外形：由圆形变为不规则形 （红细胞始终呈圆形）（红细胞始终呈圆形）（红细胞始终呈圆形）（红细胞始终呈圆形）（2 2 2 2）细胞核）细胞核）细胞核）细胞核 大小：由大变小（巨核细胞相反）大小：由大变小（巨核细胞相反）大小：由大变小（巨核细胞相反）大小：由大变小（巨核细胞相反）核形：由圆变为分叶状或不规则形核形：由圆变为分叶状或不规则形核形：由圆变为分叶状或不规则形核形：由圆变为分叶状或不规则形 （成熟红细胞无核）（成熟红细胞无核）（成熟红细胞无核）（成熟红细胞无核）核位置：居中或偏位核位置：居中或偏位核位置：居中或偏位核位置：居中或偏位 核染色质：由细致疏松变粗糙密集，核染色质：由细致疏松变粗糙密集，核染色质：由细致疏松变粗糙密集，核染色质：由细致疏松变粗糙密集，着色由浅变深着色由浅变深着色由浅变深着色由浅变深 核膜：由不明显到明显核膜：由不明显到明显核膜：由不明显到明显核膜：由不明显到明显 核仁：从有到无核仁：从有到无核仁：从有到无核仁：从有到无 （3 3）细胞浆）细胞浆 量：由少到多量：由少到多 颜色：由深蓝变浅、变为红色颜色：由深蓝变浅、变为红色 （成熟红细胞）（成熟红细胞）颗粒：从无到有，从非特异性到特异颗粒：从无到有，从非特异性到特异性性 （4 4）胞核与胞浆之比）胞核与胞浆之比 一般由大变小一般由大变小三、血细胞形态学特点三、血细胞形态学特点四、骨髓细胞学检查的内容及方法四、骨髓细胞学检查的内容及方法 （一）骨髓涂片检查（一）骨髓涂片检查 1.1.低倍镜检查低倍镜检查（1 1）视察骨髓涂片及染色）视察骨髓涂片及染色（2 2）确定骨髓增生程度）确定骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细胞：有核细胞成熟红细胞：有核细胞成熟红细胞：有核细胞成熟红细胞：有核细胞有核细胞有核细胞有核细胞有核细胞%常见原因常见原因常见原因常见原因增生极度活跃增生极度活跃增生极度活跃增生极度活跃 1 1 ：1 150%50%以上以上以上以上各类型白血病各类型白血病各类型白血病各类型白血病 增生明显活跃增生明显活跃增生明显活跃增生明显活跃 10 10 ：1 110%10%以上以上以上以上各类型白血症、增生性贫各类型白血症、增生性贫各类型白血症、增生性贫各类型白血症、增生性贫血、血、血、血、ITPITP增生活跃增生活跃增生活跃增生活跃 20 20 ：1 15%5%左右左右左右左右正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血增生减低增生减低增生减低增生减低 50 50 ：1 11%1%以下以下以下以下再生障碍性贫血（慢性型）再生障碍性贫血（慢性型）再生障碍性贫血（慢性型）再生障碍性贫血（慢性型），粒细胞减少症或缺乏症，粒细胞减少症或缺乏症，粒细胞减少症或缺乏症，粒细胞减少症或缺乏症增生极度减低增生极度减低增生极度减低增生极度减低 300 300 ：1 10.5%0.5%以下以下以下以下典型的再生障碍性贫血典型的再生障碍性贫血典型的再生障碍性贫血典型的再生障碍性贫血（急性型）（急性型）（急性型）（急性型）（3 3）计数巨核细胞：）计数巨核细胞：正常巨核细胞正常巨核细胞735735个个/1.5cm3cm/1.5cm3cm （4 4）留意有无特殊细胞：）留意有无特殊细胞：转移癌细胞、尼曼转移癌细胞、尼曼-匹克细胞等匹克细胞等 2.2.油浸镜检查油浸镜检查 （1 1）有核细胞分类）有核细胞分类 （2 2）计算粒、红比值（）计算粒、红比值（MM：E=24E=24：1)1)粒、红比值正常：粒、红比值正常：正常骨髓象正常骨髓象 粒、红以外的造血系统疾病（粒、红以外的造血系统疾病（ITPITP、MMMM）粒、红两系平行增多或削减（红白血病、再障）粒、红两系平行增多或削减（红白血病、再障）粒、红比值增高：粒、红比值增高：粒系明显增多时（粒细胞白血病、粒系明显增多时（粒细胞白血病、化脓性化脓性 感染）感染）红系严峻削减时（纯红再障）红系严峻削减时（纯红再障）粒、红比值减低：粒、红比值减低：红系增多时（各种增生性贫血）红系增多时（各种增生性贫血）粒系削减时（粒细胞缺乏症）粒系削减时（粒细胞缺乏症）（3 3）视察细胞形态有无异样）视察细胞形态有无异样 （4 4）视察有无特殊细胞及寄生虫）视察有无特殊细胞及寄生虫 3.3.正常骨髓象：正常骨髓象：（1 1）骨髓增生活跃。）骨髓增生活跃。（2 2）粒、红比值正常（）粒、红比值正常（2424：1 1）。）。（3 3）粒系占有核细胞的）粒系占有核细胞的40%60%40%60%，原粒，原粒2%2%，早幼粒，早幼粒5%5%，中、晚幼粒各，中、晚幼粒各15%15%，杆状核多，杆状核多于分叶核，嗜酸粒于分叶核，嗜酸粒5%5%，嗜碱粒，嗜碱粒1%1%，细胞形，细胞形态无明显异样。态无明显异样。（4 4）红系占有核细胞的）红系占有核细胞的20%20%左右，原红左右，原红2%2%，早幼红，早幼红5%5%，以中、晚幼红为主，各为，以中、晚幼红为主，各为10%10%，无趣及成熟红细胞形态无异样。，无趣及成熟红细胞形态无异样。（5）淋巴细胞约占有核细胞的20%（小儿可达40%），单核细胞4%及浆细胞3%，以成熟细胞为主，形态无异样。（6）巨核细胞735个/全片，以产血小板型 为主。（7）可见少量非造血细胞。（8）无特殊细胞及寄生虫。（二）血涂片检查 低倍、高倍镜下分类计数和视察白细胞、红细胞、血小板形态。综合临床资料及血、骨髓涂片所见，提出形态综合临床资料及血、骨髓涂片所见，提出形态学诊断看法：学诊断看法：（1 1）确定性诊断：）确定性诊断：白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血等。等。（2 2）符合性诊断：）符合性诊断：缺铁性贫血、原发性血小板削减性紫癜等。缺铁性贫血、原发性血小板削减性紫癜等。（3 3）描述性诊断：）描述性诊断：增生性贫血、感染性骨髓象、大致正常骨增生性贫血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。髓象。3.肝功能检查肝功能检查临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无临床上检查肝功能的目的在于探测肝脏有无疾病、肝脏损害程度以及查明肝病缘由、推疾病、肝脏损害程度以及查明肝病缘由、推断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前临床断预后和鉴别发生黄疸的病因等。目前临床上开展的肝功能试验种类繁多上开展的肝功能试验种类繁多,应当选择多应当选择多种试验组合，必要时要多次复查。同时在对种试验组合，必要时要多次复查。同时在对肝功能试验的结果进行评价时，必需结合临肝功能试验的结果进行评价时，必需结合临床症状，避开片面及主观性。床症状，避开片面及主观性。物质代谢功能物质代谢功能生物转化作用生物转化作用分泌排泄功能分泌排泄功能肝功能试验肝功能试验LIVER FUNCTION TESTLIVER FUNCTION TEST1.1.反映肝细胞损伤的项目反映肝细胞损伤的项目 以血清酶以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（谷丙转检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶氨酶ALTALT）、门冬氨酸氨基转移酶（谷草转）、门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶氨酶ASTAST）、碱性磷酸酶（）、碱性磷酸酶（ALPALP）、）、谷氨谷氨酰转