乳房疾病.ppt

(Breast disease)中南高校湘雅二医院普外科陈显玉 制作：李云 解解剖剖解剖生理概要解剖生理概要位置及构成：位置及构成：2-6前肋,由15-20个腺叶组成。分区：分区：5区Cooper韧带韧带淋巴引流：淋巴引流：四个途径四个途径乳腺的淋巴引流乳腺的淋巴引流(1)经胸大肌外侧缘液窝淋巴结锁骨 下淋巴结肌间淋巴结 乳房上部(2)乳房内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结(3)一侧乳房皮下交通淋巴管对侧(4)乳房深部淋巴网腹直肌鞘 肝镰状韧带肝腋淋巴结的解剖学分组腋淋巴结临床分组腋淋巴结临床分组腋淋巴结临床分组腋淋巴结临床分组组(胸小肌外侧组或腋下组):包括乳腺外侧组、中心组、肩胛下组及腋静脉淋巴结、肌间淋巴结组(胸小肌后组或腋中组):胸小肌深面的腋静脉淋巴结组(锁骨下组或腋上组):胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 乳腺的组织结构 急性乳腺炎(Acute mastitis)乳腺的急性化脓性感染,多见于初产妇哺乳期好发时间:产后1周以内 产后3-4周 产后6月以后病因乳汁淤积细菌入侵:1.乳头破损或皲裂细菌沿淋 巴管入侵;2.细菌干脆侵入乳管乳腺小叶临床表现及诊断临床表现及诊断 痛性硬块，皮肤发红痛性硬块，皮肤发红,局部肿胀，局部肿胀，静脉曲张静脉曲张 严峻时全身发热严峻时全身发热,寒战寒战,脉搏加快脉搏加快,患侧患侧LN肿大肿大,压痛压痛 脓肿形成脓肿形成波动感，败血症波动感，败血症 B超：液性暗区超：液性暗区 血常规血常规:白细胞增高白细胞增高,中性粒细胞中性粒细胞增高增高 穿刺抽得脓液穿刺抽得脓液 治疗治疗处理原则处理原则 一般疗法：患乳停止哺乳，理疗 应用足量广谱抗生素 中药外敷 切排引流乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病常见于中年妇女，发病率高为乳腺囊肿，导管上皮增生，乳头状瘤病，腺管型腺病，大汗腺化生五种病变的综合症侯群，仅有癌变倾向病因：病因：雌、孕激素比例失调表现：表现：周期性乳房胀痛和肿块或结节治疗：治疗：对症治疗-对症状较轻者仅予中成药治疗,对症状较重者可用Tamoxifen治疗.必要时手术乳房腺纤维瘤乳房腺纤维瘤病因：病因：小叶内纤维细胞对雌激素敏感性增高好发于20-25岁，外上象限，75单发，恶变率0.035对40岁以上妇女不要轻易诊断为本病治疗：治疗：手术切除乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤多见于40-50岁经产妇，75在大乳管壶腹部，简洁出血，瘤体小临床特点：自发性血性或棕色溢液，间或在乳晕区扪及小结节或肿块，恶变率6-8留意与乳腺导管癌鉴别治疗：手术切除导管及相应腺叶，对年龄大或间变者可行单纯乳房切除术乳腺癌乳腺癌据WHO估计，全球每年约有120万妇女被确诊患乳腺癌，70万妇女因乳腺癌而死亡。在我国，乳腺癌的发病率有逐年提高的趋势，年增长率达3%，发病年龄却呈下降趋势，在上海、天津、广州等城市，乳腺癌已成为发病率最高的女性恶性肿瘤。乳腺癌乳腺癌两个好发年龄高峰：45-49,60-64Y病因不明，但与下列因素有关 雌激素（E1）增高,月经初潮早于12 岁，闭经晚于55岁，初产年龄晚于35岁，或40岁未孕 饮食与肥胖 乳腺癌家族史者紧急性高38倍 临床表现临床表现乳房肿块：外上象限45-50%局部变更：隆起，酒窝征，皮肤橘皮样 变，乳头变更晚期表现：癌块固定，卫星结节，皮肤溃疡转移征象：腋LN肿大，血型转移表现特殊类型-Paget病，炎性乳癌表现特殊检查特殊检查乳腺X线检查B型超声检查红外线扫描乳头溢液检查乳管内镜检查穿刺细胞学或组织学检查切检乳管内视镜(FV-2000E)正常乳管镜像乳管内乳头状瘤乳管癌多乳头变更乳管癌多色调变更乳癌的转移途径乳癌的转移途径干脆侵润：皮肤，胸肌淋巴转移：腋窝60-70%，内乳30%血型转移：肺 骨 肝 病理分型病理分型(1)非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌，未扪及肿块的乳腺Paget病早期浸润性癌浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌（淋巴细胞浸润),小管癌，腺样囊性癌,粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌，乳头湿疹样乳癌病理分型病理分型(2)浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，浸润 性导管癌，硬癌，单纯癌，髓样癌，腺 癌其它罕见癌：分泌型癌，富脂质癌，纤 维腺瘤癌变，乳头状瘤癌变国际抗癌协会、分期国际抗癌协会、分期T0：原发癌瘤未查出Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头 湿疹样乳腺癌）T1：癌瘤长径2cmT2:癌瘤长径2cm，5cmT3：癌瘤长径 5cmT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属 之国际抗癌协会国际抗癌协会、分期分期N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或 与四周组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。国际抗癌协会国际抗癌协会、分期分期依据以上状况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：Tis N0 M0;期：T1 N0 M0;期：T01 N1 M0,T2 N01 M0,T3 N0 M0;期：T02 N2 M0,T3 N12 M0,T4任何N M0,任何T N3 M0;期：包括M1的任何 TN 乳癌的诊断和鉴别乳癌的诊断和鉴别临床症状+体征+特殊检查乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳腺结核导管内乳头状瘤乳腺脂肪坏死：80-100%误诊乳癌的治疗乳癌的治疗手术治疗化学治疗放射治疗内分泌治疗生物治疗(免疫治疗)乳癌的手术治疗乳癌的手术治疗1 1-经典根治术经典根治术(Classical radical mastectomy&Halsted 手术手术)包括乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及 锁骨下淋巴结的整块切除-扩大根治术扩大根治术(Extensive radical mastectomy)+胸廓内动静脉及胸骨旁淋巴结切除-改良改良根治术根治术(Modified radical mastectomy)Auchincloss style:保留胸大、小肌 Patey style:保留胸大肌，切除胸小肌乳癌的手术治疗乳癌的手术治疗2 2-全乳切除术全乳切除术(Total mastectomy)切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜，适合于原位癌、微小癌及年迈体弱 不宜行根治术者-象限切除术象限切除术Quadrantectomy(Q+Ax)乳腺1/4区段切除+腋淋巴结清扫:适于3，边缘距乳头3,N N0 0-N1aN1a-局部广泛切除局部广泛切除前哨淋巴活检术(SLNB)定义:原发肿瘤发生转移必经的第一个淋巴结适应症:适于临床及B超检查无腋淋巴结转移者方法:1.同位素法:99m-Tc标记物 2.染料法:1%Lymphazurin&Patent Blue-V 3.同位素法+染料法 意义:SLN(-)的乳癌患者,不做ALNB,其预后及局部复发率与行ALNB者无差别存在的问题:精确率95-98%,假阴性0-4.4%手术方式演化1894-Halsted手术1950-Urban手术1970-Auchincloss手术和Patey 手术1980-保乳手术1990-前哨淋巴结活检术乳癌的化学治疗乳癌的化学治疗新帮助化疗新帮助化疗(术前化疗术前化疗):适用于适用于-期乳癌期乳癌,对对期乳癌是否新帮助化期乳癌是否新帮助化疗目前仍有争议。机制：（疗目前仍有争议。机制：（1）削减）削减原发肿瘤的大小，降低肿瘤分期；原发肿瘤的大小，降低肿瘤分期；（2）术前限制亚临床微转移灶；）术前限制亚临床微转移灶；（3）削减因手术操作而引起的肿瘤）削减因手术操作而引起的肿瘤细胞播散；（细胞播散；（4）削减原发肿瘤的微）削减原发肿瘤的微血管密度。血管密度。乳癌的化学治疗乳癌的化学治疗术后化疗：术后化疗：CMF 方案 环磷酰胺 400/,d1,8 甲氨蝶呤 20/,d1,8 氟尿嘧啶 400/,d1,8 Q4W术后化疗CAF方案：为目前较常用的方案 CTX 600mg/m2 iv d1 ADM 50mg/m2 iv d1 5-Fu 600mg/m2 iv d1 每21天重复 因ADM毒性较大,目前以表阿霉素或吡柔比星替代ADM乳癌的术后放射治疗乳癌的术后放射治疗 指征：指征：病理报告有腋中或腋上组淋巴结病理报告有腋中或腋上组淋巴结转移；转移；阳性淋巴结阳性淋巴结3-4个或占总数一半个或占总数一半以上以上;胸骨旁淋巴结转移；胸骨旁淋巴结转移；原发灶位于乳房中心或内侧原发灶位于乳房中心或内侧;单纯乳房切除或乳腺癌象限切除单纯乳房切除或乳腺癌象限切除术后术后。乳 腺 癌 内 分 泌 治 疗 一 百 年1896 卵 巢 切 除 术Beatson1922 卵 巢 X 线 照 射Courmelles1939 雄 激 素Ulrich1944 合 成 雌 激 素Haddow1951 孕 激 素Esher1952 垂 体 X 线 照 射Douglas1953肾 上 腺 切 除 术 Huggins1953 垂 体 切 除 术 Luft1971 抗 雌 激 素 药 物Cole1973 芳 香 化 酶 抑 制 剂Griffiths1982LHRH 类 似 物Klin1987 抗 孕 激 素 药 物Romieu1993纯 抗 雌 激 素 药 物Howell 乳癌的内分泌治疗乳癌的内分泌治疗手术去势手术去势:卵巢切除卵巢切除-适合于绝经前患者适合于绝经前患者放射去势放射去势:照射后照射后6-8周显效周显效,现已少用现已少用药物去势药物去势:促性激素释放激素类似物促性激素释放激素类似物(GnRH):Goserelin(诺雷得诺雷得)3.6mg/28d,H.3-6次次/疗程，停药疗程，停药6月内卵巢功能复原月内卵巢功能复原抗雌激素药物：三苯氧胺抗雌激素药物：三苯氧胺10 Bid,5年年;Toremifene(法乐通）法乐通）60mg qd.芳香化芳香化 酶抑制剂酶抑制剂:适合于绝经后患者适合于绝经后患者 AG Lentaron(兰他隆兰他隆)Letrozole(弗隆弗隆),Anastyozole(瑞宁得瑞宁得),Fadrozole,依西美坦依西美坦,等等 生物治疗生物治疗生物因子生物因子:IL2,4,6 IFN TNF靶向治疗靶向治疗-单克隆抗体单克隆抗体:荷噻停荷噻停(Herceptin)-主用于治疗主用于治疗CerbB-2高表达的晚期乳腺癌高表达的晚期乳腺癌.单药治疗转移性乳腺癌疗单药治疗转移性乳腺癌疗效效10-14%,联用紫杉醇或联用紫杉醇或ADM疗效可达疗效可达50%.作用机制：（作用机制：（1）靶向性作用于）靶向性作用于HER2阳性肿瘤细阳性肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞生长胞，抑制肿瘤细胞生长;(2)激活免疫系统的自然杀伤细激活免疫系统的自然杀伤细胞，从而杀伤肿瘤细胞；（胞，从而杀伤肿瘤细胞；（3）能够和化疗药物起协同作）能够和化疗药物起协同作用，增加化疗药物的细胞毒作用。用，增加化疗药物的细胞毒作用。生物治疗生物治疗 过继免疫治疗过继免疫治疗 LAK TIL CTL 对恶黑、肾癌及肿瘤引起的胸、对恶黑、肾癌及肿瘤引起的胸、腹水治疗效果比较好，而对其它实体瘤腹水治疗效果比较好，而对其它实体瘤治疗效果较差。治疗效果较差。基因治疗基因治疗:变更靶细胞基因结构以获得疗变更靶细胞基因结构以获得疗效效乳房肉瘤乳房肉瘤良性上皮+恶性间质构成，包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤等。叶状囊肉瘤:低恶,中恶,高恶3种癌肉瘤腋淋巴结转移少见，而以血型转移为主治疗：单纯乳房切除 我们期盼者崭新一天的到来！