下肢脱位优秀PPT.ppt

下下 肢肢 脱脱 位位 主讲人：杨阳主讲人：杨阳中医骨伤科学中医骨伤科学教学目的教学目的驾驭髋关节脱位的诊查要点和治疗驾驭髋关节脱位的诊查要点和治疗熟悉膝关节脱位的诊查要点和治疗熟悉膝关节脱位的诊查要点和治疗了解其他下肢关节脱位的诊治方法了解其他下肢关节脱位的诊治方法教学重点和难点教学重点和难点重点重点定义定义与骨折、伤筋的鉴别诊断；与骨折、伤筋的鉴别诊断；难点难点鉴别诊断。鉴别诊断。下肢脱位书目下肢脱位书目 髋关节脱位髋关节脱位 膝关节脱位膝关节脱位 髌骨脱位髌骨脱位 跖跗关节脱位跖跗关节脱位 跖趾关节及趾间关节脱位跖趾关节及趾间关节脱位第一节第一节 髋关节脱位髋关节脱位概述概述髋关节由股骨头与髋臼组成，为典型的杵臼关节。髋关节由股骨头与髋臼组成，为典型的杵臼关节。髋臼中心深面粗糙，称臼窝，无关节软骨覆盖，属髋臼中心深面粗糙，称臼窝，无关节软骨覆盖，属非关节面部分，骨质较薄，外力作用易穿破。非关节面部分，骨质较薄，外力作用易穿破。髋臼周缘有关节盂软骨加深关节窝，可容纳股骨头髋臼周缘有关节盂软骨加深关节窝，可容纳股骨头的的2/3，且有坚毅的关节囊及圆韧带联结，构，且有坚毅的关节囊及圆韧带联结，构成稳定关节（故一般不易脱位，一旦脱位多见成稳定关节（故一般不易脱位，一旦脱位多见暴力强大，且软组织损伤也较严峻），其脱位暴力强大，且软组织损伤也较严峻），其脱位以青壮年男性多见。以青壮年男性多见。由于关节囊前壁较后壁更坚实（有髂股韧由于关节囊前壁较后壁更坚实（有髂股韧带在前）临床多见后脱位（为前脱位的带在前）临床多见后脱位（为前脱位的10-20倍）。倍）。髋关节运动为屈曲、内收、外展、旋转及髋关节运动为屈曲、内收、外展、旋转及环转运动。环转运动。关节囊被四条重要韧带增加，即髂股韧带、关节囊被四条重要韧带增加，即髂股韧带、耻股韧带、坐股韧带、轮匝带。其中最强耻股韧带、坐股韧带、轮匝带。其中最强大的是髂股韧带。各韧带之间为相对薄弱大的是髂股韧带。各韧带之间为相对薄弱区。区。髂股韧带髂股韧带耻股韧带耻股韧带依据脱位后股骨头移位与髋臼位置关系，依据脱位后股骨头移位与髋臼位置关系，分为前脱位，后脱位，中心性脱位三种分为前脱位，后脱位，中心性脱位三种（前后脱位有用（前后脱位有用Nelaton 氏线来推断即髂氏线来推断即髂前上棘与坐骨结节连线，位该连线后方者前上棘与坐骨结节连线，位该连线后方者为后脱位，位前者为前脱位）为后脱位，位前者为前脱位）Nelaton 氏线氏线布莱恩特三角布莱恩特三角(Bryant trangle)变小者提示大粗隆上移变小者提示大粗隆上移CE角角过两侧股骨头中心作连线，然后分别经股骨头中过两侧股骨头中心作连线，然后分别经股骨头中心作该线的垂线，分别测量双侧髋臼外缘至股骨心作该线的垂线，分别测量双侧髋臼外缘至股骨头中心线与二垂线所成的角，正常成人为头中心线与二垂线所成的角，正常成人为+25。临床意义：表示与股骨头的关系，当髋臼发育不临床意义：表示与股骨头的关系，当髋臼发育不全及股骨头形态变更时，此角变小。如图，全及股骨头形态变更时，此角变小。如图，A为为正角正角B为负角为负角Shenton线 由闭孔上缘和股骨颈内缘联成的一完整弧形曲由闭孔上缘和股骨颈内缘联成的一完整弧形曲线线。髋关节脱位，半脱位时，此线完整性消逝。髋关节脱位，半脱位时，此线完整性消逝 病因病理病因病理 多由间接暴力所致，其暴力多强大如车祸、多由间接暴力所致，其暴力多强大如车祸、坠堕、塌方等。坠堕、塌方等。1后脱位后脱位当屈髋当屈髋90度，过度内收内旋股骨干，这时股度，过度内收内旋股骨干，这时股骨头大部分不抵触于髋臼内，而移动薄弱的骨头大部分不抵触于髋臼内，而移动薄弱的关节囊下部，股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆关节囊下部，股骨颈前缘与髋臼前缘成杠杆支点，前部膝与大腿外力或背、腰外力，造支点，前部膝与大腿外力或背、腰外力，造成后脱位。成后脱位。后脱位时并髋臼后缘或股骨头骨折，坐骨神后脱位时并髋臼后缘或股骨头骨折，坐骨神经损伤经损伤 病因病理病因病理2 前脱位前脱位当髋关节外展外旋，大转子顶与髋臼上缘接触，当髋关节外展外旋，大转子顶与髋臼上缘接触，形成杠杆作用，形成前脱位。形成杠杆作用，形成前脱位。前脱位时股骨头停留在耻骨上支水平可造成股前脱位时股骨头停留在耻骨上支水平可造成股动、静脉受压导致血循环障碍。动、静脉受压导致血循环障碍。3 中心性中心性当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度当强大暴力作用于大转子外侧，髋关节在轻度屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞屈曲外旋位，顺股纵轴冲击，外力由股骨头撞击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性击髋臼底，股骨头向盆腔内移位，形成中心性脱位。脱位。Levin分型分型型：没有明显的骨折；复位后没有不稳定型：没有明显的骨折；复位后没有不稳定型：难复性脱位，没有明显的股骨头或者型：难复性脱位，没有明显的股骨头或者髋臼骨折（必需全麻下复位失败）髋臼骨折（必需全麻下复位失败）型：复位后不稳定或者嵌入了骨片、软骨型：复位后不稳定或者嵌入了骨片、软骨片、臼唇片片、臼唇片 型：合并髋臼骨折，须要手术重建髋臼以型：合并髋臼骨折，须要手术重建髋臼以复原复原关节的稳定和对合关节的稳定和对合 型：合并股骨头或者股骨颈骨折（骨折或型：合并股骨头或者股骨颈骨折（骨折或者压缩）者压缩）诊断要点诊断要点明显外伤史明显外伤史髋部难过，肿胀，活动功能障碍，不能站立行走。髋部难过，肿胀，活动功能障碍，不能站立行走。畸形与弹性固定。畸形与弹性固定。不同类型脱位特有征不同：不同类型脱位特有征不同：1 后脱位：后脱位：A 屈髋、屈膝、内收、内旋、患肢短缩。屈髋、屈膝、内收、内旋、患肢短缩。B 患侧臀部隆起，右转子向后上移位。患侧臀部隆起，右转子向后上移位。C 髂前上棘、坐骨结节连线后方可扪及股骨头。髂前上棘、坐骨结节连线后方可扪及股骨头。D 粘膝征阳性（伤膝屈曲并靠在健肢大腿中下部上）粘膝征阳性（伤膝屈曲并靠在健肢大腿中下部上）为前、后脱位鉴别诊断依据之一。为前、后脱位鉴别诊断依据之一。E X线可见股骨头位髋臼上缘（申通氏线中断不连）线可见股骨头位髋臼上缘（申通氏线中断不连）前脱位前脱位后脱位后脱位粘膝征阳性粘膝征阳性2 前脱位：前脱位：A 患肢外展外旋，髋微屈，患肢外展外旋，髋微屈，较健肢增长。较健肢增长。B 内收内旋动作时（被动）内收内旋动作时（被动）呈弹性固定。呈弹性固定。C 腹股沟处可触及股骨头。腹股沟处可触及股骨头。D 粘膝征阴性粘膝征阴性E X线：可见股骨头向前线：可见股骨头向前下方移位，小转子完下方移位，小转子完全显露（申通氏线变全显露（申通氏线变更）更）3 中心性脱位（为骨盆骨折）中心性脱位（为骨盆骨折）A 患肢短缩，阔筋张肌及髋患肢短缩，阔筋张肌及髋？束松驰。？束松驰。B 若髋臼骨折形成血肿，患若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛侧下腹部有压痛C X线：确诊线：确诊髋臼骨折，髋臼骨折，股骨头突入骨盆。股骨头突入骨盆。髋关节中心性脱位合并髋臼骨折髋关节中心性脱位合并髋臼骨折 脱位脱位 骨折骨折发病年龄发病年龄 青壮年青壮年 老年人老年人病因病因 强大暴力外伤史强大暴力外伤史 跌伤跌伤伤肢畸形伤肢畸形 前前L（外旋）后（外旋）后L（内旋）（内旋）屈髋屈膝，外旋屈髋屈膝，外旋短缩短缩 大转子后大转子后L（上移）前（上移）前L（下移）（下移）不变或上移不变或上移弹性固定弹性固定 有有 无无骨擦音骨擦音 无无 有有X线线 脱位脱位 骨折骨折股骨颈骨折与髋关节脱位鉴别要点股骨颈骨折与髋关节脱位鉴别要点并并 发发 症症1 髋臼缘骨折髋臼缘骨折2 股骨头骨折股骨头骨折3 坐骨神经损伤坐骨神经损伤 发生率：发生率：8%19%，因股骨头或骨块，因股骨头或骨块的牵拉，卡压所致。更多病例表现为的牵拉，卡压所致。更多病例表现为腓总神经损伤。腓总神经损伤。4 股骨头坏死股骨头坏死 有人认为，有人认为，6小时内复位，坏死率在小时内复位，坏死率在0%10%；如合并股骨头、颈骨折，；如合并股骨头、颈骨折，坏死率大大增高。坏死率大大增高。5 髋臼底骨折髋臼底骨折6 创伤性关节炎创伤性关节炎7 异位骨化异位骨化8 同侧股骨干骨折（易漏诊脱位）同侧股骨干骨折（易漏诊脱位）辨证论治辨证论治（一）手法复位：复位前应作麻醉处理（一）手法复位：复位前应作麻醉处理腰麻或腰麻或硬外麻。硬外麻。一一、后脱位：、后脱位：1 屈髋拨伸法：患者仰卧，助手用两手按压髂前屈髋拨伸法：患者仰卧，助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆。术者面对患者，骑跨于屈髋屈上棘以固定骨盆。术者面对患者，骑跨于屈髋屈膝各膝各90度的患肢上，且双臂肘窝部扣在患肢掴窝度的患肢上，且双臂肘窝部扣在患肢掴窝部，渐渐向上拨伸，伸股骨头接近关节囊裂开口，部，渐渐向上拨伸，伸股骨头接近关节囊裂开口，同时略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，感入同时略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，感入臼声后，查畸形消逝状况。臼声后，查畸形消逝状况。2 回回 旋旋 法法A 操作：患者仰卧，助手如上固定骨盆，术者立操作：患者仰卧，助手如上固定骨盆，术者立于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以肘窝提托其掴窝部，向上提出拉同时将大腿内收内旋，托其掴窝部，向上提出拉同时将大腿内收内旋，极度屈曲髋关节（股骨头与髋臼分别后向下滑极度屈曲髋关节（股骨头与髋臼分别后向下滑移），使膝部贴近腹部；然后将患肢外展外旋、移），使膝部贴近腹部；然后将患肢外展外旋、伸直，以髂股韧带为支点，利用杠杆原理使股伸直，以髂股韧带为支点，利用杠杆原理使股骨头滑入髋臼，连续动作形态恰似一个问号骨头滑入髋臼，连续动作形态恰似一个问号“？”（左侧）或反问号（右侧）（左侧）或反问号（右侧）B 该法是利用杠杆力整复脱位，作用力大，故手法该法是利用杠杆力整复脱位，作用力大，故手法不行运用暴力，动作由轻至重。不行运用暴力，动作由轻至重。2 回回 旋旋 法法二、前脱位：二、前脱位：屈髋拨伸法：患者仰卧，一助手按住双侧髂屈髋拨伸法：患者仰卧，一助手按住双侧髂嵴固定骨盆，另一助手屈其膝握其小腿在嵴固定骨盆，另一助手屈其膝握其小腿在髋外展外旋位渐渐拨伸至屈髋髋外展外旋位渐渐拨伸至屈髋90度位，此度位，此时术者双手可环绕在腿根部，将大腿根部时术者双手可环绕在腿根部，将大腿根部向后外方（股骨头在腹股沟附件部）按压向后外方（股骨头在腹股沟附件部）按压股骨头即可纳入髋臼股骨头即可纳入髋臼反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展，外旋然后屈髋屈膝，再内收髋关节外展，外旋然后屈髋屈膝，再内收内旋，最终伸直下肢内旋，最终伸直下肢三、中心性脱位：整复在患肢中立位外展三、中心性脱位：整复在患肢中立位外展30度位对抗牵引下，术者立于患侧，将患度位对抗牵引下，术者立于患侧，将患肢大腿向外拉即可。临床可接受手法复位肢大腿向外拉即可。临床可接受手法复位用力的方向牵引。用力的方向牵引。也可用股骨髁上牵引。也可用股骨髁上牵引。手法复位失败的缘由手法复位失败的缘由失败率：失败率：2%15%1 影响前脱位复位的因素：关节囊裂隙卡影响前脱位复位的因素：关节囊裂隙卡住股骨头，形成住股骨头，形成“纽扣纽扣”；股直肌、髂腰肌；股直肌、髂腰肌的阻挡；裂开的前关节囊或盂唇的阻碍等。的阻挡；裂开的前关节囊或盂唇的阻碍等。2 影响后脱位复位的因素：后关节囊裂孔影响后脱位复位的因素：后关节囊裂孔的卡压，梨状肌腱、臀大肌阻挡，以及圆的卡压，梨状肌腱、臀大肌阻挡，以及圆韧带、盂唇或较大骨块阻碍股骨头就位等。韧带、盂唇或较大骨块阻碍股骨头就位等。处理：薄层处理：薄层CT扫描，明确缘由，尽早手术扫描，明确缘由，尽早手术复位。复位。（二）复位后检查：（二）复位后检查：与健肢比长度与健肢比长度 股骨头大转子有无上移股骨头大转子有无上移 畸形消逝畸形消逝 托住掴窝部进行各种被动活动，活动功能障碍消逝托住掴窝部进行各种被动活动，活动功能障碍消逝 X线正常线正常（三）固定：（三）固定：一般用皮牵引或沙袋制动一般用皮牵引或沙袋制动后脱位于轻度外展中立位后脱位于轻度外展中立位34周周合并臼缘骨折，固定时间加长合并臼缘骨折，固定时间加长68周周前脱位制动于内收内旋，伸直位，避开外展前脱位制动于内收内旋，伸直位，避开外展中心性脱位，中立位牵引。中心性脱位，中立位牵引。（四）练功活动：（四）练功活动：制动期间，练四头肌及踝关节制动期间，练四头肌及踝关节解除固定，制动后可行走，但不负重解除固定，制动后可行走，但不负重三个月后逐步负重行走三个月后逐步负重行走（五）药物治疗：（五）药物治疗：初初活血化瘀、舒筋活血活血化瘀、舒筋活血中中补益气血、强壮筋骨补益气血、强壮筋骨补肾壮筋汤补肾壮筋汤后后可用外用药熏洗。可用外用药熏洗。（六）手术治疗（六）手术治疗适应症：适应症：手法复位失败手法复位失败复位后复位后X线片或线片或CT显示头臼不匹配，未达到解剖显示头臼不匹配，未达到解剖复位。复位。复位后髋关节存在不稳定。复位后髋关节存在不稳定。复位后骨折块移位大于复位后骨折块移位大于2mm复位后出现进行性坐骨神经症状复位后出现进行性坐骨神经症状合并股骨颈骨折合并股骨颈骨折股骨头负重区骨折股骨头负重区骨折第九节第九节 膝关节脱位膝关节脱位概述概述膝关节属屈戌关节，是人体最大结构最膝关节属屈戌关节，是人体最大结构最困难的关节，负重大，运动多。困难的关节，负重大，运动多。从骨性结构看从骨性结构看稳定性差（关节面虽稳定性差（关节面虽大但接触不很大、无球窝）。大但接触不很大、无球窝）。从软组织结构看从软组织结构看稳定性好（坚毅韧稳定性好（坚毅韧带及关节囊、半月板、肌腱等）故带及关节囊、半月板、肌腱等）故脱位少见，但一旦脱位，四周软组脱位少见，但一旦脱位，四周软组织损伤严峻织损伤严峻 解解 剖剖 学学膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成，为人体最大且构造最困难，损伤机会亦较多的关节。为人体最大且构造最困难，损伤机会亦较多的关节。关节囊较薄而松弛，四周有韧带加固。前方髌韧带，在髌关节囊较薄而松弛，四周有韧带加固。前方髌韧带，在髌韧带的两侧，有髌内、外侧支持带，后方有腘斜韧带加强，韧带的两侧，有髌内、外侧支持带，后方有腘斜韧带加强，内侧有胫侧副韧带，外侧为腓侧副韧带，内侧有胫侧副韧带，外侧为腓侧副韧带，内侧半月板大而较薄，呈内侧半月板大而较薄，呈“C”形；外侧半月板较小，呈形；外侧半月板较小，呈O形形前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股前交叉韧带附着于胫骨髁间前窝，斜向后外上方，止于股骨外侧髁内面的后份，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧骨外侧髁内面的后份，有制止胫骨前移的作用。后交叉韧带位于前交叉韧带的后内侧，起自胫骨髁间后窝及外侧半带位于前交叉韧带的后内侧，起自胫骨髁间后窝及外侧半月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，月板的后端，斜向前上内方，附于股骨内侧髁外面的前份，具有限制胫骨后移的作用。具有限制胫骨后移的作用。常合并血管神经损伤常合并血管神经损伤帼动脉主干及腓帼动脉主干及腓总神经位帼窝部（腓总神经在帼窝上外侧总神经位帼窝部（腓总神经在帼窝上外侧沿股二头肌腱内缘下行并越过腓肠肌外侧沿股二头肌腱内缘下行并越过腓肠肌外侧头，走行股二头肌腱与腓肠肌肌腱之间，头，走行股二头肌腱与腓肠肌肌腱之间，在此处贴近膝关节囊。）脱位特殊留意此在此处贴近膝关节囊。）脱位特殊留意此并症。并症。膝关节伸直位膝关节伸直位无侧方及旋转活动。无侧方及旋转活动。屈曲屈曲90或半屈曲位或半屈曲位可有轻度侧向及可有轻度侧向及旋转活动旋转活动 病因病机病因病机病因：病因：1）干脆暴力（多见并强大）干脆暴力（多见并强大）高处跌下车祸等高处跌下车祸等干脆撞击。干脆撞击。2）间接暴力（强大暴力）间接暴力（强大暴力）多为股骨下端固定，多为股骨下端固定，而胫骨受旋转暴力多见。而胫骨受旋转暴力多见。依据脱位后胫骨所处位置及暴力作用方向分为：依据脱位后胫骨所处位置及暴力作用方向分为：1 前脱位（临床最常见）：膝过伸或屈膝前脱位（临床最常见）：膝过伸或屈膝外力外力由前向后作用股骨下端。由前向后作用股骨下端。外力外力由后向前作用于胫骨上端。由后向前作用于胫骨上端。多伴后关节囊十字韧带及帼多伴后关节囊十字韧带及帼A、V损伤（常见）。损伤（常见）。2后脱位（仅次于前脱位）：屈膝后脱位（仅次于前脱位）：屈膝暴力由前向暴力由前向后作用胫骨上端，使其向后移位。多伴前十字后作用胫骨上端，使其向后移位。多伴前十字韧带及帼韧带及帼A、V损伤（常见）。损伤（常见）。3外侧脱位：强大外翻力或外力干脆作用股骨下端。外侧脱位：强大外翻力或外力干脆作用股骨下端。4内侧脱位：强大内翻力，严峻者引起腓总神经牵内侧脱位：强大内翻力，严峻者引起腓总神经牵拉性损伤。拉性损伤。5旋转脱位：旋转外力旋转脱位：旋转外力胫骨向内旋或胫骨向外胫骨向内旋或胫骨向外旋。旋。总之膝关节脱位常伴肌腱附着处的撕脱骨折且常总之膝关节脱位常伴肌腱附着处的撕脱骨折且常并发并发A、V损伤，细致检查防止耽搁治疗。损伤，细致检查防止耽搁治疗。诊断要点诊断要点严峻外伤史。严峻外伤史。一般症：一般症：难过难过 肿胀肿胀不全脱位明显（旋转脱位）不全脱位明显（旋转脱位）关节活动受限。关节活动受限。特有征：特有征：畸形：全脱位畸形：全脱位明显；明显；前后脱位前后脱位前后径增大；前后径增大；内外侧脱位内外侧脱位 关节横径增大关节横径增大 呈弹性固定。呈弹性固定。并发症诊断：并发症诊断：血管神经伤血管神经伤足背动脉搏动，足趾色，足背动脉搏动，足趾色，运动感觉等。运动感觉等。抽屉试验抽屉试验十字韧带损伤（不行强求）十字韧带损伤（不行强求）。侧方试验侧方试验侧副韧带损伤（不行强求）侧副韧带损伤（不行强求）X线：正侧位膝片及应力下正侧位片。线：正侧位膝片及应力下正侧位片。膝关节膝关节MRI涉及韧带损伤（待续）辨证施治辨证施治一般原则：一般原则：属急诊，立刻麻醉下整复。属急诊，立刻麻醉下整复。血管伤及韧带、关节囊嵌顿难复位者血管伤及韧带、关节囊嵌顿难复位者手术。手术。神经伤神经伤多为牵拉导致多为牵拉导致可在复位后视察可在复位后视察转归，不另处理。转归，不另处理。整复手法要点整复手法要点前脱位：前脱位：A 伸直位对抗牵引（不主见过伸位捺正）伸直位对抗牵引（不主见过伸位捺正）B 端挤（股骨下端向前，胫骨下端向后）端挤（股骨下端向前，胫骨下端向后）C 和顺屈伸膝关节数次和顺屈伸膝关节数次理顺韧带关节囊等理顺韧带关节囊等后脱位：后脱位：A 同前脱同前脱B 端挤两手位置及方向同前脱位相反。端挤两手位置及方向同前脱位相反。C 同前脱同前脱侧方移位：侧方移位：A 牵引同上牵引同上B 端挤（双手在侧方）端挤（双手在侧方）旋转移位旋转移位A 牵引牵引B 小腿旋小腿旋固定方法固定方法石膏托固定或管形固定，固定前抽吸关节瘀血。石膏托固定或管形固定，固定前抽吸关节瘀血。疑有小腿筋膜间隔综合征时疑有小腿筋膜间隔综合征时跟骨牵引。跟骨牵引。固定位置必需微屈膝固定位置必需微屈膝20度左右，时间为度左右，时间为6-8周。周。练功活动练功活动早期立刻股四头肌收缩及踝趾关节活动。早期立刻股四头肌收缩及踝趾关节活动。4-6周不负重在固定下行走。周不负重在固定下行走。8周以后先在床头练习屈伸，等肌力复原再负重。周以后先在床头练习屈伸，等肌力复原再负重。药物及其它药物及其它第十节第十节 髌骨脱位髌骨脱位概述概述多为骨及软组织发育缺陷所致。多为骨及软组织发育缺陷所致。髌骨在正常伸膝及屈膝时都位于膝关节的髌骨在正常伸膝及屈膝时都位于膝关节的顶点。顶点。髌韧带及股四头肌与髌骨相连，但韧带与髌韧带及股四头肌与髌骨相连，但韧带与股四头肌不在一条直线上用力，向内侧成股四头肌不在一条直线上用力，向内侧成角。角。Q角角 Q角是由髂前上角是由髂前上棘到髌骨中心棘到髌骨中心点的连线和髌点的连线和髌骨中心点到胫骨中心点到胫骨结节的连线骨结节的连线所构成的锐角。所构成的锐角。通常男通常男812女女1020，Q角角越大髌骨向外越大髌骨向外的运动就越大，的运动就越大，提示不稳定，提示不稳定，简洁导致髌骨简洁导致髌骨外移和脱位外移和脱位 解解 剖剖 学学是最大的籽骨，为三角形的扁平骨，包埋是最大的籽骨，为三角形的扁平骨，包埋于股四头肌腱内。底朝上，尖向下，前面于股四头肌腱内。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面。粗糙，后面为光滑的关节面。髌骨关节面，中心呈纵嵴隆起，两侧向外髌骨关节面，中心呈纵嵴隆起，两侧向外斜薄，其嵴与股骨下端凹形滑车关节面相斜薄，其嵴与股骨下端凹形滑车关节面相对应。对应。股内侧肌止于髌骨上缘，其下部肌肉维呈股内侧肌止于髌骨上缘，其下部肌肉维呈横位，可有效防止髌骨外脱。横位，可有效防止髌骨外脱。病因病理病因病理一、外伤性脱位：一、外伤性脱位：1内因：关节囊松弛，股骨外髁发育不良或股内侧肌内因：关节囊松弛，股骨外髁发育不良或股内侧肌肌力弱。肌力弱。2外因：略微外力或股骨被强力外旋等及由内向外的外因：略微外力或股骨被强力外旋等及由内向外的暴力打击。暴力打击。3受伤体位：受伤体位：屈曲位跌倒屈曲位跌倒内侧缘受外侧暴力内侧缘受外侧暴力外侧脱位外侧脱位外翻位跌倒外翻位跌倒股内收肌扩张部发生撕裂股内收肌扩张部发生撕裂外侧脱位外侧脱位伸直位伸直位-内侧受外旋暴力内侧受外旋暴力髌骨滑过股骨外髁髌骨滑过股骨外髁外脱外脱位位 4内侧脱位少见内侧脱位少见二、习惯性脱位二、习惯性脱位1 骨发育不良：骨发育不良：股骨异样：股骨异样：a股骨髁低平股骨髁低平 b股骨内旋股骨内旋 c股骨前股骨前倾角增大倾角增大髌骨异样：髌骨异样：a翼状髌骨翼状髌骨 b高位髌骨高位髌骨c小髌骨小髌骨胫骨异样：胫骨异样：a胫骨外旋胫骨外旋 b胫骨结节外移胫骨结节外移2 软组织异样：软组织异样：股内侧肌松弛、髌骨内侧支持带松弛、髂股内侧肌松弛、髌骨内侧支持带松弛、髂胫束挛缩或止点异样、髌腱止点异样胫束挛缩或止点异样、髌腱止点异样3 急性脱位复位不良，迁延失治急性脱位复位不良，迁延失治患者陈某，女，患者陈某，女，28岁，因岁，因“反复双髌骨脱位反复双髌骨脱位14年，双膝年，双膝关节难过伴活动障碍关节难过伴活动障碍3个月个月”入院。症状为：双膝关节入院。症状为：双膝关节四周间歇性钝痛，上下楼梯四周间歇性钝痛，上下楼梯及下蹲时难过明显加重，常及下蹲时难过明显加重，常感双下肢无力，多次因活动感双下肢无力，多次因活动不灵敏摔倒。入院后经细致不灵敏摔倒。入院后经细致查体，结合查体，结合X线、线、CT等相关等相关检查，确诊为：双髌骨习惯检查，确诊为：双髌骨习惯性脱位。性脱位。诊断要点诊断要点 1.外伤史或伸屈膝髌骨活动向外史。外伤史或伸屈膝髌骨活动向外史。2 膝肿胀，难过及半屈曲位。膝肿胀，难过及半屈曲位。3 髌骨向外移位至股骨外髁上方。髌骨向外移位至股骨外髁上方。4.X线片：正侧位线片：正侧位+轴位轴位轴位片可以测定以下角度轴位片可以测定以下角度1)沟角：在髌股关节沟角：在髌股关节切位切位X线片上，自股线片上，自股骨髁间沟的最低点骨髁间沟的最低点分别向内、外髁的分别向内、外髁的最高点画两条直线，最高点画两条直线，其夹角称沟角或称其夹角称沟角或称滑车面角滑车面角(sulcus angle，SA)。沟角。沟角的大小代表股骨髁的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑间沟的深浅以及滑车的发育状况车的发育状况(图图10A)。(2)适合角：沟角的适合角：沟角的角分线和沟角顶角分线和沟角顶与髌骨下极连线与髌骨下极连线形成的夹角称适形成的夹角称适合角合角(congruence angle，CA)。该。该角位于角分线内角位于角分线内侧为负角，位于侧为负角，位于外侧为正角。该外侧为正角。该角代表髌骨与股角代表髌骨与股骨的相对位置关骨的相对位置关系，通常髌骨下系，通常髌骨下极位于角分线内极位于角分线内侧，即适合角正侧，即适合角正常为负角常为负角(图图10B)。3)外侧髌股角：股外侧髌股角：股骨内、外髁最高骨内、外髁最高点连线与髌骨外点连线与髌骨外侧关节面切线的侧关节面切线的夹角为外侧髌股夹角为外侧髌股角，正常该角开角，正常该角开口向外，若开口口向外，若开口向内或两线平行，向内或两线平行，则表示髌骨有外则表示髌骨有外侧倾斜侧倾斜(图图11)。(4)髌骨倾斜角：髌骨倾斜角：为股骨内、为股骨内、外髁最高点外髁最高点连线与髌骨连线与髌骨切位的最大切位的最大横径延长线横径延长线形成的夹角。形成的夹角。此角增大，此角增大，表示髌骨的表示髌骨的倾斜度增大倾斜度增大(图图12)。(5)髌骨外移度：经股骨内髁最高点做股骨内、髌骨外移度：经股骨内髁最高点做股骨内、外髁最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内外髁最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，缘的距离为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表位于垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示髌骨有外移示髌骨有外移(图图13)。辨证施治辨证施治 复位要点：患膝在被动下由微屈状态渐渐伸直复位要点：患膝在被动下由微屈状态渐渐伸直同时，双拇将髌骨向内推。抽吸瘀血。加压包同时，双拇将髌骨向内推。抽吸瘀血。加压包扎。扎。固定要点：屈膝固定要点：屈膝20-30度长腿石膏托或夹板固定。度长腿石膏托或夹板固定。（外侧压力垫的运用）（外侧压力垫的运用）固定时间固定时间:2-3周周练功药物及其它：练功药物及其它：抬高患肢，股四头肌收缩及抬高患肢，股四头肌收缩及股内侧肌熬炼等。股内侧肌熬炼等。手术治疗手术治疗在腰麻下行在腰麻下行“左髌外侧支持带松解左髌外侧支持带松解+内侧支内侧支持带加固持带加固+髌韧带外侧伴转位髌韧带外侧伴转位+股骨外侧髁垫股骨外侧髁垫高术高术”第十一节第十一节 踝关节脱位踝关节脱位因距骨体处于踝穴中，四周有坚毅的韧带因距骨体处于踝穴中，四周有坚毅的韧带包绕，坚实稳定，故单纯踝关节脱位极为包绕，坚实稳定，故单纯踝关节脱位极为罕见，多合并有骨折。罕见，多合并有骨折。本节主要探讨以脱位为主合并略微骨折的本节主要探讨以脱位为主合并略微骨折的损伤。损伤。内侧脱位多见。内侧脱位多见。解解 剖剖 学学由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡部进入窝内，关节稳定；但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节简洁发生扭伤，其中以作侧方运动，此时踝关节简洁发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻挡距骨过度外翻。挡距骨过度外翻。关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带，强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带，又名三角韧带，位于关节的内侧。起自内又名三角韧带，位于关节的内侧。起自内踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。踝关节运动：足尖向上，足与小腿间的角踝关节运动：足尖向上，足与小腿间的角度小于度小于90叫背屈；反之叫做跖屈。在跖屈叫背屈；反之叫做跖屈。在跖屈时，足可做确定范围的侧方运动。时，足可做确定范围的侧方运动。分类分类按脱位方向不同，可分为：外脱位、内脱按脱位方向不同，可分为：外脱位、内脱位、前脱位和后脱位。位、前脱位和后脱位。按是否与外界相通，可分为闭合性脱位和按是否与外界相通，可分为闭合性脱位和开放性脱位。开放性脱位。病因病理病因病理内翻位，高处坠落，内踝骨折内翻位，高处坠落，内踝骨折外踝骨折外踝骨折距骨和双踝一距骨和双踝一起向内侧移位起向内侧移位高处坠落，内侧先着地，踝过度外翻高处坠落，内侧先着地，踝过度外翻内踝撕脱骨折或三内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，暴力接着作用角韧带断裂，暴力接着作用外踝骨折外踝骨折距骨和骨折块一距骨和骨折块一起向外侧脱位起向外侧脱位背屈位，自高处坠落、足跟着地，胫骨下端向后错位背屈位，自高处坠落、足跟着地，胫骨下端向后错位可可致踝关节前脱位致踝关节前脱位跖屈位，足尖或前足着地，小腿突然受到强有力的向前冲跖屈位，足尖或前足着地，小腿突然受到强有力的向前冲击力，可致踝关节后脱位，常合并后踝骨折。击力，可致踝关节后脱位，常合并后踝骨折。当压缩性损伤使当压缩性损伤使 踝关节脱位下胫腓关节分别时，距骨被踝关节脱位下胫腓关节分别时，距骨被夹于分别的下胫腓骨之间，可致踝关节上脱位。夹于分别的下胫腓骨之间，可致踝关节上脱位。开放性脱位（略）开放性脱位（略）男，男，20岁，车祸。右踝内侧脱位，内踝岁，车祸。右踝内侧脱位，内踝粉碎骨折，距骨撕脱骨折粉碎骨折，距骨撕脱骨折整复后整复后诊断要点诊断要点外伤史外伤史临床表现：临床表现：一般症状：难过、肿胀、畸形和触痛。一般症状：难过、肿胀、畸形和触痛。体征：后脱位者胫腓骨下端在皮下突出明显，并体征：后脱位者胫腓骨下端在皮下突出明显，并可触及，胫骨前缘至足跟的距离增大，前足变短；可触及，胫骨前缘至足跟的距离增大，前足变短；前脱位者距骨体位于前踝皮下，踝关节背屈受限；前脱位者距骨体位于前踝皮下，踝关节背屈受限；向上脱位者外观可见伤肢局部短缩，肿胀猛烈。向上脱位者外观可见伤肢局部短缩，肿胀猛烈。常规常规X线摄片很简洁证明上述诊断线摄片很简洁证明上述诊断;特殊检查：特殊检查：CT扫描简洁检出合并存在的微小骨扫描简洁检出合并存在的微小骨折折治治 疗疗1.踝关节后脱位的治疗踝关节后脱位的治疗 应立刻在腰麻或硬应立刻在腰麻或硬脊膜外麻醉下复位。复位方法是先屈曲膝脊膜外麻醉下复位。复位方法是先屈曲膝关节，再行足跖屈牵引，当距骨进入踝穴关节，再行足跖屈牵引，当距骨进入踝穴后，即背伸踝关节，并用长腿石膏固定后，即背伸踝关节，并用长腿石膏固定5周。周。合并有严峻骨折按踝关节骨折处理。合并有严峻骨折按踝关节骨折处理。2.踝关节前脱位的治疗踝关节前脱位的治疗 伤后立刻在麻醉下伤后立刻在麻醉下复位，屈膝关节、足背伸，进行牵引，当复位，屈膝关节、足背伸，进行牵引，当距骨与胫骨前下唇解脱，即推距骨向下向距骨与胫骨前下唇解脱，即推距骨向下向后复位。复位后，用长腿石膏固定足在跖后复位。复位后，用长腿石膏固定足在跖屈位屈位3周。周。治疗踝关节骨折治疗踝关节骨折脱位时如漏诊下脱位时如漏诊下胫腓联合分别，胫腓联合分别，可造成踝关节不可造成踝关节不稳，影响踝关节稳，影响踝关节功能的复原。功能的复原。踝关节置换术踝关节置换术第十一节第十一节 距骨脱位距骨脱位概述概述1.距骨脱位包括距下关节脱位和距骨全脱位。距骨脱位包括距下关节脱位和距骨全脱位。距下关节脱位指距骨与跟舟骨关系变更，距下关节脱位指距骨与跟舟骨关系变更，距骨仍处踝穴中。距骨全脱位指自踝穴中距骨仍处踝穴中。距骨全脱位指自踝穴中完全脱出。完全脱出。2.不包括踝部骨折或距骨骨折后引起的脱位不包括踝部骨折或距骨骨折后引起的脱位解解 剖剖 学学距骨古称距骨古称“马鞍骨马鞍骨”，是一块嵌插在关节内的骨。，是一块嵌插在关节内的骨。它分为头、颈、体三部分。距骨上面有它分为头、颈、体三部分。距骨上面有5个关节个关节面，距骨体上关节凸状面与胫骨下端形成内、外面，距骨体上关节凸状面与胫骨下端形成内、外踝关节面。距骨居于踝穴内。距骨头与足舟骨关踝关节面。距骨居于踝穴内。距骨头与足舟骨关节面形成距舟关节，底部与跟骨上丘部形成距下节面形成距舟关节，底部与跟骨上丘部形成距下关节。距骨位于足纵弓的顶点，是足的支持及活关节。距骨位于足纵弓的顶点，是足的支持及活动中心。动中心。距骨无肌肉附着，也无肌腱起止点附着。距骨的距骨无肌肉附着，也无肌腱起止点附着。距骨的稳定性是由于距骨被紧紧地包围在踝穴中，而胫稳定性是由于距骨被紧紧地包围在踝穴中，而胫骨前后缘限制距骨前后移动、过度背屈和跖屈活骨前后缘限制距骨前后移动、过度背屈和跖屈活动；也由于关节四周坚韧和犬牙交织的韧带，起动；也由于关节四周坚韧和犬牙交织的韧带，起着帮助的稳定作用。因此，距骨脱位时，必定会着帮助的稳定作用。因此，距骨脱位时，必定会发生严峻的韧带和关节囊撕裂伤，常合并有骨折。发生严峻的韧带和关节囊撕裂伤，常合并有骨折。距骨的血液供应距骨的血液供应（一）胫后动脉（一）胫后动脉 分为三支：分为三支：1胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。2跗骨管动脉供应距骨体的中、外跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与胫前动脉的分支，与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。跗骨窦动脉吻合。3距跗骨管动脉约距跗骨管动脉约5mm处发生一三角支，供应距骨体内侧处发生一三角支，供应距骨体内侧13。（二）胫前动脉（二）胫前动脉 可分为三支：可分为三支：1向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。2向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部份。部份。3由足背动脉的背侧动脉干脆供应距骨颈及头的内上部。由足背动脉的背侧动脉干脆供应距骨颈及头的内上部。（三）腓动脉（三）腓动脉 有两支：有两支：一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合；另一支与跗骨窦动脉一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合；另一支与跗骨窦动脉相吻合。相吻合。综上所述，可见距骨头的内上半部是由足背动脉综上所述，可见距骨头的内上半部是由足背动脉的背侧动脉供应，跗骨窦动脉供应外下半部，距的背侧动脉供应，跗骨窦动脉供应外下半部，距骨体的中、外骨体的中、外1/3由跗骨管动脉供应，内由跗骨管动脉供应，内1/3由三由三角支供应。跗骨窦动脉亦供应外下一小部份，距角支供应。跗骨窦动脉亦供应外下一小部份，距骨后结节由胫后动脉的跟骨支供应。骨后结节由胫后动脉的跟骨支供应。距骨的血液供应虽然较为丰富，但距骨表面大距骨的血液供应虽然较为丰富，但距骨表面大部为关节软骨面复盖，无肌肉附着；血管进入距部为关节软骨面复盖，无肌肉附着；血管进入距骨的部位较为集中，简洁损伤；距骨为松质骨，骨的部位较为集中，简洁损伤；距骨为松质骨，外伤时骨会被压缩而伤及血管，故骨折或脱位简外伤时骨会被压缩而伤及血管，故骨折或脱位简洁发生缺血性坏死。洁发生缺血性坏死。病因病机病因病机 多见间接暴力所致，高处坠下，足着地不平衡多见间接暴力所致，高处坠下，足着地不平衡（跖屈内翻）（跖屈内翻）距下关节脱位距下关节脱位足轻度跖屈，强力内翻，遭遇足轻度跖屈，强力内翻，遭遇暴力，下胫腓韧带及腓距韧带未断裂而距跟韧带暴力，下胫腓韧带及腓距韧带未断裂而距跟韧带及跟舟跖韧带断裂及跟舟跖韧带断裂跟骨及跗骨向内移，距骨跟骨及跗骨向内移，距骨下垂、足部诸骨向前移。下垂、足部诸骨向前移。距骨全脱位距骨全脱位内翻跖屈暴力强大内翻跖屈暴力强大距下关节距下关节韧带及踝关节外侧副韧带一并撕裂韧带及踝关节外侧副韧带一并撕裂距骨与他距骨与他跗骨分别并自踝穴脱出跗骨分别并自踝穴脱出距骨头可旋转向内侧，距骨头可旋转向内侧，距骨处外踝前距骨处外踝前诊断要点诊断要点受伤史受伤史踝部及足背肿胀，难过，活动功能障碍。踝部及足背肿胀，难过，活动功能障碍。内旋内翻畸形及弹性固定。内旋内翻畸形及弹性固定。合并骨折有骨擦音（足舟状骨骨折）合并骨折有骨擦音（足舟状骨骨折）X线：正侧位片（踝）可明确脱位类型等线：正侧位片（踝）可明确脱位类型等 踝穴位踝穴位 踝穴位是常规踝关节踝穴位是常规踝关节正位的改良。实行正位的改良。实行该摄影方法的目的该摄影方法的目的就是为了使踝关节就是为了使踝关节腓、距关节面及远腓、距关节面及远侧胫、腓关节面不侧胫、腓关节面不相重叠，足尖内旋相重叠，足尖内旋15-20，射线从中，射线从中心线对准内、外踝心线对准内、外踝连线的中心垂直射连线的中心垂直射入入辨证