医疗文书书写规范培训优秀PPT.ppt

1 1病历写基本规范培训 （医疗部分）医务科：张秀芳医务科：张秀芳 2 2 主要内容 与与与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010201020102010年版）年版）年版）年版）（医（医（医（医疗）疗）疗）疗）病历管理与评价标准病历管理与评价标准病历管理与评价标准病历管理与评价标准3 3第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章4 4法律法律法律法律中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第5 5号主席令号主席令号主席令号主席令19991999年年年年5 5月月月月1 1日日日日)中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第中华人民共和国第2121号主席令号主席令号主席令号主席令20102010年年年年7 7月月月月1)1)法规法规法规法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351351号令号令号令号令20022002年年年年9 9月月月月1 1日日日日)部门规章部门规章部门规章部门规章 卫生部卫生部卫生部卫生部:病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号号号号20102010年年年年3 3月月月月1 1日日日日)医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发卫医发卫医发20022002193193号号号号20022002年年年年9 9月月月月1 1日日日日)卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发卫医发卫医发卫医发20012862001286号号号号20022002年年年年1 1月月月月1 1日日日日)处方管理方法处方管理方法处方管理方法处方管理方法(中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第5353号号号号20072007年年年年5 5月月月月1 1日日日日)医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行试行试行)(卫医管发卫医管发卫医管发卫医管发201020102828号号号号)医学教化临床实践管理暂行规定（卫科教发医学教化临床实践管理暂行规定（卫科教发医学教化临床实践管理暂行规定（卫科教发医学教化临床实践管理暂行规定（卫科教发200820084545号号号号,2009,2009年年年年1 1月月月月1 1日日日日)山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅山东省卫生厅 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范(2010(2010年版年版年版年版(鲁卫医字鲁卫医字鲁卫医字鲁卫医字20101052010105号号号号)医院医院医院医院:病历检查评分标准病历检查评分标准病历检查评分标准病历检查评分标准病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定病案奖罚规定病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定病房病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定案科病历管理规定.5 5一、中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求其次十三条其次十三条其次十三条其次十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲自诊查、调查，并依据规定刚好填写医学医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲自诊查、调查，并依据规定刚好填写医学医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲自诊查、调查，并依据规定刚好填写医学医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲自诊查、调查，并依据规定刚好填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。6 6其次十三条其次十三条其次十三条其次十三条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门赐予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严峻后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严峻后果的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（三）造成医疗责任事故的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关诞生、死亡等证明文件的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关诞生、死亡等证明文件的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关诞生、死亡等证明文件的；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关诞生、死亡等证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）运用未经批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）运用未经批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）运用未经批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）运用未经批准运用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（七）不依据规定运用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不依据规定运用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不依据规定运用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（七）不依据规定运用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的（八）泄露患者隐私，造成严峻后果的（八）泄露患者隐私，造成严峻后果的（八）泄露患者隐私，造成严峻后果的（八）泄露患者隐私，造成严峻后果的（九）（九）（九）（九）.7 7 二、中华人民共和国侵权责任法 第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任第五十五条第五十五条第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。须要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。须要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。须要实施手术、特殊检查、特殊治疗明病情和医疗措施。须要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当刚好向患者说明医疗风险、替代医疗方的，医务人员应当刚好向患者说明医疗风险、替代医疗方的，医务人员应当刚好向患者说明医疗风险、替代医疗方的，医务人员应当刚好向患者说明医疗风险、替代医疗方案等状况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当案等状况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当案等状况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当案等状况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当担当赔偿责任。构应当担当赔偿责任。构应当担当赔偿责任。构应当担当赔偿责任。8 8第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急状况，不能取得患者或者其近亲属看因抢救生命垂危的患者等紧急状况，不能取得患者或者其近亲属看因抢救生命垂危的患者等紧急状况，不能取得患者或者其近亲属看因抢救生命垂危的患者等紧急状况，不能取得患者或者其近亲属看法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以马上实施相应的医疗措施。法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以马上实施相应的医疗措施。法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以马上实施相应的医疗措施。法的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以马上实施相应的医疗措施。第五十八条第五十八条第五十八条第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝供应与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝供应与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝供应与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝供应与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。9 9第六十一条第六十一条第六十一条第六十一条医疗机构及其医务人员应当依据规定填医疗机构及其医务人员应当依据规定填医疗机构及其医务人员应当依据规定填医疗机构及其医务人员应当依据规定填写并妥当保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥当保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥当保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记写并妥当保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当供应。构应当供应。构应当供应。构应当供应。第六十二条第六十二条第六十二条第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当担当侵权责任。造成患者损害的，应当担当侵权责任。造成患者损害的，应当担当侵权责任。造成患者损害的，应当担当侵权责任。第六十三条第六十三条第六十三条第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。范实施不必要的检查。1010三、医疗事故处理条例医疗事故：医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失造成患者人身损害的事故。造成患者人身损害的事故。1111第八条第八条第八条第八条医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资医疗机构应当依据国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥当保管病历资料。料。料。料。因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补小时内据实补小时内据实补小时内据实补记，并加以注明。记，并加以注明。记，并加以注明。记，并加以注明。第九条第九条第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第十条第十条第十条第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、医学影像检查资料、特殊检查同意书、医学影像检查资料、特殊检查同意书、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。1212 其次十八条其次十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、会诊看法、上级医师查房记录等病历资料原病程记录、死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、会诊看法、上级医师查房记录等病历资料原件；件；（二）（二）.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件(四四).().(五五)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构供应；没有在医疗机构建立在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构供应；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者供应。病历档案的，由患者供应。医疗机构无正值理由未依照本条例的规定照实供应相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行医疗机构无正值理由未依照本条例的规定照实供应相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当担当责任。的，应当担当责任。1313 第十六条第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例探讨记发生医疗事故争议时，死亡病例探讨记录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊意录、疑难病例探讨记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启见、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后对死因有异议的，应当在患者死亡后4848小时内进行尸检小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至具备尸体冻存条件的，可以延长至7 7日。尸检应当经死者日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。近亲属同意并签字。1414 第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严峻的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严峻的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严峻的，对负有责任的主管人由卫生行政部门责令改正；情节严峻的，对负有责任的主管人员和其他干脆责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分员和其他干脆责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分员和其他干脆责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分员和其他干脆责任人员依法赐予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停卫生行政部门并可以责令暂停6 6个月以上个月以上个月以上个月以上1 1年以下执业活动；情年以下执业活动；情年以下执业活动；情年以下执业活动；情节严峻的，吊销其执业证书。节严峻的，吊销其执业证书。节严峻的，吊销其执业证书。节严峻的，吊销其执业证书。(一一一一)未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；未照实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二二二二)没有正值理由，拒绝为患者供应复印或者复制病历资料服务没有正值理由，拒绝为患者供应复印或者复制病历资料服务没有正值理由，拒绝为患者供应复印或者复制病历资料服务没有正值理由，拒绝为患者供应复印或者复制病历资料服务的；的；的；的；(三三三三)未依据国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥当保管病历未依据国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥当保管病历未依据国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥当保管病历未依据国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥当保管病历资料的；资料的；资料的；资料的；(四四四四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；1515 四、病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）1616 五、医疗机构病历管理规定 第四条第四条第四条第四条医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊诊诊诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。第十条第十条第十条第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。统一保管。统一保管。统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后像检查资料等检查结果后2424小时内小时内小时内小时内归入住院病历。归入住院病历。归入住院病历。归入住院病历。1717第五条第五条第五条第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条第六条第六条第六条 除涉及对患者除涉及对患者除涉及对患者除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。第七条第七条第七条第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。病历编号制度。病历编号制度。病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。注页码。注页码。注页码。1818第十一条第十一条第十一条第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制住院病历因医疗活动或复印、复制等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员等须要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。负责携带和保管。负责携带和保管。负责携带和保管。第十六条第十六条第十六条第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供应。历后予以供应。历后予以供应。历后予以供应。1919 六、医学教化临床实践管理暂行规定六、医学教化临床实践管理暂行规定 （卫科教发（卫科教发200845号）号）第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教化临床诊疗活动必第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教化临床诊疗活动必第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教化临床诊疗活动必第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教化临床诊疗活动必需由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者供应临床需由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者供应临床需由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者供应临床需由临床带教老师或指导医师监督、指导，不得独自为患者供应临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必需经临床带诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必需经临床带诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必需经临床带诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必需经临床带教老师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。教老师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。教老师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。教老师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。2020七、医保制度对病历质量的要求 医保制度实行医疗费用后付制。医保制度实行医疗费用后付制。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，确定是否付费。对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，确定是否付费。依据病历确定是否支依据病历确定是否支(赔赔)付及计算支付付及计算支付(赔赔)保额。保额。.2121 八、医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅卫生部、卫生厅 ：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满足：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满足 综合医院评价标准及细则综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（三级综合医院病历质量专项评比（20092009年）年）.范围：住院病历、范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历门诊病历、急诊留观病历 出院病历、运行病历出院病历、运行病历 死亡、疑难危重、单病种、临床路径死亡、疑难危重、单病种、临床路径 2222新医改新医改临床路径单病种管理电子病历绩效工资.2323医、教、研：医、教、研：医院管理方面：医院管理方面：医学发展史医学发展史.2424病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外损害类事务病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外损害类事务病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外损害类事务病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外损害类事务等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的须要，更关键的是病历质病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的须要，更关键的是病历质病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的须要，更关键的是病历质病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的须要，更关键的是病历质量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点2525其次部分病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发卫医政发卫医政发201020101111号）号）号）号）山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版）（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字20102010105105号）号）号）号）2626山东省病历书写基本规范（2010年版）出版背景：出版背景：出版背景：出版背景：病历书写基本规范、侵权责任法实施病历书写基本规范、侵权责任法实施病历书写基本规范、侵权责任法实施病历书写基本规范、侵权责任法实施20092009年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范山东省医疗护理文书书写规范 山东省病案质量限制中心山东省病案质量限制中心山东省病案质量限制中心山东省病案质量限制中心2727 指导思想 严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规严格遵守相关法律法规 符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，符合卫生部有关规章，与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致与医疗核心制度上致 与全国病案评价标准、要求一样与全国病案评价标准、要求一样与全国病案评价标准、要求一样与全国病案评价标准、要求一样 尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003 2003 2003 2003年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范年版山东省医疗护理文书书写规范 尽量简化、明确，指导性、好用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、好用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、好用性强（不超过）尽量简化、明确，指导性、好用性强（不超过）发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。发挥病历作用，满足各种需求。2828依据参考 中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、责任法、责任法、责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理方法、的通知、处方管理方法、的通知、处方管理方法、的通知、处方管理方法、医学教化临床实践管医学教化临床实践管医学教化临床实践管医学教化临床实践管理暂行规定、理暂行规定、理暂行规定、理暂行规定、全国三级综合医院病历评价标准全国三级综合医院病历评价标准全国三级综合医院病历评价标准全国三级综合医院病历评价标准（20092009年卫生部）、医疗知情同意书汇编、年卫生部）、医疗知情同意书汇编、年卫生部）、医疗知情同意书汇编、年卫生部）、医疗知情同意书汇编、山山山山东省医疗护理文书书写规范（东省医疗护理文书书写规范（东省医疗护理文书书写规范（东省医疗护理文书书写规范（20032003年）年）年）年）兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等兄弟省巿标准、规范等2929编写过程：编写过程：20102010年年年年2-32-3月：起草月：起草月：起草月：起草20102010年年年年4 4月：全省公开征求看法，月：全省公开征求看法，月：全省公开征求看法，月：全省公开征求看法，1717地巿卫生局地巿卫生局地巿卫生局地巿卫生局山东省病案质量限制中心专家委员会成员山东省病案质量限制中心专家委员会成员山东省病案质量限制中心专家委员会成员山东省病案质量限制中心专家委员会成员20102010年年年年5 5月：病案质控中心汇总，中心委员探讨月：病案质控中心汇总，中心委员探讨月：病案质控中心汇总，中心委员探讨月：病案质控中心汇总，中心委员探讨20102010年年年年6-76-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版月：报送卫生厅、发文、印刷出版3030包文辉厅长：序包文辉厅长：序卫生厅发文：卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本关于印发山东省病历书写基本规范（规范（规范（规范（20102010年版）的通知年版）的通知年版）的通知年版）的通知（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字（鲁卫医字20102010105105号）号）号）号）省厅医政处：培训通知省厅医政处：培训通知3131 山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（20102010年版）：共九章年版）：共九章年版）：共九章年版）：共九章 病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求病历书写基本要求 门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历门（急）诊病历 入院记录入院记录入院记录入院记录 病程记录病程记录病程记录病程记录 知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书书写要求、书写要求、书写要求、书写要求、格式和示例格式和示例格式和示例格式和示例 处方处方处方处方(医嘱医嘱医嘱医嘱)、协助检查报告单、协助检查报告单、协助检查报告单、协助检查报告单 病案首页病案首页病案首页病案首页 医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量限制病历管理及质量限制病历管理及质量限制病历管理及质量限制 附录附录附录附录 3232 一、病历书写基本要求33331、病历书写原则：、病历书写原则：客观、真实、精确、刚好、完整、规范。客观、真实、精确、刚好、完整、规范。34342、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消取消取消”医嘱医嘱医嘱医嘱签名签名签名签名、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。符合病历保存要求。符合病历保存要求。35353 3 3 3、文字：、文字：、文字：、文字：运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。规范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述规范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述规范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述规范运用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。精确，语句通顺，标点正确。精确，语句通顺，标点正确。精确，语句通顺，标点正确。36364、修改：不许涂改。修改：不许涂改。修改方法：修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。修改范围：修改范围：37375、权限（签名）、权限（签名）:依据规定的内容书写，并由相应医依据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员进修医务人员进修医务人员手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书(仿照仿照代签名代签名):38386、日期和时间运用阿拉伯数字，接受运用阿拉伯数字，接受2424小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：书写方式：2010 2010年年4 4月月2020日下午日下午2 2点点2020分