护理文书书写规.doc

护理文书书写规范护理部2011年8月10日修订根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知和卫生部关于印发病历书写基本规范的通知精神，在临床实施推行表格式护理文书,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，以密切护患关系，提高护理质量。同时结合我院新信息系统上线后临床实际应用情况，护理部对2011年3月制定的护理文件书写规范再次进行修订,具体如下： 一、护理文书类别：（一）需要入病历部分的护理文书：体温单、病危病人护理记录、特殊项目护理记录单、术前护理交接记录、手术清点记录、康复评价表。（二）需要科室自行保存的护理文书： 入院护理评估单、出院指导、 患者病情观察单、护理交班报告二、护理文书内容 入病历部分（一）体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制记录栏、特殊项目栏、其他填写内容栏。（二）危重病人护理记录分为楣栏、生命体征观察记录，出入量以及病情观察、治疗和护理措施等记录。（三）特殊项目护理记录单 包括楣栏部分和需要观察的项目（按医嘱执行或必要时）。（四）术前护理交接记录 包括病区护士填写项目和手术室护士填写项目两部分，内容包括患者一般情况、过敏史、术前常规检查、术前给药、术前带药、以及带入手术室物品、手术室护士核对内容、签名及日期等。（五）手术清点记录手术清点记录由手术室护士填写。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士共同签名。（六）康复评价表 内容包括：日常生活活动能力（ADL）评价表、截（偏）瘫康复护理评价表、护理评价记录单。 科室自行保存部分书写和保存须按照护理部2011年7月12日下发的“护理文件书写保管补充规定”执行。三、表格式护理文书填写说明（一）体温单填写说明填写说明如下：1、 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。2、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第一页、每页体温单的第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2011-7-26）。跨月的第一日需填写月-日（如：7-26），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如1/7）。（4）请假天数：病人在住院期间，未经主管医师书面同意，不得擅自离开病区，如患者请假需经医生批准履行请假手续后，在体温单相应位置上写“请假”，未经允许擅自离院者写“离院”，请假天数在手术日期相应格内注明，格式如：请假2011-4-3至2011-4-10。 3、生命体征绘制记录栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 体温： 40-42之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、请假、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“”表示。每格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温应与降温前的体温相连。新入院病人要求测体温一日四次，连测三天，以后根据体温情况按常规测试。发热病人即体温超过37.5者，每日测体温4次，待体温恢复正常3天后，再按常规测量。如体温39以上，应每4小时测体温一次，必要时随时测量降至正常三天后，按常规测量。手术后，重症病人的体温、脉搏、呼吸每日测量次数按各科护理常规执行。一般手术应于术前晚和术日晨测体温，术后三日内测体温每天4次，新生儿每天测体温4次。按常规每日测体温，不应漏测。病人因故请假离院24小时内返回者，需补测体温脉搏，所测数值记录并与上一次体温脉搏相连，超过24小时未返回者，回院后所测数值不与离院前相连。 脉搏：脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。遇有脉搏短绌者，应同时测心率与脉率。心率用红“圆圈”表示，脉搏用“红点”表示，并分别连线。脉搏与心率不一致的两曲线间用蓝铅笔添满。当脉率与心率交点重合在同一读数时，应将脉率“红点”画在内，心率“红圈”画在外。如“”停止绘制心率曲线，继续绘制脉搏曲线。如心率（脉搏）超过176次/分，应按实际测得的心率（脉搏）数，以数字的形式纵向记录在顶格内，并与前次心率相连。 呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用红墨水笔画。例：呼吸机频率每分钟10次，以表示。 血压： 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 单位：毫米汞柱（Hg）。 4、特殊项目栏：皮试结果写于当日特殊项目栏内，皮试结果后须有执行护士签名，签名处应加括号，例：头孢米诺钠皮试阴性（张岚）。如果患者皮试阴性，全部字体用蓝色笔书写，如果患者皮试阳性，则“阳性”二字需使用红色笔书写。5、其他填写内容栏。 体重： 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后常规每周测量一次，如患者病情需要可遵医嘱增加测量次数并记录。 如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”、“轮椅”。 单位：公斤（）。 身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位：厘米（cm）。 入量： 记录频次：应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。 出量： 记录频次：应当将前1日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 单位：毫升（ml）。 大便： 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。 单位：次/日。 其他排出量：可根据需要记录引流量及残余尿量等。注：楣栏、一般项目栏、特殊项目栏（皮试结果“阳性”二字除外）及其他填写内容栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 (二)危重护理记录单填写说明医生下达特护医嘱，护士需填写危重病人护理记录。生命体征部分只需直接填写测得的数值，不需要填写数据单位。1.意识：应写在病情观察栏内，根据患者具体意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。2.体温：单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值， 3.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值。 4.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值。5.血压：单位为毫米汞柱（Hg），直接在“血压”栏内填入测得数值。6.血氧饱和度：根据实际填写数值。7.吸氧：单位为升/分（L/min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。8.出入量（1）入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。9.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、水泡、出血点、破损、水肿等。10.管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。12. 每班交班前需将病情小结一次（即总结本班次病人病情变化、所给与的治疗、疗效、主要阳性化验和辅助检查结果及下一班护理需注意的问题）。日间出入量由白班下班前小结一次，写出“×AM-×PM 日间小结”字样，并在相应入量与出量格内记录小结后出入量，在日间小结及出入量下用红水笔画双线。24小时出入量由大夜班总结，写出“×AM-×AM 24小时小结”字样并将总入量、总出量填写相应格内，在24小时小结及出入量下用红水笔画双线。并将总量记录于体温单相应格内。13.医生停止“危重、特护”医嘱后，应记录病人当时情况后记录结束。 然后在记录最后一行用蓝黑墨水笔画线封闭。14.记录的次数和时间依医嘱和病情而定，病情平稳者日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，如有病情变化应随时记录。（需明确：记录与巡视不等同。24小时记录一次不等于24小时巡视一次，巡视一次未发现异常可不记录）。不分白班及夜班一律使用蓝黑墨水笔填写，时间精确到分。 (三)特殊项目护理记录单填写说明特殊项目记录单适用于患者病情发生变化时，需要对患者的某一单项指标进行密切观察。(四)术前护理交接记录填写说明1.病区护士根据医生开具的手术医嘱建立术前护理交接记录，依据记录单的项目内容和患者情况逐项填写，过敏史说明一栏内应准确记录皮试结果及（或）患者曾发生的过敏反应，术前带药一栏应详细注明药物名称及剂量，其他项目应认真如实填写，填写完毕后护士须签全名并注明填写日期。2.手术室护士接患者时应逐项核对病房护士填写的各项内容，如有疑问应及时核实，核对无误后须在手术室护士填写项目栏内逐项填写表中内容并签名。3.术后患者返回病房，手术室护士应将术前护理交接记录交予病房护士，病房护士再次与手术室护士进行交接核对，并在病房护士签名处签全名。（五）手术清点记录书写说明 1.手术清点记录单用于巡回护士记录手术中所使用的器械、敷料的清点、核对及护理情况。2、手术清点记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术开始（结束）时间、无菌包检测、术中输液、出血量、尿量、输异体全血/红细胞/血浆、输自体血，输血核对（含交叉配血试验相合、RH阴/阳性、血型、是否有效期内、血液外观正常）等护理情况，术中所用器械和敷料的名称、数量、清点核对情况。3、手术清点记录单记录具体要求： 在手术结束后及时完成。 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。用蓝黑墨水笔填写各项内容。用语准确、格式正确、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 各项内容要求填写齐全，无漏项、错项。空格处可以填写其他手术物品。 手术使用的无菌物品的灭菌指示卡及植入体内医疗器具标识、有效期标识经检验后粘贴在手术护理记录单背面记载注明。 器械护士和巡回护士均应在手术护理记录单上签全名。 器械护士和巡回护士共同清点台上台下器械敷料的数量时，如发现与术前不符，护士应当要求手术医师共同查找，如经查找后手术医师确认物品未在伤口内，护士应当在手术护理记录“其它”栏内注明，由手术医师签字，并通知科室相关领导。（六）康复评价表填写说明适用于康复科室的病人。 1、日常生活活动能力（ADL）评价表：护士应按照ADL评分标准，对患者日常生活能力进行逐项测试，并如实给予客观评分，准确计算出ADL总分。2、截（偏）瘫康复护理评价表：按照评价表内容，根据患者实际情况，准确填写，并制定出适合该患者的康复目标。3、护理评价记录单： 综合评价患者情况后找出患者现存的和潜在的护理问题，并按首要问题及次要问题给予排序。 根据患者病情及亟待解决的护理问题，制定护理预期目标 针对护理问题及预期目标制定出具体护理措施。四、护理文件书写要求1、护理文书是病历资料组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。2、护士对所有书写的护理文书（不论是否进入病历），都要认真对待，确保护理文书的客观性、真实性、准确性、记录应及时和规范。3、护士长应严格把关、对出院病历认真审核，避免出现质量问题。4、进入病历的护理文件在送病案室前由责任护士确认、护士长检查。不进入病历的护理文件：交班报告按月装订、其他记录内容按月或按季度装订并妥善保存。