护理不良事件案例分析1(1).doc

照料护士不良状况案例分析病区：三病区不良状况名称：住院病人跌倒主持人：记录日期：参加人员：一般状况介绍1、病人全然状况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹+3d阵痛5小时于2011-1-8出院。出院诊断：G1P0孕38WLOA临+4d产；产后诊断：G1P1孕38WLOA平产活婴。2、状况经过：产妇于1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅前去病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤纤细擦伤。主诉：感脸蛋部苦楚伤心3分，无恶心、呕吐，纤细头晕，无头痛。双侧瞳孔等大年夜等圆约，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布掩饰，头颅CT，亲热不雅观看血压、看法2小时。患者拒做头颅CT，嘱其担心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时举动易缓慢，家属加强陪护，假设有恶心、呕吐、头痛病症及时通知医护人员。3、护士长调查经过：当班护士在产妇前去病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可以头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起充分重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。状况发生时夜班护士正在巡视其他病房。一、讨论：1、发生跌倒的风险因素：病人因素产后体虚家属因素不足重视进食过少产时消耗过大年夜未及时扶持卧床时刻过久跌倒光辉缺少人员少空中潮湿宣教力度不足病房内无卫生间主动效力看法不强状况因素护士因素2、针对该病人跌倒分析缘故如下：1产妇体虚，长时刻消耗而进食少，卧位时刻过长；2病房内无卫生间，空中潮湿，光辉缺少。3病人及陪护的安全防范看法不足。4护士的健康宣教不足细致跟深入。5照料护士风险管理中未及时评估。