衢州市人民医院感染管理考核细则(护士).docx

衢州市人民医院感染管理考核细则(护士)编号项目分值内容和要求评价方式和评分标准得分备注1院感质控与会议记录51. 病区医院感染管理小组由主任、护士长、监控医生和监控护士组成（1分）2. 医院感染管理小组成员相对稳定，如更换提前至少一周与院感处联系，登记在案（1分）3. 每季度召开医院感染会议（1.5分）4. 每月有持续质量记录 （1.5分） 1.未建立扣1分，不健全扣0.5分；2. 人员调整未在院感处登记扣0.5分/次。3.未召开会议扣1.5分，记录不全扣0.5分。4.缺一次扣0.5分。监控医生由住院总医师担任、监控护士一般由物价员担任2院感知识培训101.准时出席各类院感培训、会议（5分）2.院感知识考核85分（5分）1. 未按要求出席院感培训、会议，扣0.5分/次；2. 院感知识考核不合格者一次扣0.5分；3. 省市质控中心检查中院感知识考核不合格者扣1分。3手卫生20手卫生管理应符合衢州市人民医院医务人员手卫生管理制度要求1. 手卫生设施配备符合要求（六步洗手图、干手纸、洗手液、速干效手消液）（4分）2.手卫生方法正确（正确率100%）（4分）3.手卫生消耗用品的使用量符合要求（5分）4.至少每季应开展本科室医务人员手卫生依从率调查（3分）5.实查医务人员依从率95？70？（4分）1. 手卫生的设施配备不符合要求一处扣0.5分（含手消液过期）；2. 未执行手卫生扣0.5分/次，手套使用不规范扣0.5分/次，手卫生方法不正确扣0.5分/次，扣完为止。3. 统计每季度快速手消毒剂消耗量（以领用量代替），每日每床病区<3ml或ICU<20ml，扣1分；每日每床病区<2ml或ICU<15ml，扣2分。每日每床病区<1ml或ICU<10ml，扣3分, 每日每床病区<0.5ml或ICU<5ml，扣5分,4. 未按要求开展医务人员手卫生依从率调查扣3分/次；调查不及时扣1分/次。5. 实查医务人员手卫生依从率<70%扣1分，<60%扣2分，<50%扣3分，<40%扣4分4.医疗器械、器具的清洗消毒灭菌管理5高危医疗用品除手术室少部分器械外应送供应室清洗消毒灭菌。（2.5分）科室自行清洗消毒包装关灭菌的物品其质量应符合卫计委下发CSSD标准之规定要求（2.5分）1.医院规定应送消毒供应室清洗消毒的物品未下送一次扣1分。2.自行清洗消毒且质量不符合要求，查实一次扣2.5分。5无菌物品与无菌操作技术管理101. 无菌物品的发放、运送、管理与使用检查符合规范要求(5分)2. 有创操作严格执行无菌操作原则（5分）1.违反无菌物品管理规定一处扣1分。2.违反无菌操作原则一次扣1分。6消毒液管理51.所有消毒液均应注明打开时间并签名，在有效期内使用（2.5分）2.凡使用化学消毒剂消毒的医疗用品应进行消毒液浓度监测并记录（2.5分）1. 查实消毒液未注明启用时间一次扣0.5分2. 消毒液浓度未监测一次扣1分，监测不符合要求扣0.5分7一次性无菌医疗用品管理101. 一次性医疗用品使用符合管理要求（5分）2. 一次性无菌医疗用品存放与用后处置符合要求（5分）1.使用不符合要求一次扣0.5分2.存放与用后处置不符合一处扣0.5分8多重耐药菌管理20遵守衢州市人民医院多重耐药菌医院感染预防与控制工作制度1. 接触隔离标识（病历、床尾）（4分2. 物品专用（如听诊器、血压计、手消液）（3分）3. 有对多重耐药菌的交接制度（3分）4. 在实施诊疗护理活动中，应严格执行隔离措施（手卫生、隔离衣、环境、终末消毒）(10分)1. 缺一处扣0.5分；2. 物品未专用扣0.5分；3. 未列入交班扣0.5分、外出检查或转科未交接扣0.5分；4. 查实一处扣0.5分9环境与物品的清洁消毒管理10遵守衢州市人民医院消毒隔离制度1.环境与物表整洁（3分）2.设备与仪器整洁（微泵、监护仪、血压计等）（4分）3.拖把标识清楚，分区放置（3分）1.地面与物体表面查实有血迹或污渍一处扣0.5分2.设备与仪器终末消毒未落实，备用状态物品查实一处有血迹、污渍或锈迹一处扣0.5分3.拖把无标识、混用查实一次扣0.5分10医疗废物管理51.有正确的医疗垃圾分类放置流程（1分）2.生活垃圾与医疗垃圾分类放置（3分）3.锐器盒使用规范（及时更换、无开盖）（1分）1无流程扣1分2.医疗垃圾与生活垃圾严重混放扣3分3.使用不规范扣0.5分11医院感染目标性监测10开展医院感染目标性监测并符合相关管理规定（5分），监测结果导常及时进行持续质量改进（5分）1.导管相关性感染监测2.手术部位感染监测3.新生儿医院感染监测4.血透相关感染监测（含导管相关感染）1.CRBSI、VAP、UTI、SSI和新生儿感染监测记录不及时扣0.5分/例，记录不全扣0.5分/例。2.出现监测结果异常时无改进措施扣2分或改进不到位扣1分12医院感染预防控制措施的落实101.VAP的预防措施：重症或其他原因不能下床活动的病人，如无反指征，尽量采取半卧位（床头抬高3045度）；口腔护理每日4次1.抽查5份符合条件病例，没有禁忌症的病人中未采取半卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止。口腔护理未落实0.5分/次2. CRBSI的预防措施：留管后导管维护应严格执行感染预防与控制措施接触置管穿刺点或更换敷料时未实施手卫生扣0.5分/次；穿刺点敷料潮湿或有污渍未及时更换0.5分/次更换导管时其导管连接口的消毒未按要求实施者扣0.5分/次。季度3.留置导尿管的预防与控制措施：留置导管时严格执行无菌操作；集尿袋应低于膀胱水平，尿袋不可触地；每天评估留置导尿管必要性，尽早拨管。操作时违反无菌操作原则扣0.5分/次；违反预防感染措施一次扣0.5分/次104.SSI预防与控制措施：确保手术器械的清洗消毒灭菌质量；正确的术前皮肤准备；正确的围术期给药未执行预防与控制措施一项扣0.5分如术前未按要求时间实施围术期用者扣0.5分/例13消毒供应中心管理20全院复用医疗器械的回收、清洗、消毒、灭菌及效果监测应符合消毒供应中心的管理规范要求1. 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2. 复用医疗器械清洗质量符合要求（无水渍、血渍、锈迹）3. 医疗器械清洗消毒及灭菌效果的监测符合要求:每锅有化学监测、物理监测、每周生物监测并有记录。1.4月份之后腔械等高危器械仍未集中到CSSD清洗消毒灭菌扣5分2.未开展医疗器械的清洗质量监测每次2/次，实查每件不符合要求扣0.5分，包布未做到一用一洗一换（有污渍或破损）扣0.5分2. 未按规范要求开展消毒与灭菌效果的监测（物理、化学和生物监测）扣1分/项，监测项目开展不全或监测不到位每次扣0.5分，监测异常未进行持续质量改进扣1分14手术室20外来器械与腔镜等复用医疗器械的清洗消毒灭菌与监测等符合消毒供应中心管理规范要求1. 4月1日之后未下送CSSD清洗消毒灭菌扣5分2. 4月1日前未开展医疗器械的清洗质量监测每次2/次，实查每件不符合要求扣0.5分，包布未做到一用一洗一换（有污渍或破损）扣0.5分3. 未按规范要求开展消毒与灭菌效果的监测（物理、化学和生物监测）扣1分/项，监测项目开展不全或监测不到位每次扣0.5分，监测异常未进行持续质量改进扣1分4. 外来器械厂家自行在科室灭菌的查实一次扣2分备注：1. 考核科室：全院各病区、医院感染管理重点科室和门诊护理单元2. 1-10项为普通科室考核标准（满分100分），11项之后为重点科室考核标准为加分项目（重点科室满分120分）。3. 检查中个人违规除科室扣分外责任或当事人还按医院违规扣分。