诊断学--肺和胸膜评估教案及讲稿.doc

南昌大学抚州医学分院教案课程名称诊断学部（系）临床医学系教研室内科学教研室教师姓名刘旭东职称副教授授课对象2010级临床专业本科班授课时间2012年9月至2013年1月南昌大学抚州医学分院说 明一、教案基本内容1、首页：包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据，以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整，应当以“整页设计”为原则。三、教材及主要参考书（请写出）教材：诊断学，陈文彬，潘祥林主编，人民卫生出版社，2009年，第七版四、教研室（科室）主任意见 同意授课教研室（科室）主任签名： 陈丽 2012年2月 1日南昌大学抚州医学分院教案教师姓名刘旭东课程名称诊断学学时 学时授课题目肺和胸膜授课时间2012年9月，第 9周主要内容： 视诊：呼吸运动，呼吸频率和深度，呼吸节律。触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。叩诊：叩诊方法，胸部叩诊音的类型，正常胸部叩诊音，肺界叩诊，异常胸部叩诊音，听诊：正常呼吸音包括支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音，异常呼吸音包括异常肺泡呼吸音，异常支气管呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音。啰音包括干啰音，湿罗音。目的与要求：掌握视诊，叩诊，触诊和听诊的内容。熟悉叩诊的手法，听诊方法，各种呼吸音的鉴别。了解干湿性啰音的发生机制，方法和临床意义。重点与难点：重点：视诊，叩诊，触诊和听诊的内容。难点：干湿性啰音的发生机制，方法，听诊特点和临床意义。媒体与教具：多媒体教学系统、挂图、教鞭。（首页）南昌大学抚州医学分院教案教 学 内 容 与 方 法时间分配视诊：一：呼吸运动：.胸式呼吸增强或减弱，.呼吸困难吸气性呼吸困难；上呼吸道阻塞，三凹征呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞。见于支气管哮喘或阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：广泛肺部病变，呼吸面积减少。二：呼吸频率和深度，呼吸过缓：呼吸频率低于次/分钟，见于颅内高压，麻醉或镇静剂过量呼吸过速：呼吸频率超过次/分钟，见于剧烈运动，发热，贫血，甲亢及心肺功能不全呼吸深度变化：呼吸浅快；呼吸深快三：呼吸节律：正常静息状态下呼吸节律基本是均匀而整齐的异常发现：呼吸节律异常改变潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变的深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停间停呼吸：表现为规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始规则呼吸，周而复始叹息样呼吸：一段正常呼吸中插入一次深大呼吸触诊一：胸廓扩张度：两侧胸廓呈对称性张缩一侧降低见与该侧大量胸腔积液，气胸，胸膜肥厚双侧降低见于双侧胸膜增厚，肺气肿，双侧胸膜炎二：语音震颤. 形成机制；声波沿气管支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣震动，可用手触及. 检查方法：. 生理变异：强度受发音强弱，音调高低，胸壁厚度以及支气管之胸壁距离等因素的影响. 异常发现：语音震颤增强：肺组织实变，靠近胸壁的大空腔及周围有炎性浸润语音震颤减弱或消失：肺泡含气量增多，支气管阻塞，大量胸腔积液或气胸严重胸膜增厚粘连，胸壁皮下气肿三：胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸运动时不产生摩擦感叩诊：一：叩诊方法：间接叩诊法：直接叩诊法：主要用于检查大面积病变二：胸部叩诊音的类型：清音：见于正常含气的肺部过清音：见于肺气肿鼓音：正常人可在左胸下侧方可的浊音：正常人肝脏或心脏被肺覆盖的部分可得浊音实音：见于不含气的实质性器官三：正常胸部叩诊音：四：肺界叩诊肺前界肺下界：与锁骨中线，腋中线和肩胛线上分别为第六，第八和第十肋间隙肺下界移动范围：正常-厘米；肺下界移动范围变小：肺组织弹性消失；肺组织萎缩，肺组织炎症和水肿，大量胸腔积液五：异常胸部叩诊音：浊音或实音：过清音；鼓音；听诊：一：正常呼吸音：.支气管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窝，背部第六，七颈椎，及第一二胸椎附近可闻及.支气管肺泡呼吸音：正常人与胸骨两侧第一二肋间，肩胛间区第三四胸椎水平及肺尖前后可闻及.肺泡呼吸音：二：异常呼吸音； 异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音增强呼气音延长：呼吸音粗糙.异常支气管呼吸音：.异常支气管肺泡呼吸音三：啰音1.干啰音形成机制：听诊特点分类：鼾音，哨笛音临床意义.湿罗音形成机制听诊特点临床意义：四：语音共振：五：胸膜摩擦音分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟分钟（续页）南昌大学抚州医学分院教案课堂设问：呼吸运动是如何产生的？课后复习思考题及作业题：啰音的听诊特点，临床意义？呼吸音包括那些内容？教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：学生通过多媒体图片对教学内容印象更深刻。教学实施成功。（尾页）南昌大学抚州医学分院讲稿肺与胸膜视诊呼吸运动§ 通过膈肌和肋间肌的活动完成。吸气时膈肌收缩隔下降，腹壁外隆，同时肋间肌收缩，肋骨前部向上外方移动，胸廓扩张。§ 呼气时膈肌松弛，腹壁回缩，肋间肌放松，肋骨向下方移动呼吸运动类型§ 胸式呼吸：以肋间肌为主的呼吸，女性以胸式呼吸为主。§ 腹式呼吸：以膈肌运动为主的呼吸。成年男性和儿童以腹式呼吸为主§ 疾病可使呼吸类型发生改变吸气性呼吸困难§ 锁骨上窝，胸骨上窝，及肋间隙向内凹陷称为“三凹征”，表现为吸气时间延长。§ 常见于气管阻塞，气管异物呼气性呼吸困难下呼吸道部分阻塞，气流呼出不畅，呼气费力。混合性呼吸困难§ 广泛肺部病变，呼吸面积减少，影响换气功能时，吸气和呼气均感费力，呼吸频率增加。膈反常运动§ 表现为吸气时腹部内陷，呼吸时腹部外凸呼吸频率 和深度§ 正常成人静息状态下呼吸频率为16-20次每分钟。呼吸过速§ 呼吸频率超过24次每分钟§ 见于发热，甲亢，心肺功能不足呼吸过缓§ 呼吸频率低于12次每分钟。§ 见于颅内高压，镇静药过量深度改变§ 呼吸浅快；见于肺炎，胸膜炎，呼吸肌麻痹§ 呼吸深快；糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，剧烈运动，情绪激动或癔症呼吸节律§ 正常成人静息状态下呼吸均匀而整齐。§ 呼吸节律改变多提示中枢神经系统病变。潮式呼吸§ 又称Cheyne-Stokes呼吸§ 呼吸由浅慢逐渐变的深快，再由深快变的浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始§ 多见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高及某些中毒。间停呼吸§ 又称Biots呼吸，在规律呼吸中突然停止一段时间，又开始规律呼吸§ 发生原因同潮式呼吸，但更严重叹息样呼吸§ 表现一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声§ 多为功能性改变§ 见于神经衰竭，精神紧张或抑郁症触诊胸廓扩张度§ 一般在胸廓前下部呼吸运动最大的部位检查§ 两手置于胸廓前下部对称部位，左右拇指沿肋缘上方指向剑突，余四指伸展置于两侧，嘱病人作深呼吸，比较两手的动度是否一致单侧扩张度降低§ 见于一侧大量胸水，气胸，胸膜增厚，肺不张，大叶性肺炎双侧扩张度降低§ 见于双侧胸膜增厚§ 肺气肿§ 双侧胸膜炎触觉语颤形成机制发出声音时，声波沿气管支气管及肺泡，传到胸壁时所引起的共鸣震动，用手掌可触及评估方法§ 评估者将双手掌的尺侧缘轻放在胸壁的对称部位，嘱被评估者用同等强度重复发出“一”的长音自上而下，先前胸后背部比较两手掌感受的震颤生理变异§ 触觉语颤受发音强弱，音调高低，胸壁厚薄，以及支气管与胸壁的距离差异等影响§ 与年龄性别体型，及部位有关§ 成人男性和消瘦者较儿童女性肥胖者强§ 前胸上部较下部强；§ 右胸上部较左胸上部强触觉语颤异常触觉语颤减弱或消失§ 肺泡含气量增多§ 支气管阻塞§ 大量胸腔积液或气胸§ 严重胸膜增厚§ 胸壁皮下气肿触觉语颤增强§ 肺组织实变§ 靠近胸壁的大空腔及周围有炎性浸润胸膜摩擦感§ 胸膜炎早期和晚期，因纤维蛋白沉积与胸膜，使其变的粗糙，呼吸时脏壁层胸膜相互摩擦，触诊时有皮革相互摩擦的感觉§ 易在前胸的下前侧触及叩诊叩诊方法§ 间接叩诊：自上而下，先前胸，再侧胸及背部进行上下左右内外对比，分析叩诊音§ 直接叩诊：主要用于大面积病变影响叩诊音的因素§ 胸壁组织增厚：使叩诊音变浊§ 胸廓骨骼支架的改变§ 肺泡含气量，张力，弹性的改变胸部叩诊音的分类正常肺部叩诊音§ 清音§ 其音响强弱和音调高低因肺泡含气量胸壁厚薄以及邻近器官的影响而有不同，肺界的叩诊肺前界§ 正常右肺前界在胸骨右缘位置§ 左肺前界在胸骨旁线第肋间隙处，相当于心脏绝对浊音界肺下界§ 正常平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第肋间隙，腋中线第肋间隙，肩胛下角线第肋间隙§ 正常肺下界因体型，发育情况不同而稍有差异肺下界移动范围相当于膈肌的移动范围§ 先于平静呼吸时在肩胛下角线上叩出肺下界，划一标记，然后分别在被评估者深吸气和深呼气后，屏住呼吸，在同一条线自上而下叩出肺下界并作标记§ 最高点和最低点的距离即肺下界移动范围§ 正常厘米肺下界移动范围缩小：§ 肺组织弹性消失§ 肺组织萎缩§ 肺组织炎症和水肿§ 局部胸膜粘连大量胸腔积液和气胸时，肺下界及其移动范围不能叩出异常肺部叩诊音§ 过清音：肺气肿§ 鼓音：空洞型肺结核，肺脓肿§ 浊音或实音：见于肺部含气减少或有炎症浸润渗出实变§ 实音：大量胸腔积液或肺不张听诊听诊顺序自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时两侧对称部位进行比较正常肺部呼吸音§ 支气管呼吸音§ 肺泡呼吸音§ 支气管肺泡呼吸音支气管呼吸音§ 为吸入气流经声门，气管，主支气管时形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼吸发出的“Ha”声§ 该声音吸气相短，呼气相长，音响强而高调§ 正常人可在喉部，胸骨上窝，背部，颈椎及第，胸椎附近听到肺泡呼吸音§ 吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张状态，呼气时又由紧张变为松弛，肺泡的这种变化和气流移动形成的声音为肺泡呼吸音§ 像上唇咬下齿发出的“”声§ 吸气相长，音响较大，呼吸相短§ 正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布外，大部分肺部都可听到肺泡呼吸音§ 肺泡呼吸音的强弱与和呼吸深浅，肺组织弹性大小，胸壁厚薄以及受检者的年龄，性别有关。支气管肺泡呼吸音 § 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。§ 正常人于胸骨两侧第1，2肋间，肩胛间区第3，4胸椎水平及肺尖前后都可听到支气管肺泡呼吸音异常肺部呼吸音§ 异常肺泡呼吸音§ 异常支气管呼吸音§ 异常支气管肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失§ 胸廓活动受限§ 呼吸肌疾病§ 上下呼吸道阻塞§ 压迫性肺膨胀不全§ 腹部疾患影响膈下降肺泡呼吸音增强§ 由于肺泡通气功能增强，气体流速加快，如：运动，发热，贫血，代谢功能亢进，或一侧肺组织病变，使健侧肺通气量代偿性增强。呼气音延长§ 由于下呼吸道阻力增加，肺泡弹性回缩力减弱所致。§ 慢支，支气管哮喘呼吸音粗糙§ 由于支气管黏膜水肿或炎症，使内壁不光滑或狭窄，气流通过不畅所致。异常支气管呼吸音§ 在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音。§ 肺组织实变§ 肺内大空腔§ 压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音§ 在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管肺泡呼吸音。§ 由于肺实变区域与正常肺组织参杂或者肺实变区域被正常肺组织遮盖所致。干罗音§ 形成机制：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道所发出的声音病理基础§ 气管支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀，分泌物增加，§ 支气管平滑肌收缩§ 管腔内异物，肿瘤或分泌物部分阻塞§ 管壁外淋巴结或肿瘤压迫听诊特点§ 吸气呼气均可听到，以呼气时明显，持续时间较长§ 强度性质部位容易改变。分类§ 低调干罗音称为鼾音§ 高调干罗音称为哮鸣音临床意义§ 局限分布：支气管内膜结核§ 广泛分布：支气管哮喘，心源性哮喘湿罗音§ 形成机制：由于吸气时气流通过气道内的稀薄分泌物，形成水泡破裂所产生的声音，又称水泡音§ 或由于小支气管壁周围因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然重新充气所产生爆裂音。病理基础§ 支气管内渗出液，痰液，血液，黏液，脓液听诊特点§ 多见于吸气相，以吸气末最清楚§ 断续而短暂，一次常连续多个出现§ 部位较固定，性质不易变化§ 中小水泡音可同时存在§ 咳嗽后可减轻或消失分类§ 大水泡音：发生于气管，主支气管或空洞部位。出现吸气早期§ 中水泡音：中等大小支气管。出现在吸气期§ 小水泡音：发生于细支气管。在吸气后期出现§ 捻发音：及细又均匀一致的湿罗音。 出现吸气末。临床意义§ 出现在局部，见于局部病变§ 两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血，支气管肺炎§ 两肺布满湿罗音见于急性肺水肿。语音共振§ 通过听觉感受。§ 机制，临床意义同触觉语颤胸膜摩擦音§ 当胸膜发生炎症时出现。§ 特点：吸气呼气均可听到，以吸气末，呼气初最为明显，屏气即消失。§ 多见于腋中线下部胸膜移动度较大部位第 页 总 页