尖锐湿疣及生殖器疱疹诊治要点优秀PPT.pptx

尖锐湿疣及生殖器疱疹的诊治要点四川省人民医院皮肤病性病探讨所谢 震尖锐湿疣尖锐湿疣病因病因尖锐湿疣是由尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒（人类乳头瘤病毒（HPV）引起并主要通过引起并主要通过性传播的良性疣状病变性传播的良性疣状病变临床可见的尖锐湿疣多由临床可见的尖锐湿疣多由HPV6/11/16/18型引起，型引起，90%以上由以上由HPV6或或11型引起型引起传播途径传播途径性接触传染性接触传染间接接触传染间接接触传染人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（HPV）尖锐湿疣临床表现尖锐湿疣临床表现临床表现临床表现潜藏期：潜藏期：3 3周周8 8个月，平均个月，平均3 3个月个月症状与体征症状与体征 好发部位好发部位 男性好发于龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，男性好发于龟头、冠状沟、系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、阴道壁、宫颈等，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔，被动肛交者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔，生殖器和肛周以外的部位偶可发生，见于腋下、腹股沟、乳房下和口生殖器和肛周以外的部位偶可发生，见于腋下、腹股沟、乳房下和口 腔内。腔内。自觉症状自觉症状 病人可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，常因皮损脆性增病人可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，常因皮损脆性增加而出加而出 血或继发感染。女性可有阴道分泌物增多。但约血或继发感染。女性可有阴道分泌物增多。但约70%70%的病人无任的病人无任何自何自 觉症状。觉症状。尖锐湿疣临床表现尖锐湿疣临床表现冠状沟CA肛周CA阴道口CA尖锐湿疣临床表现尖锐湿疣临床表现临床类型临床类型典型尖锐湿疣典型尖锐湿疣 皮损为松软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大皮损为松软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等，表面呈花椰菜样凹凸不平。常见于潮湿且部分角化的上皮部位，小不等，表面呈花椰菜样凹凸不平。常见于潮湿且部分角化的上皮部位，如包皮内侧、尿道口、小阴唇、阴道口、阴道、宫颈、肛门，但也可见如包皮内侧、尿道口、小阴唇、阴道口、阴道、宫颈、肛门，但也可见于腹股沟、会阴等部位。于腹股沟、会阴等部位。丘疹状疣丘疹状疣 皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径1 14mm4mm，见于完全角化的上皮部位。，见于完全角化的上皮部位。扁平状疣扁平状疣 皮损稍高出皮面，或呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样皮损稍高出皮面，或呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样光泽有时可见微刺。可见于生殖器任何部位，易被忽视。光泽有时可见微刺。可见于生殖器任何部位，易被忽视。亚临床感染亚临床感染 暴露于暴露于HPVHPV后，亚临床感染或潜藏感染可能是最常见的后，亚临床感染或潜藏感染可能是最常见的后果。亚临床感染的皮肤粘膜表面外观正常，如涂布后果。亚临床感染的皮肤粘膜表面外观正常，如涂布5 5醋酸（醋酸白试醋酸（醋酸白试验），可出现境界明确的发白区域。验），可出现境界明确的发白区域。尖锐湿疣临床表现尖锐湿疣临床表现醋酸白试验醋酸白试验 用用3 35 5醋酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及四周皮肤黏膜，在醋酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及四周皮肤黏膜，在 3 35 5分钟内，如见到匀整一样的变白区域为阳性反应分钟内，如见到匀整一样的变白区域为阳性反应该试验并非该试验并非HPVHPV感染的特异性试验，其敏感性和特异性尚不清晰感染的特异性试验，其敏感性和特异性尚不清晰 局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性醋酸试验阴性也不能解除醋酸试验阴性也不能解除HPVHPV感染感染临床上较典型尖锐湿疣及临床上较典型尖锐湿疣及HPVHPV检查阳性的损害中有检查阳性的损害中有7 79 9为醋酸白试为醋酸白试 验阴性验阴性阴道镜检查阴道镜检查 可发觉点状血管、血管袢，以及结合醋酸白试验发觉微小、纤细尖锐湿可发觉点状血管、血管袢，以及结合醋酸白试验发觉微小、纤细尖锐湿 疣疣体疣疣体 尖锐湿疣诊断标准尖锐湿疣诊断标准a诊 断 a流行病学史：有多性伴，担忧全性行为，或性伴感染史。或有与尖锐湿疣患者有亲密的间接接触史，或新生儿的母亲为HPV感染者 a临床表现（见前）a试验室检查a显微镜检查：通过Pap涂片发觉宫颈鳞状上皮内的损害a病理学检查：符合尖锐湿疣的病理学征象（见后）a抗原检测：免疫组织化学法检测标本HPV抗原阳性 a核酸检测：聚合酶链反应法等检测HPV核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的试验室开展 CA的的组织组织病理病理变变更更可有角化不全，棘层肥厚，表皮突呈乳头瘤样增生可有角化不全，棘层肥厚，表皮突呈乳头瘤样增生颗粒层和棘层上部有特征性的凹空细胞，凹空细胞大，核颗粒层和棘层上部有特征性的凹空细胞，凹空细胞大，核大小不一，核深染而固缩，核四周胞浆空泡化大小不一，核深染而固缩，核四周胞浆空泡化真皮水肿，毛细血管扩张，四周炎细胞浸润明显。真皮水肿，毛细血管扩张，四周炎细胞浸润明显。尖锐湿疣的治疗尖锐湿疣的治疗a处理一般原则 a以去除疣体为目的；a尽可能地消退疣体四周的亚临床感染以削减或预防复发；a同时也应对其性伴进行检查及治疗；a患者治疗和随访期间应避开性行为；a任何治疗方法都可发生皮肤粘膜反应包括瘙痒、灼热、糜烂以及难过。尖锐湿疣的治疗尖锐湿疣的治疗患者自己用药 指征：男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体；单个疣体直径5mm，疣体团块直径10mm，疣体数目15个。0.5%鬼臼毒素酊（或0.15%鬼臼毒素乳膏）：bid，连续3天，然后停药4天，7天为1疗程。可重复，不超过3个疗程。5咪喹莫特（imiquimod）乳膏，涂药于疣体上，每隔天1次晚间用药，1周3次，用药10小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至16周。尖锐湿疣的治疗尖锐湿疣的治疗医院内应用推荐方案CO2激光；或高频电治疗；或液氮冷冻、微波或光动力。替代方案30%-50%三氯醋酸，单次外用，可隔1-2周重复1次，最多6次；外科手术切除或皮损内注射干扰素。冷冻不用于腔道内。尖锐湿疣的治疗尖锐湿疣的治疗a治疗方案 a医院内应用a治疗评价aCO2激光和高频电治疗a适用于不同大小及各部位疣体的治疗a液氮冷冻a可适用于较多的体表部位a禁用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等a缺点是复发率高，难过明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿尖锐湿疣的治疗尖锐湿疣的治疗a治疗方案 医院内应用治疗评价三氯醋酸或二氯醋酸和复方硝酸溶液不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体不良反应为局部刺激、红肿、糜烂等外科手术切除适用于大体积尖锐湿疣的治疗对药物或CO2激光的治疗表现较为顽固且短期内反复发作的疣体也应考虑外科手术切除尖锐湿疣的治疗尖锐湿疣的治疗亚临床感染的处理 无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不举荐治疗尚无有效方法将HPV清除出感染细胞过度治疗反而引起潜在不良后果处理以亲密随访及预防向他人传染为主对于醋酸白阳性的可疑感染部位，可视具体状况赐予相应治疗（如激光、冷冻）光动力可能有效妊娠尖锐湿疣的处理禁用鬼臼毒素和咪喹莫特。应尽早液氮或手术去除疣体。须告知HPV6和11可引起婴儿呼吸道乳头瘤病。无足够理由建议终止妊娠，人流可增加盆腔炎和HPV上行的可能。考虑剖宫产。请产科会诊。三氯醋酸可用。尖锐湿疣的随访尖锐湿疣的随访尖锐湿疣治疗后的最初3个月，每2周随诊1次如发觉有新发皮损或创面出血等应随时就诊同时应告知病人留意皮损好发部位，细致视察有无复发复发多在最初的3个月3个月后，可依据病人的具体状况，适当延长随访间隔期直至末次治疗后6个月尖锐湿疣的随访尖锐湿疣的随访a判愈与预后 a尖锐湿疣的判愈标准为治疗后疣体消逝a目前多数学者认为，治疗后6个月无复发者，则复发机会削减a尖锐湿疣的预后一般良好，但复发率较高a通过正确处理最终可达临床治愈a性伴的处理a患者的全部性伴都应接受检查和随访a同时供应有效的询问服务a男性尖锐湿疣患者的女性性伴可作宫颈细胞学筛查CA特殊状况的特殊状况的处处理理频繁复发的病例频繁复发的病例 频繁复发的可能缘由频繁复发的可能缘由原发损害治疗不彻底，如激光烧灼过浅原发损害治疗不彻底，如激光烧灼过浅 原发损害四周亚临床感染扩散原发损害四周亚临床感染扩散 原发损害旁边及阴肛部位的原发损害旁边及阴肛部位的HPVHPV潜藏感染潜藏感染 部分患者尿道内（部分患者尿道内（60%60%）或阴囊（）或阴囊（22%22%）是）是HPVHPV贮存库，是外阴贮存库，是外阴HPVHPV的散布源的散布源 与已感染的性伴再次接触，造成再感染与已感染的性伴再次接触，造成再感染 患者免疫状态低下，如患者免疫状态低下，如HIVHIV感染、糖尿病、妊娠或器官移植者感染、糖尿病、妊娠或器官移植者 未去除不良因素，如男性包皮过长，女性阴道炎或宫颈炎未去除不良因素，如男性包皮过长，女性阴道炎或宫颈炎 CA特殊状况的特殊状况的处处理理频繁复发的病例频繁复发的病例 处处 理理 目前尚无明确有效的疗法目前尚无明确有效的疗法 运用激光治疗时应留意及早发觉亚临床感染，治疗范围超运用激光治疗时应留意及早发觉亚临床感染，治疗范围超过皮损过皮损2mm2mm，深度达真皮浅层，深度达真皮浅层 去除可能的病因，犹如时存在的其它感染去除可能的病因，犹如时存在的其它感染 在广泛、彻底去除疣体后，运用一些可调整机体免疫状态在广泛、彻底去除疣体后，运用一些可调整机体免疫状态的药物，如干扰素、白介素的药物，如干扰素、白介素-2-2、胸腺肽等，但这些药物的、胸腺肽等，但这些药物的预防复发的效果尚未确定预防复发的效果尚未确定 生殖器疱疹诊治HSV-1HSV-1HSV-2HSV-2过去十多年，HSV-1感染比例持续上升，过半数青少年初发感染由HSV-1引起。最近的一项大型前瞻性探讨表明，原发性HSV-1感染的比率是HSV-2的两倍，这可能与口交行为增加有关。对HSV的传统认知提出挑战。传统观点认为：HSV-1主要引起口腔疾病，而HSV-2引起原发性生殖器疱疹。HSV-1和HSV-2基因有50%同源性，生物学、自然属性及人对其免疫力不同，但病理生理相同。致病机制 皮肤、粘膜、破损处表皮或真皮细胞内神经节轴索-神经节（下调自身躲避开疫，长期潜藏)-各种诱发因素（焦虑，精神创伤、受凉、日晒、外伤、感染、药物过敏、高热、月经及妊娠等因素下）-病毒激活起先复制-亚临床排毒、皮损。潜藏相关转录子（Latency associated transcript,LAT):潜藏感染期间唯一表达及能被监测到的基因转录产物，被认为在HSV潜藏的建立、维持和再激活过程中起重要作用，同时其具有抗宿主凋亡作用，从而抑制病毒释放，维持其潜藏状态。原发感染和潜藏 进入神经节后，病毒要么潜藏感染，要么被运输到皮肤粘膜，复制后致细胞裂解和原发性生殖器疱疹和/或溃疡性病变。最近数据表明，大多数原发性感染（HSV-1的74，HSV-2的63）是无症状的。单纯疱疹病毒的再激活多个神经节病毒的再激活导致HSV运输到表皮细胞，复制并扩散，在生殖道内的多个解剖部位细胞脱落。最近探讨通过重复抽样和空间数学建模，证明再激活是短暂（即12 h）但频繁发生的。HSV-2在生殖道内有更高的病毒再激活效率，这可能反映了HSV-2对骶神经节对HSV-1对三叉神经节偏爱。它们可能是由一个共同祖先演化的两个病毒分枝。两者含有独特潜藏相关转录子（LAT）区域。复发定义：HSV再激活并导致明显的临床症状。原发性生殖器HSV-1复发率为57，HSV-2为89。与原发感染相比，HSV的复发通常不太严峻，持续时间较短。生殖器HSV-1感染的患者平均每年有1.3次复发，而HSV-2感染每年的中位复发次数为4次。无症状排毒利用PCR扩增，检测至少每日采集的生殖道脱落细胞样本。80%-90%血清阳性无症状个体可检测到HSV-2病毒。无症状生殖器HSV-1排毒也已得到证明。排毒通常是短暂的，与随后的再激活有重叠，虽频率在降低，但随着时间持续存在无症状患者及无症状排毒，对公众健康有显著的影响。事实上，大多数HSV传播发生在无症状的患者中。生殖器疱疹的宿主免疫 HSV初始进入生殖器上皮细胞引发先天免疫应答，包括激活Toll样受体，细胞因子释放及巨噬细胞、树突状细胞和自然杀伤细胞的活化。这些反应供应了HSV的早期防卫。CD4阳性和CD8阳性T细胞在减轻HSV感染、削减病毒传播中发挥了至关重要的作用。连同-神经生长因子（NGF)和LAT区域、microRNA使神经节内的病毒保持潜藏状态。T细胞的激活可以快速遏制HSV的早期发作。临床表现 生殖器疱疹分为：初发型、复发性、亚临床HSV激活及一些特殊类型。初发型：潜藏期2-20天或稍长，簇集性小水疱(外生殖器、宫颈、股内侧、臀部、肛周）须要留意非典型症状：裂隙、裂纹、细小的线状溃疡，非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结等，极易误诊。复发型：复发症状往往较初发轻，皮损面积也更小，持续时间也更短。HSV-1感染的复发率较HSV-2低，HSV-2初次感染后第一年内复发次数约4次，40%发作至少6次，20%发作超过10次。疾病活动度和排毒在感染后6-12个月最高。亚临床激活：超过75%的HSV再激活表现为亚临床状态，激活可发生于多个部位（阴道、宫颈、尿道，阴茎皮肤、肛周区域等），可从外观正常的皮肤上分别到病毒。感染性伴是其最大危害。比有症状排毒时间更短，复制量也更低，有探讨提示，70%的传染发生于亚临床再激活，且女性更易感染。需留意，PCR可以监测到死病毒，因此其对排毒意义有争议。特殊类型的生殖器疱疹：新生儿疱疹：局限型、中枢神经系统型和播散型。疱疹性宫颈炎：粘液脓性宫颈炎。疱疹性直肠炎。近年来发觉HSV-2与宫颈癌有关，宫颈癌患者血清中有HSV-2的补体结合抗体，脱落细胞中有HSV-2抗原，但未发觉HSV-2病毒。HSV感染还可能与多形红斑有关，是其促发因素。疱疹病毒二型感染症：有认为是HSV-2感染的一种复发性特殊皮疹，仅见于成人，主要在臀部，其次四肢，红斑基础上细小簇集水疱，可伴神经难过，所谓带状单纯疱疹，可能就是本病。诊 断临床诊断缺乏敏感度和特异性，阳性率达19%，且因为很多HSV缺乏典型皮损，敏感度仅40%，50%初发生殖器疱疹由HSV-1引起，但复发和亚临床排毒常为HSV-2引起，因此确诊病毒型有必要。病毒检测：培育：敏感度低、对复发者敏感度更低。PCR：已替代培育。细胞涂片：特异性和敏感度都低，不是诊断的牢靠依据。由于排毒为间隙性，培育和PCR阴性仍有可能存在HSV感染。血清学检测：主要用于：复发性或不典型生殖器疱疹及HSV培育阴性的；临床诊断为GH无试验室证明的。型特异性血清学试验：不同试剂的敏感性和特异性相差较大，需结合临床综合分析。IgM是近期感染的标记，复发时候应当也是阳性的。IgG表示既往有感染，但不确定有现症感染。争议较大鉴别诊断带状疱疹接触性皮炎白塞病硬下疳固定型药疹治 疗系统性抗病毒治疗初发生殖器疱疹（包括原发性生殖器疱疹）初发生殖器疱疹（包括原发性生殖器疱疹）举荐方案举荐方案阿昔洛韦阿昔洛韦200mg，口服，每天，口服，每天5 次，共次，共710 d；或；或阿昔洛韦阿昔洛韦400mg，口服，每日，口服，每日3 次，共次，共710 d；或；或伐昔洛韦伐昔洛韦300mg，口服，每天，口服，每天2 次，共次，共710 d；或；或泛昔洛韦泛昔洛韦250mg，口服，每天，口服，每天3 次，共次，共710 d。疱疹性直肠炎、口炎或咽炎疱疹性直肠炎、口炎或咽炎适当增大剂量或延长疗程至适当增大剂量或延长疗程至1014 d。复发性生殖器疱疹复发性生殖器疱疹 发作时的抗病毒治疗，最好在出现前驱症状或皮损出现发作时的抗病毒治疗，最好在出现前驱症状或皮损出现24h 内内起先用药。起先用药。举荐方案举荐方案阿昔洛韦阿昔洛韦200mg，口服，每天，口服，每天5 次，共次，共5 d；或；或伐昔洛韦伐昔洛韦300mg，口服，每天，口服，每天2 次，共次，共5 d；或；或泛昔洛韦泛昔洛韦125250mg，口服，每天，口服，每天3 次，共次，共5 d。长期抑制疗法长期抑制疗法举荐方案举荐方案阿昔洛韦阿昔洛韦400mg400mg，口服，每天，口服，每天2 2 次；或次；或伐昔洛韦伐昔洛韦300mg300mg，口服，每天，口服，每天1 1 次；或次；或泛昔洛韦泛昔洛韦125mg125mg250mg250mg，口服，每天，口服，每天2 2 次。次。需长期持续给药，疗程一般为需长期持续给药，疗程一般为4 4 个月个月1 1 年。年。频繁复发（每年复发频繁复发（每年复发6 次）次）者者新生儿疱疹新生儿疱疹既 往 有 生 殖 器 疱 疹 复 发 史 和 妊 娠 前 半 程 早 期 获 得 感 染的 孕 妇，H S V 传 播 给 新 生 儿 危 急 性 较 低（1 3 ）。近 分 娩 时 感 染 G H 传 播 给 新 生 儿 危 急 性 较 高（3 0 5 0 ）。预 防 新 生 儿 疱 疹 的 关 键 是 预 防 孕 妇 在 妊 娠 后 期 获 得 生殖 器 H S V 的 感 染。分 娩 前 6 周 内 感 染 H S V 孕 妇 所 生 的 新 生 儿，发 生 新生 儿 获 得 疱 疹 感 染 的 可 能 性 很 大，建 议 剖 宫 产 及 作 阿昔 洛 韦 预 防 性 治 疗。阿 昔 洛 韦 3 0 m g 6 0 m g/(k g.d)，静 脉 滴 注，疗 程 为 1 0 2 1 d局部处理局 部 用 生 理 盐 水 或 3 硼 酸 溶 液 清 洗，外 用 3%阿 昔洛 韦 霜、1%喷 昔 洛 韦 乳 膏 等，但 单 独 局 部 治 疗 的 疗 效远 逊 于 系 统 性 用 药，有 包 皮 过 长 应 行 包 皮 环 切 术。咪 喹 莫 特 和 雷 希 莫 特 可 诱 导 局 部 细 胞 因 子 释 放，增 加抗 病 毒 作 用。还 可 用 0.0 2 5%-0.0 5%硫 酸 锌 溶 液 湿 敷，每 次 1 0 分 钟，每 日 2-4 次。可 抑 制 H S V 特 异 性 D N A 聚 合 酶 的 活 性。随访和预后 对 无 H I V 感 染 及 其 他 合 并 症 者，治 疗 后 一 般 无 需随 访。经 治 疗 后，症 状 和 皮 损 消 逝，即 为 临 床 痊 愈。本 病 易 复 发，尤 其 原 发 感 染 后 1 年 内。H S V-2 较H S V-1 易 复 发。随 着 病 程 的 推 延 有 削 减 趋 势。有 临 床 发 作 者 均 存 在 亚 临 床 或 无 症 状 排 毒，G H 的 性传 播 和 垂 直 传 播 大 多 数 发 生 在 此 期 间。G H 复 发 频 率 还 与 诱 发 因 素 有 关：饮 酒、辛 辣 食 物、疲 惫、感 冒、焦 虑、惊 惶、性 交、月 经 等 是 常 见 诱 因。妊娠期生殖器疱疹 孕 妇 阿 昔 洛 韦 等 药 物 的 运 用 有 争 议，如 需 运 用，应 权 衡 利 弊 并 征 得 病 人 的 知 情 同 意。有 严 峻 并 发 症 而 可 能 危 及 生 命 者，应 静 脉 滴 注 阿 昔洛 韦 治 疗。对 频 繁 复 发 或 新 近 感 染 的 孕 妇，妊 娠 最 终 4 周，可持 续 运 用 阿 昔 洛 韦 削 减 皮 损。对 已 有 复 发 G H 病 史 的患 者，近 足 月 时 如 无 复 发 迹 象，可 以 不 用 药 治 疗。对 频 繁 复 发 或 新 近 感 染 的 孕 妇，在 妊 娠 最 终 4 周 近 足 月 时，可 通 过 持 续 的 阿 昔 洛 韦 治 疗 以 削减 活 动 性 损 害 的 出 现。既 往 有 复 发 性 生 殖 器 疱 疹 病 史，但 近 足 月 时 无任 何 复 发 迹 象 的 孕 妇，可 不 进 行 阿 昔 洛 韦 治 疗对 于 有 活 动 性 皮 损 或 有 发 作 前 驱 症 状 的 孕 妇，在 无 禁 忌 症 的 前 提 下，可 于 破 膜 之 前 进 行 剖 宫产 术，但 剖 宫 产 术 并 不 能 完 全 防 止 新 生 儿 疱 疹的 发 生。疱疹病毒耐药 免疫功能正常人群HSV-2对阿昔洛韦耐药罕见。免疫耐受患者中，阿昔洛韦耐药则常见，比例为10%-12%，大多耐药与胸苷激酶缺乏有关，耐药及难治病例可考虑非一线药物如膦甲酸钠和西多福韦，这两种药物主要靶酶为DNA多聚酶。疫苗预防性HSV-2疫苗 gB,gC,gD和gE可刺激体液免疫和细胞免疫，在HSV-1和HSV-2血清学阴性的人群中运用糖蛋白D2-alum-MPL疫苗有效率为38%。治疗性疫苗灭活全病毒疫苗可延长65%-80%的HSV感染复发的间隔，治疗患者的有效率为80%。谢 谢 大 家