咯血护理查房优秀PPT.ppt

支气管扩张伴咯血护理查房支气管扩张伴咯血护理查房2016年年4月月 28 日日首先感谢各位老师及护理同仁能够参与这次中医科护理查房，并请多提珍贵看法：查房目的：（一）发觉患者目前存在的护理问题（二）赐予相对应的护理措施和健康教化（三）探讨此次护理措施制定是否全面、得当入院诊断：1.咯血查因：肺炎结核肿瘤2.右侧锁骨骨折内固定术后中医诊断：咯血肝火犯肺症护理体检：体温：36.5、脉搏73次/分、呼吸22次/分、血压114/81mmHg、BI评分：分四史现病史患者缘于8天前无明显诱因下出现咳嗽咯血，为鲜红色血块，夜间和早晨明显，阵发性咳嗽咯血，每次量约30ml左右，无胸痛，无恶心呕吐，食欲较好，精神状态好，体重无明显变更，大小便正常。既往史个人史家族史2015年6月因外伤导致右侧肋骨骨折，同时右侧锁骨骨折，行右侧锁骨内固定术。否认家族性遗传病史否认血吸虫疫水接触使，吸烟30年，平均20支/日，未戒烟。喝酒30年，量不定，否认毒物接触使。中医望闻问切：神志清晰，精神不振，慢性面容，面色正常，发育正常，养分良好，体型适中，自动体位，语声嘹亮，语言清晰，间断咳嗽咯血，无呕恶、无腹鸣、无呻吟之声，未闻及异样气味，舌红，苔薄黄，脉弦。协助检查：2016年4月23日我院门诊胸片示慢性支气管疾患并两下肺感染，右锁骨骨折内固定术后变更。查：血常规、大小便常规、肝肾功能+电解质+血糖+血脂+C反应蛋白、凝血功能、输血前四项、血沉、肿瘤十二项、结核抗体、完善胸片，完善肺部CT等检查。治疗上给与：哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙胺止血、泵垂体后叶素等对症治疗。治疗方案：1、中医治疗：清热止血2、方药：咳血方加减，共5剂，每日1剂，水煎2次服用3、西医治疗：（1）哌拉西林舒巴坦那消炎、酚磺乙胺止血、泵垂体后叶素、酚妥拉明等对症治疗。（2）确定卧床休息（3）戒烟戒酒4、调情志、避风寒、慎起居、清淡饮食。阳性体征：病程记录:2016年4月23日16：34患者咯血入科，医嘱一级护理，清淡饮食，病重，确定卧床休息。2016年4月24日01：14患者间断有咳嗽咯血，每次咯血约20-30ml不等，鲜红色，间断予以，垂体后叶素静脉泵入止血。2016年4月25日08:00护理体查：床旁护理诊断:1.有窒息的危急与咯血所致呼吸道血液潴留有关2有感染的危急与支气管内血液滞留有关3恐惊与焦虑：与疾病反复，个体健康受到威逼有关4潜在并发症：大咯血，休克5学问的缺乏有窒息的危急与咯血所致呼吸道血液潴留有关预期目标：住院期间未发生咯血或咯血渐渐减轻至停止预期目标：住院期间未发生咯血或咯血渐渐减轻至停止护理措施：护理措施：1、确定卧床休息，尽量避开搬动病人，削减肺活动度。取患侧卧位，可削减患、确定卧床休息，尽量避开搬动病人，削减肺活动度。取患侧卧位，可削减患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。刚好清理病人咯出得血块。、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。刚好清理病人咯出得血块。3、备好吸引器，激励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通畅。、备好吸引器，激励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道通畅。4、大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避开饮用浓茶、大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避开饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。咖啡、酒等刺激性饮料。5、亲密视察病人咯血的量、颜色、性质及出血速度，生命体征及意识状态的变、亲密视察病人咯血的量、颜色、性质及出血速度，生命体征及意识状态的变更；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒更；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，马上置患者头低脚高位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。息时，马上置患者头低脚高位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。评价评价:患者未发生大咯血和窒息。患者未发生大咯血和窒息。有感染的危急与支气管内血液滞留有关预期目标：预期目标：护理措施：护理措施：1.保持气道通畅。保持气道通畅。2.无条件时实行头低脚高位，拍背排出积血。发生咯血时，不要屏气，告知病无条件时实行头低脚高位，拍背排出积血。发生咯血时，不要屏气，告知病人正确科学方法将血块咳出，防止血液滞留在体内。人正确科学方法将血块咳出，防止血液滞留在体内。3.遵医嘱用抗生素。遵医嘱用抗生素。4.防止交叉感染，环境要保持清洁，护理操作前要洗手，留意保持患者皮肤、防止交叉感染，环境要保持清洁，护理操作前要洗手，留意保持患者皮肤、口腔卫生，如有排泄物刚好处理。口腔卫生，如有排泄物刚好处理。评价：患者住院期间未发生感染。评价：患者住院期间未发生感染。恐惊与焦虑：与疾病反复，个体健康受到威逼有关预期目标：恐惊心理减轻，患者自诉舒适感增加预期目标：恐惊心理减轻，患者自诉舒适感增加护理措施：护理措施：1、劝慰病人，进行必要的说明和心理护理。、劝慰病人，进行必要的说明和心理护理。2、咯血污染的衣物或者床单位刚好更换，咯出的血液、痰液刚好倾倒，避开产生、咯血污染的衣物或者床单位刚好更换，咯出的血液、痰液刚好倾倒，避开产生不良刺激。不良刺激。3、平常治疗时以主动的看法对待患者，使其信任，增加患者信念，主动协作治疗。、平常治疗时以主动的看法对待患者，使其信任，增加患者信念，主动协作治疗。4、介绍有关疾病和自我护理方面的学问，大咯血时确定卧床休息，头偏向一侧，、介绍有关疾病和自我护理方面的学问，大咯血时确定卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。以免发生窒息。评价：患者恐惊减轻评价：患者恐惊减轻潜在并发症：大咯血、窒息预期目标：住院期间未发生大咯血预期目标：住院期间未发生大咯血护理措施：护理措施：1、确定卧床休息，尽量避开搬动病人，削减肺活动度。取患侧卧位，可削、确定卧床休息，尽量避开搬动病人，削减肺活动度。取患侧卧位，可削减患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。减患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。刚好清理病人咯出得血、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。刚好清理病人咯出得血块，避开因精神过度惊惶而加重病情。块，避开因精神过度惊惶而加重病情。3、在床边准备吸引器，激励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道、在床边准备吸引器，激励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。的通畅。4、饮食指导、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避开饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以开饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。保持大便通畅。5、亲密视察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状、亲密视察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变更；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发态的变更；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，马上置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利生咯血窒息时，马上置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。血块排出。6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。削减肺血流量，从而减轻咯血。、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。削减肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应评价：患者未发生大咯血和窒息评价：患者未发生大咯血和窒息学问缺乏预期目标预期目标:患者能接受相关的疾病学问，自觉执行相关的护理指导患者能接受相关的疾病学问，自觉执行相关的护理指导护理措施：护理措施：1、说明说明其必要性，作为不明缘由的咯血，需明确病因及出血部位，或有助、说明说明其必要性，作为不明缘由的咯血，需明确病因及出血部位，或有助于局部止血治疗者。于局部止血治疗者。2、当出现大咯血时，确定卧床休息，头偏一侧或取半卧位，以防血液堵塞呼吸、当出现大咯血时，确定卧床休息，头偏一侧或取半卧位，以防血液堵塞呼吸道，大咯血者应禁食，少量咯血者宜进食少量温或冷流质，多饮水，戒烟戒道，大咯血者应禁食，少量咯血者宜进食少量温或冷流质，多饮水，戒烟戒酒，防咯血再次发生。酒，防咯血再次发生。3、用药护理：必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。、用药护理：必要时按医嘱常规应用抗生素，预防呼吸道感染。4、亲密视察病人有无发热、胸闷，呼吸困难等，多休息，激励患者轻轻咳出痰、亲密视察病人有无发热、胸闷，呼吸困难等，多休息，激励患者轻轻咳出痰液和血液，少量咯血及痰中带血，不必担忧，对咯血者通知医生，并留意窒液和血液，少量咯血及痰中带血，不必担忧，对咯血者通知医生，并留意窒息的发生。息的发生。评价：患者担忧解除，能了解，协作评价：患者担忧解除，能了解，协作支气管扩张伴咯血学问学习支气管扩张伴咯血学问学习咯血是指喉咯血是指喉及喉以下呼及喉以下呼吸道任何部吸道任何部位出血，经位出血，经口排出者口排出者概念概念咯血需与口腔咯血需与口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的呕血血引起的呕血相鉴别相鉴别10/31/2022themegallery鲜红鲜红肺结核、支扩、支气管结核肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈铁锈铁锈铁锈色痰色痰色痰色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血泡出血砖红色砖红色砖红色砖红色胶冻样胶冻样胶冻样胶冻样血痰血痰血痰血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色浆液性粉红色浆液性粉红色浆液性粉红色泡沫痰泡沫痰泡沫痰泡沫痰左心衰肺水肿左心衰肺水肿粘稠暗红色粘稠暗红色粘稠暗红色粘稠暗红色血痰血痰血痰血痰肺梗死肺梗死颜色和性状颜色和性状分型分型痰中带血少量咯血500ml/d或1次300ml大咯血致死缘由大量咯血堵塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽放射功能下降，无力将血液咯出；病人极度惊惶，诱发喉头痉挛咯血的咯血的诱诱因因u常见诱因u猛烈咳嗽、重体力劳动、心情惊惶u病因病因支气管支气管肺部肺部 心血管心血管其它其它支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎慢性支气管炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺淤血咯血急性左心衰急性左心衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异位子宫内膜异位临临床表床表现现1、咯血的表、咯血的表现现：先兆：喉痒、胸先兆：喉痒、胸闷闷、咳嗽等。、咳嗽等。心情异心情异样样，烦烦躁，惊惶感，恐惊感。躁，惊惶感，恐惊感。猛烈咳嗽，胸猛烈咳嗽，胸闷闷，胸内，胸内发热发热，呼吸困，呼吸困难难。恶恶心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部心呕吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮肤瘙痒，上腹部难过难过喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。喉痒，咽喉部异物感或梗塞感。呼吸困呼吸困难难增增剧剧，面色青紫，面色青紫，继继而而发发生窒息，昏迷。生窒息，昏迷。大咯血：大咯血：咯出咯出满满口血液或短口血液或短时间时间内咯血不止。内咯血不止。伴伴呛呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍苍白、惊惶担白、惊惶担忧忧、恐惊、恐惊临临床表床表现现2、年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上特殊是长期吸烟者，应高度警惕支气管肺癌。3、咯血量4、痰液的颜色与性状铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎，肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎。暗红色痰：二尖瓣狭窄肺淤血。粘稠暗红色痰：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫痰：急性左心衰（急性肺水肿）咯血的并咯血的并发发症症1、窒息咯血干脆的死亡缘由。表现：大咯血过程中咯血突然削减或终止，继之气促、胸闷、烦躁担忧或惊惶惊恐、大汗淋漓、面色青紫，重者意识障碍。2、肺不张因血块堵塞支气管所致。表现：咯血后出现呼吸困难，胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消逝。3、继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致。表现：咯血后发热、体温持续不退，咳嗽加剧伴局部干、湿性啰音。4、失血性休克失血过多所致。表现：脉搏增快、血压下降，四肢湿冷，烦躁担忧，少尿。是咳出还是呕出是咳出还是呕出?是咯血还是呕血是咯血还是呕血?鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，视察局部鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，视察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。检查可确诊。咯血与呕血的区分咯血与呕血的区分咯血咯血呕血呕血病因病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等性胃炎、胆道出血等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续续出血后痰性状出血后痰性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰健康指导1、咯血时，嘱其不要惊惶，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避开排便时腹压增高引起再度咯血。3、大量咯血者短暂禁食，确定卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避开因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并马上用床头呼叫器呼叫医护人员健康指导4、嘱患者多休息，休息可以削减体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，削减肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应确定卧床休息，以咯血停止1周为宜。5、留意保暖，预防上呼吸道感染，留意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物刚好更换，咯出的血液、痰液刚好倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者心情。6、猛烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以赐予适当的镇咳药，但要在医生的指导下运用。7、消退恐惊心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，主动协作治疗，争取早日找出病因，复原健康。请各位老师及护理同仁对此次护理查房提出珍贵看法！