急诊常用药物临床应用优秀PPT.ppt

急诊常用药物的临床应用急诊常用药物的临床应用急诊常用药物的临床应用急诊常用药物的临床应用张华张华内容内容急诊科常用药物介绍急诊科常用药物介绍急诊常见急症的药物治疗急诊常见急症的药物治疗121.药物分类药物分类呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂抗休克血管活性药抗休克血管活性药抗心力衰竭药抗心力衰竭药 抗心绞痛药抗心绞痛药降压药降压药抗心律失常药抗心律失常药平喘药平喘药 止血药止血药（一）呼吸兴奋剂（一）呼吸兴奋剂作用机理及分类作用机理及分类作用机理作用机理 干脆或间接兴奋延脑的呼吸中枢，使呼吸加快加强，干脆或间接兴奋延脑的呼吸中枢，使呼吸加快加强，增加通气量，用于防止或治疗肺泡通气降低。增加通气量，用于防止或治疗肺泡通气降低。按其作用部位分：按其作用部位分：1)选择性作用于呼吸中枢：二甲弗林、贝林格等选择性作用于呼吸中枢：二甲弗林、贝林格等 2)选择性作用于外周化学感受器：阿米三嗪、洛贝林等选择性作用于外周化学感受器：阿米三嗪、洛贝林等 3)对中枢和外周均有作用：尼可刹米、香草二乙胺、对中枢和外周均有作用：尼可刹米、香草二乙胺、CO2、H+等等常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价尼可刹米尼可刹米/可拉明可拉明/二乙烟酰胺二乙烟酰胺（0.375g/1.5ml）用于中枢性呼吸抑制及各种缘由引用于中枢性呼吸抑制及各种缘由引起的呼吸抑制起的呼吸抑制(尤吗啡所致呼衰尤吗啡所致呼衰)作用温顺（适于轻症）、短暂，仅作用温顺（适于轻症）、短暂，仅数分钟，但平安范围大数分钟，但平安范围大iv/ih/imiv/ih/im，成人一次，成人一次0.25-0.5g0.25-0.5g，极，极量一次量一次1.25g1.25g，必要时，必要时12 12 小时重复小时重复用药用药 ，可连续注射，可连续注射7 7次。间隙次。间隙1212小小时后依据病情再次给药时后依据病情再次给药能干脆兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激能干脆兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激外周颈动脉体化学感受器，反射性兴外周颈动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，从而使呼吸加快加深，奋呼吸中枢，从而使呼吸加快加深，并提高呼吸中枢对并提高呼吸中枢对CO2 的敏感性的敏感性ADR：呕吐，出汗；过量可致血压：呕吐，出汗；过量可致血压上升，心动过速，肌震颤及僵直。上升，心动过速，肌震颤及僵直。常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价常用呼吸兴奋剂及其临床疗效评价洛贝林洛贝林哌啶衍生物哌啶衍生物/山梗菜碱山梗菜碱（3mg/1ml）用于各种缘由引起的中枢性呼吸抑用于各种缘由引起的中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿窒息，一制。临床上常用于新生儿窒息，一氧化碳、阿片中毒等。氧化碳、阿片中毒等。作用快速但短暂，仅维持数分钟作用快速但短暂，仅维持数分钟iv疗效显著，成人每次疗效显著，成人每次3mg，必要，必要时每时每30分钟重复运用。新生儿窒息分钟重复运用。新生儿窒息可注入脐静脉每次可注入脐静脉每次3mg。也可以肌。也可以肌内或皮下注射，剂量同内或皮下注射，剂量同（烟碱样作用）通过刺激颈动脉体和（烟碱样作用）通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器主动脉体化学感受器(N1受体受体)，反射，反射地兴奋呼吸中枢地兴奋呼吸中枢大剂量可兴奋迷走神经而导致心动过大剂量可兴奋迷走神经而导致心动过缓，传导阻滞，过量时可兴奋交感神缓，传导阻滞，过量时可兴奋交感神经节皮质肾上腺髓质而导致心动过速经节皮质肾上腺髓质而导致心动过速（二）抗休克血管活性药（二）抗休克血管活性药化学结构和药理作用与肾上腺素相像的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相像。它们通过与肾上腺素能受体结合而其作用。化学结构和药理作用与肾上腺素相像的胺类药物，其作用与交感神经兴奋的效应相像。它们通过与肾上腺素能受体结合而其作用。常用药物（基本药物书目）：常用药物（基本药物书目）：肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺多巴胺25g/kg/min多巴胺样作用肾血管扩张利利 尿尿小剂量小剂量小剂量小剂量中等剂量中等剂量中等剂量中等剂量大剂量大剂量大剂量大剂量去甲肾上腺素的化学前体，既有去甲肾上腺素的化学前体，既有受体激烈作用，又有受体激烈作用，又有受受体激烈作用，此外还有特异性受体体激烈作用，此外还有特异性受体多巴胺受体多巴胺受体1 1和受体和受体2 2的的作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用作用，生理条件下具有血管扩张作用。临床应用中，其作用是浓度相关性。是浓度相关性。1020g/kg/min兴奋受体内脏血管收缩升升 压压510g/kg/min兴奋受体正性肌力+扩血管强强 心心（三）（三）抗心力衰竭药抗心力衰竭药Y加强心肌收缩力、减慢心率、减慢传导、提高自律性加强心肌收缩力、减慢心率、减慢传导、提高自律性Y常用药物：常用药物：Y去乙酰毛花苷注射液（去乙酰毛花苷注射液（/西地兰）（西地兰）（0.4mg/2ml）Y作用机理：通过正性肌力作用，增加搏出量和回心血量，作用机理：通过正性肌力作用，增加搏出量和回心血量，缓解动脉缓解动脉Y 缺血静脉淤血。缺血静脉淤血。Y适应证：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，适应证：急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重，室上性心动室上性心动Y 过速，心房抖动与心房扑动。过速，心房抖动与心房扑动。Y用法：用法：NS20ml+0.20.4mg iv15分钟，分钟，24小时总量小时总量不超过不超过1.6 mgY留意事项：洋地黄中毒或过敏、房颤及房扑伴显性预激、留意事项：洋地黄中毒或过敏、房颤及房扑伴显性预激、高度房室高度房室Y 传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死后最初传导阻滞、病态窦房结综合征、心肌梗死后最初6小时禁用。小时禁用。（四）（四）抗心绞痛药抗心绞痛药作用作用使使外外周周动动、静静脉脉扩扩张张，血血压压下下降降，回回心心血血量量削削减减。心心室室容容积缩小，因而减低心肌的耗氧量。积缩小，因而减低心肌的耗氧量。使使左左心心室室舒舒张张末末压压力力和和室室壁壁张张力力下下降降，有有利利于于血血流流向向缺缺血血区流淌。区流淌。（四）（四）抗心绞痛药抗心绞痛药（五（五 ）降压药）降压药临床常用的降压药：临床常用的降压药：利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血管惊惶素转换酶抑制剂血管惊惶素转换酶抑制剂血管惊惶素血管惊惶素受体阻滞剂受体阻滞剂急诊一般常用的静脉降压药：硝普钠急诊一般常用的静脉降压药：硝普钠 干脆血管扩张剂干脆血管扩张剂 ，对，对A A、V V均有强大扩张作用。作用快均有强大扩张作用。作用快速（速（1-2min1-2min），失效亦快（停药后），失效亦快（停药后1-3min1-3min）适应证：大多数高血压急症、急性左心衰竭、心源性休克适应证：大多数高血压急症、急性左心衰竭、心源性休克 用法：用法：50mg50mg溶于溶于5%GS250500ml5%GS250500ml中，中，1 13 3（极量（极量1010）g g/（kgminkgmin）留意事项：避光运用，治疗液应现配现输，留意事项：避光运用，治疗液应现配现输，12h12h内用完，内用完，留意硫氰酸盐中毒，一般运用不超过留意硫氰酸盐中毒，一般运用不超过7272小时；停药时应，小时；停药时应，长期运用者停药渐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以长期运用者停药渐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现症状免出现症状“反跳反跳”。常用制剂：粉针：常用制剂：粉针：50 mg/50 mg/支。置阴凉处、严格避光支。置阴凉处、严格避光 。硝普钠（亚硝基铁氰化钠）硝普钠（亚硝基铁氰化钠）（六（六 ）抗心率失常药）抗心率失常药（七）平喘药（七）平喘药l支气管扩张药：支气管扩张药：l 受体激烈药：异丙肾（非选择性，受体耐受、心悸，受体激烈药：异丙肾（非选择性，受体耐受、心悸，现少用）；现少用）；22受体激烈药：沙丁胺醇（气雾、口服）；受体激烈药：沙丁胺醇（气雾、口服）；l M-M-胆碱受体阻断药：异丙托溴铵气雾剂；胆碱受体阻断药：异丙托溴铵气雾剂；l 茶碱类：氨茶碱、二羟丙茶碱茶碱类：氨茶碱、二羟丙茶碱 ；l过敏递质阻释剂过敏递质阻释剂l肾上腺皮质激素，如氢化可的松、地塞米松口服或静脉肾上腺皮质激素，如氢化可的松、地塞米松口服或静脉等等（七）平喘药（七）平喘药（八）止血药（八）止血药l全身止血药：全身止血药：促进凝血因子活性：维生素促进凝血因子活性：维生素K K、酚磺乙胺、酚磺乙胺 、凝血酶原复合物；、凝血酶原复合物；抗纤维蛋白溶解：氨甲苯酸；抗纤维蛋白溶解：氨甲苯酸；收缩血管：肾上腺色腙、血管升压素等；收缩血管：肾上腺色腙、血管升压素等；l局部止血药：局部止血药：如凝血酶、如凝血酶、8 8去甲肾上腺素溶液、云南白药等。去甲肾上腺素溶液、云南白药等。全身全身止血止血药药促进促进凝血功能凝血功能抗纤维抗纤维蛋白溶解蛋白溶解促进促进血管收缩血管收缩维生素维生素K酚磺乙胺酚磺乙胺氨甲苯酸氨甲苯酸6-氨基己酸氨基己酸氨甲环酸氨甲环酸肾上腺色腙肾上腺色腙卡络磺钠卡络磺钠 垂体后叶素垂体后叶素凝血因子凝血因子制剂制剂 凝血因子凝血因子VIII血凝酶血凝酶PLT数数目、功能，目、功能，毛细血毛细血管的反抗管的反抗力、力、通通透性透性毛细毛细血管血管通透通透性性断断裂端裂端回缩回缩血管血管平滑肌，平滑肌，收缩毛收缩毛细血管、细血管、A、v，内脏血内脏血流流1020mg/dim/ih/iv0.250.75givgtt/im/ivbid/tid0.250.5g ivgtttid/qid20mg im bid6080mg/次次 ivgtt1U 1m/ih/ivq12/q6h612U/次次 ivgtt（八）止血药（八）止血药2.急诊常见急症的药物治疗急诊常见急症的药物治疗一）一）二）二）四）四）失血性休克失血性休克心、肺、脑复苏时的药物应用心、肺、脑复苏时的药物应用 急性重症哮喘的药物治疗急性重症哮喘的药物治疗 三）三）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）失血性休克（一）失血性休克失血性休克：因较大的血管裂开，丢失大量血液，引起失血性休克：因较大的血管裂开，丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。血管阻力增高和心动过速。常见病因：严峻创伤、骨折、内脏出血、消化道出血、常见病因：严峻创伤、骨折、内脏出血、消化道出血、呼吸道大咯血、动脉瘤裂开出血等。呼吸道大咯血、动脉瘤裂开出血等。抢救的重点：补充血容量（订正休克）抢救的重点：补充血容量（订正休克）止血（原发病治疗）止血（原发病治疗）氧、血、尿管三管齐下（一）失血性休克（一）失血性休克补充血容量的原则补充血容量的原则“须要多少、补充多少须要多少、补充多少”所须要的血容量常大所须要的血容量常大大超过正常血容量（大超过正常血容量（78%W）治疗时先输含钠晶体液，再酌情输胶体液或全治疗时先输含钠晶体液，再酌情输胶体液或全血血输液速度：原则上先快后慢输液速度：原则上先快后慢 确保输液的途径通畅（静脉通路至少确保输液的途径通畅（静脉通路至少2条）条）降低血粘稠度降低血粘稠度改善微循环，改善微循环，增加脏器灌注增加脏器灌注复原有效循环血容量保证组织、器官灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能.限制性液体复苏限制性液体复苏(活动出血、脑损伤等)生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白液体复苏种类l生理盐水生理盐水(0.9%Nacl)(0.9%Nacl)：渗透压同血浆，但含氯太多，不宜：渗透压同血浆，但含氯太多，不宜l 多用，一般用多用，一般用1000ml1000ml左右。左右。l乳酸林格氏液：渗透压及电解质同血浆，补容外还可纠乳酸林格氏液：渗透压及电解质同血浆，补容外还可纠l 正酸中毒，但过量可致乳酸积累。正酸中毒，但过量可致乳酸积累。l碳酸氢钠林格氏液：林格氏液碳酸氢钠林格氏液：林格氏液500ml+5%NaHCO3 4050ml)500ml+5%NaHCO3 4050ml)l 削减乳酸积累。削减乳酸积累。l尽量不予葡萄糖，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及尽量不予葡萄糖，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量；进一步降低血容量；l尤其伴中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因尤其伴中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，因输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤；输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤；晶体液种类晶体液种类生理盐水生理盐水 林格氏液林格氏液 贺斯万汶贺斯万汶 明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体 全血全血 红细胞红细胞 血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体 白蛋白白蛋白液体复苏种类仅扩充仅扩充血管内容量血管内容量，不能补充组织间液，达不到维持，不能补充组织间液，达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。常用：常用：706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时慎用，少尿时慎用，24h 内不宜超过内不宜超过1000ml，白蛋白为血制，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。品，不仅价格昂贵，而且有污染可能。一般先输入一般先输入12L晶体液，再补充晶体液，再补充0.51L 胶体液胶体液（晶胶3:1）胶体液胶体液19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In VietnamWar In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖酐右旋糖酐DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人造胶体发展简史 人 工 胶 体 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南卫生部输血指南”全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理 想(Ahnefeld 等)全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 病原体传播：HCV、HBV、HIV 免疫抑制 血 制 品 扩容效果不理想，不可单纯用于扩容扩容效果不理想，不可单纯用于扩容并发危险性大并发危险性大全血全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。可能。当当Hgb Hgb 70g70g/L/L，HCT24%HCT24%时应当输血。时应当输血。当当HCTHCT达到达到 30%30%时时 复苏效果为好复苏效果为好(死亡率最低死亡率最低)，33%33%时时 死亡率反而增高。死亡率反而增高。补充全血补充全血500ml 500ml，可增加，可增加HCT34vol%HCT34vol%；补红细胞补红细胞250ml 250ml，增加，增加HCT34vol%HCT34vol%；补血浆补血浆250ml 250ml，增加纤维蛋白原，增加纤维蛋白原150mg150mg及其他凝血物质及其他凝血物质 补血小板补血小板50ml/V50ml/V，增加血小板，增加血小板50008000/ul50008000/ul。补充血液制品指征补充血液制品指征补充血液制品指征补充血液制品指征补充血液制品指征补充血液制品指征当活化部分凝血活酶时间当活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)(PT)为正常时间的为正常时间的1.51.5倍以上倍以上 ，考虑出现了凝血功能异样，考虑出现了凝血功能异样，应刚好补充簇新冰冻血浆（含纤维蛋白原与其他凝血应刚好补充簇新冰冻血浆（含纤维蛋白原与其他凝血因子）；因子）；当血小板低于当血小板低于50109/L50109/L时应考虑输血小板；时应考虑输血小板；补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L0.81.0g/L可输入冷沉淀（内含凝血因子可输入冷沉淀（内含凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白原等）。原等）。补充液体总量：可达丢失量的补充液体总量：可达丢失量的23 倍。倍。补充各类液体的比例：补充各类液体的比例：失血量失血量(占总血量占总血量%)晶晶 体体 胶胶 体体 血血 液液 80%3 1 2注：注：临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休临床实践已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。克其疗效远比单纯输血为佳。在基层缺乏血源的紧急状况下，可以提高在基层缺乏血源的紧急状况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，削减血液粘滞度，改善血循环细胞外液容量，削减血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。并减轻组织水肿。在急诊或转诊途中生命体征能很快复原，在急诊或转诊途中生命体征能很快复原，疗效满足，可为后继的抢救工作赢得珍贵时间。疗效满足，可为后继的抢救工作赢得珍贵时间。（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-1CPCRCPCR（Cardio Pulmonary Cerebral ResuscitationCardio Pulmonary Cerebral Resuscitation）基本生命支持基本生命支持(BLS):C-A-B-D/Circulation-Airway-(BLS):C-A-B-D/Circulation-Airway-Breathing-Defibrillation/Breathing-Defibrillation/胸部按压胸部按压-开放气道开放气道-人工呼人工呼吸吸-电击？电击？进一步生命支持进一步生命支持(ALS):(ALS):在在BLSBLS基础上应用协助设备及特殊基础上应用协助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺脑功能及律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺脑功能及治疗原发病治疗原发病.持续生命支持持续生命支持(PLS):(PLS):亚低温、保持正常通气、脱水疗法亚低温、保持正常通气、脱水疗法 不仅指心搏和呼吸的复原，且必需达到神经系统功能的复原不仅指心搏和呼吸的复原，且必需达到神经系统功能的复原（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-2l 建立静脉通道建立静脉通道l给药途径：静脉给药优选给药途径：静脉给药优选;气管给药其次气管给药其次;心内给药心内给药不主见不主见;l 骨髓内给药（最快）骨髓内给药（最快）岁岁.l静脉给药部位：静脉给药部位：中心静脉或颈外静脉中心静脉或颈外静脉l 肘关节或以上部位静脉肘关节或以上部位静脉l 手背或足背部位静脉手背或足背部位静脉l正确方法：给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度正确方法：给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度;l 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体。肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体。停止停止CPR、穿、穿刺可能损伤肺刺可能损伤肺心脏血管心脏血管（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-3气管内给药气管内给药 剂量：静脉给药的剂量：静脉给药的.倍倍;常用药物有常用药物有:肾上腺素、阿托品、利多卡因。肾上腺素、阿托品、利多卡因。方法：将所需的药物稀释到方法：将所需的药物稀释到10ml10ml，通过气管导管注入气管，通过气管导管注入气管 内，马上挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药内，马上挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液液 尽快到达肺泡进入肺循环尽快到达肺泡进入肺循环（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-4l首选药物：肾上腺素、加压素首选药物：肾上腺素、加压素l盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素 l机制：主要作用于机制：主要作用于、受体（冠脉分布最密集）受体（冠脉分布最密集）l作用：增加心肌和外周血管阻力作用：增加心肌和外周血管阻力,兴奋心室凹凸起搏点兴奋心室凹凸起搏点HRHR心心排量排量冠脉、脑血流冠脉、脑血流灌注压灌注压改善心肌缺血改善心肌缺血利于心脏复利于心脏复跳。跳。l剂量：经典用法：肾上腺素剂量：经典用法：肾上腺素mgmgl 中剂量：肾上腺素中剂量：肾上腺素22mgmgl 递增量：肾上腺素递增量：肾上腺素mgmgmgmgmgmgl 高剂量：肾上腺素高剂量：肾上腺素0.1mg0.1mgkgkgiv/稀释后气管注入稀释后气管注入每每3-5min一次一次在第一或二个周期胸外按压中，在第一或二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素尝试静脉注射肾上腺素用标准剂量与大剂量肾上腺素的存活率比较用标准剂量与大剂量肾上腺素的存活率比较作者作者 大剂量大剂量 大剂量大剂量/标准剂量标准剂量 P值值 (出院出院%)Lindner 5mg 14/5 NSStiell等等 7mg 3/5 NSCallaham等等 15mg 1.7/1.2 NSBrown等等 0.2mg/kg 5/4 NS（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-5（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-6阿托品阿托品 阿托品为抗胆碱能药，用于心室停搏。它可以通阿托品为抗胆碱能药，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房结放电和改过解除迷走神经张力作用，加速窦房结放电和改善房室传导。善房室传导。剂量：静脉注射剂量：静脉注射1.0 mg1.0 mg，5 5分钟后可重复。分钟后可重复。亦可经气管注入。亦可经气管注入。留意：如心搏已复原，心率又较快，就不宜用阿留意：如心搏已复原，心率又较快，就不宜用阿托品，托品，特殊是急性心肌梗死患者。因加速心率特殊是急性心肌梗死患者。因加速心率可以加重心可以加重心 肌缺血，扩大梗死面积。肌缺血，扩大梗死面积。利多卡因利多卡因 用于处理急性心肌梗死并发多发性室性期前收缩用于处理急性心肌梗死并发多发性室性期前收缩时的首选药，也是用于处理室性抖动的第一线药时的首选药，也是用于处理室性抖动的第一线药物。物。剂量：利多卡因剂量：利多卡因1 12 mg/kg2 mg/kg体重，静脉注射，速体重，静脉注射，速度不宜超过度不宜超过50mg/min50mg/min。也可由气管给药。紧接着。也可由气管给药。紧接着可以静脉滴注维持，防止心室抖动复发，滴速为可以静脉滴注维持，防止心室抖动复发，滴速为2 24 mg/min4 mg/min。如室性期前收缩持续，可以每如室性期前收缩持续，可以每1010分钟加注分钟加注0.5 0.5 mg/kgmg/kg体重的利多卡因。体重的利多卡因。（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-7碳酸氢钠碳酸氢钠 碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。目前碳酸氢钠已不再作为心脏骤停时的第一线药物。目前认为在复苏的最初认为在复苏的最初1010分钟以内，不宜运用碳酸氢钠。分钟以内，不宜运用碳酸氢钠。如经过心肺复苏、电除颤等以后，血气分析发觉有严如经过心肺复苏、电除颤等以后，血气分析发觉有严峻的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，峻的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以订正因乳酸积聚所致的酸中毒。以订正因乳酸积聚所致的酸中毒。剂量：剂量：1.0 mmol/kg1.0 mmol/kg体重（如为体重（如为8.4%8.4%碳酸氢钠溶液，碳酸氢钠溶液，1mmol=1 ml1mmol=1 ml，如为，如为5.0%5.0%的溶液，的溶液，1ml=0.6 mmol1ml=0.6 mmol），静），静脉滴注较好。脉滴注较好。（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-8多巴胺多巴胺 在目前常与间羟胺联合应用于心肺复苏后心脏搏动已在目前常与间羟胺联合应用于心肺复苏后心脏搏动已复原，但尚不能保持正常血压时。复原，但尚不能保持正常血压时。剂量：剂量：2 220g/20g/（kgminkgmin），静脉滴注。），静脉滴注。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量起先，达到志向可用静脉输液泵调整剂量，从较小量起先，达到志向的程度。的程度。（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-9 间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）-受体兴奋剂，但对肾血流量影响不明显，所以无损受体兴奋剂，但对肾血流量影响不明显，所以无损于肾功能。于肾功能。它主要上升平均血压，对脑供血有利。常与多巴它主要上升平均血压，对脑供血有利。常与多巴胺合用。胺合用。剂量：剂量：2 25 mg5 mg，iviv，10101515分钟可重复，或取分钟可重复，或取2020100 100 mgmg间羟胺间羟胺 加于加于5%GS500 ml5%GS500 ml中静脉滴注。中静脉滴注。l药物除颤药物除颤l 首选利多卡因首选利多卡因,其次普鲁卡因酰胺其次普鲁卡因酰胺,尖端扭转型室尖端扭转型室速硫酸镁速硫酸镁l复苏时补液问题复苏时补液问题l不宜：含糖液体，可损害脑细胞不宜：含糖液体，可损害脑细胞,缺氧缺氧乳酸乳酸加重组加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素反抗，对脑爱护可能织酸中毒，应激状态下可有胰岛素反抗，对脑爱护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。l应选：应选：pHpH在在6-6.86-6.8的林格氏液或生理盐水的林格氏液或生理盐水;l出血先补盐后补胶体出血先补盐后补胶体,林格氏液林格氏液+代血浆代血浆.l尽快补液尽快补液,但血溶量正常者补液无益，易引起肺水肿但血溶量正常者补液无益，易引起肺水肿（二）心、肺、脑复苏时的药物应用（二）心、肺、脑复苏时的药物应用-10（三）急性左心衰竭的药物治疗（三）急性左心衰竭的药物治疗l急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异样所致的急性左心衰竭：急性发作或加重的左心功能异样所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然上升、四周循环阻力增加，引量骤降、肺循环压力突然上升、四周循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。官灌注不足和心原性休克的临床综合征。l抢救原则抢救原则 l 快速改善氧合作用（订正缺氧），降低上升的肺毛快速改善氧合作用（订正缺氧），降低上升的肺毛细血管静水压，加强心肌收缩力，和消退患者的焦虑，细血管静水压，加强心肌收缩力，和消退患者的焦虑，纠治诱因或病因。纠治诱因或病因。（三）急性左心衰竭的药物治疗（三）急性左心衰竭的药物治疗2010急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南（三）急性左心衰竭的药物治疗（三）急性左心衰竭的药物治疗2010急性心力衰竭诊断和治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南（三）急性左心衰竭的药物治疗（三）急性左心衰竭的药物治疗（吗啡、哌替啶）（吗啡、哌替啶）（氨茶碱、二羟丙茶碱）（氨茶碱、二羟丙茶碱）（首选袢利尿剂呋塞米（首选袢利尿剂呋塞米 ）（硝酸酯类药物（硝酸酯类药物、硝普钠、硝普钠.）（毛花甙（毛花甙C、多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺等、多巴酚丁胺等）吗啡吗啡药理作用：镇痛、冷静、兴奋平滑肌，扩张外周血管、药理作用：镇痛、冷静、兴奋平滑肌，扩张外周血管、抑制呼吸抑制呼吸用法：用法：2.55.0mg iv/ih/im2.55.0mg iv/ih/im。每。每1515分钟可重复分钟可重复1 1次，共次，共2 23 3次；次；留意：伴留意：伴CO2 CO2 潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重重CO2CO2潴留；潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩使外周血管扩 张导致血压下降。伴明显和持续低血压、休克、张导致血压下降。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、意识障碍、COPD COPD等患者禁忌运用。等患者禁忌运用。哌替啶：哌替啶：50100mg 50100mg 肌肉注射。肌肉注射。冷静剂冷静剂支气管解痉剂支气管解痉剂 氨茶碱氨茶碱作用机制：作用机制：扩张支气管，舒张冠脉、外周血管及胆管平滑扩张支气管，舒张冠脉、外周血管及胆管平滑肌，增加肌，增加 心肌收缩力及稍微的利尿作用。心肌收缩力及稍微的利尿作用。用法用法：氨茶碱：氨茶碱0.1250.25g 以葡萄糖水稀释后以葡萄糖水稀释后iv（10min），），46h 可重复一次；或以可重复一次；或以0.250.5mg/kg.h 静脉滴注。每静脉滴注。每日总量日总量 不超过不超过1.01.5 g。二羟丙茶碱二羟丙茶碱（0.250.5g 静脉滴注，速度为静脉滴注，速度为2550mg/h）留意：此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定留意：此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致性心绞痛所致 的急性心衰患者，不行用于伴心动过速或心律失常的急性心衰患者，不行用于伴心动过速或心律失常的患者。的患者。利尿剂利尿剂呋塞米（首选）呋塞米（首选）作用机制：快速降低肺毛细血管压和左心室充盈压而改作用机制：快速降低肺毛细血管压和左心室充盈压而改善症状。善症状。用法：首剂用法：首剂202040mg40mg静脉注射，继以静脉滴注静脉注射，继以静脉滴注540mg/h540mg/h，其总，其总 剂量在起初剂量在起初6h6h不超过不超过80mg80mg，起初，起初24h24h不超过不超过200mg200mg利尿剂效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷利尿剂效不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。体拮抗剂。氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（2550mg bid2550mg bid）螺内酯（螺内酯（2040mg/d2040mg/d）临床探讨表明：利尿剂小剂量联合应用，临床探讨表明：利尿剂小剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油：（首选）硝酸甘油：（首选）作用机制：扩张静脉容量血管，降低前负荷，较大剂作用机制：扩张静脉容量血管，降低前负荷，较大剂量可同时量可同时 降低负荷；尚可增加肾脏对利尿剂的降低负荷；尚可增加肾脏对利尿剂的反应。反应。用法：用法：舌下含服：首次舌下含服：首次0.3mg0.3mg，5 5分钟后测血压，再分钟后测血压，再给给0.6mg0.6mg，5 5分钟后再测血压，以后每分钟后再测血压，以后每1010分钟给分钟给0.6mg0.6mg；静脉滴注：一般用静脉滴注：一般用5 510mg10mg加入加入5%5%10%GS250ml10%GS250ml，10g/min 10g/min起先，可每隔起先，可每隔5 5分钟增加分钟增加10g/min10g/min，最大最大100g/min100g/min为止。病情稳定后渐减量为止。病情稳定后渐减量至停药，至停药，突然中止滴注可能引起症状反跳。突然中止滴注可能引起症状反跳。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯:静脉滴注静脉滴注510mg/h510mg/h，亦可舌下含服，亦可舌下含服2.5mg/2.5mg/次。次。至症状改至症状改善或善或SBP降至降至90100 mmHg，或或硝酸酯类特殊适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者硝酸酯类特殊适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者 血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠作用机制：扩张动、静脉，同时降低前、后负荷。作用机制：扩张动、静脉，同时降低前、后负荷。用法用法 常先静脉滴注常先静脉滴注5%10%GS，再加入硝普钠，从，再加入硝普钠，从10g/(kgmin)起先滴入，可每隔起先滴入，可每隔5分钟增加分钟增加10g/（kgmin），直至症状改善，血），直至症状改善，血 压由原水平下降压由原水平下降30mmHg或血压已降至或血压已降至90100mmHg，最大剂量，最大剂量400g/（kgmin）为止。停药时应渐渐减量，并加用口）为止。停药时应渐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状服血管扩张剂，以免出现病状“反跳反跳”。长期运用可引。长期运用可引起氢化物和硫氰酸盐中毒。起氢化物和硫氰酸盐中毒。适用于严峻心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者适用于严峻心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者 正性肌力药物正性肌力药物洋地黄类：轻度增加洋地黄类：轻度增加CO 和降低左心室充盈压和降低左心室充盈压 去乙酰毛花苷（西地兰）去乙酰毛花苷（西地兰）适应证：快速室上性心律失常所致的心力衰竭，适应证：快速室上性心律失常所致的心力衰竭，急性心功能不全或慢性心功能不全急性急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重；加重；室上性心动过速；心房抖动与心房扑动。室上性心动过速；心房抖动与心房扑动。用法：用法：0.20.4mg稀释后缓慢静脉注射，稀释后缓慢静脉注射，24h 后后可以再可以再 用用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当酌情适当 增加剂量。增加剂量。24小时总量不超过小时总量不超过1.01.6 mg多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、多巴酚丁胺、米力农（四）急性重症哮喘的药物治疗（四）急性重症哮喘的药物治疗l急性重症哮喘：急性重症哮喘：l 指指支支气气管管哮哮喘喘急急性性发发作作、一一般般治治疗疗无无效效、支支气气管管极极度度痉痉挛挛导导致致严严峻峻的的呼呼吸吸困困难难、肺肺功功能能减减损损、呼呼吸衰竭等。吸衰竭等。l包括：哮喘急性严峻发作、包括：哮喘急性严峻发作、l 哮喘持续状态、哮喘持续状态、l 难治性哮喘的恶化。难治性哮喘的恶化。（四）急性重症哮喘的药物治疗（四）急性重症哮喘的药物治疗高浓度给氧高浓度给氧支气管舒张药支气管舒张药早期全身应用糖皮质激素早期全身应用糖皮质激素补液及机械通气补液及机械通气2受体激烈药受体激烈药抗胆碱能药抗胆碱能药茶碱茶碱低压力低潮气量，保持足够氧合，低压力低潮气量，保持足够氧合，允许适度的高碳酸血症允许适度的高碳酸血症 保证氧饱和度在保证氧饱和度在90%以上以上 静脉用药静脉用药 首选甲泼尼龙首选甲泼尼龙40mg可选氢化可的松可选氢化可的松200mg紧急处理紧急处理糖皮质激素糖皮质激素l作用机制：抑制炎性过程及炎性递质释放作用机制：抑制炎性过程及炎性递质释放l 降低气道高反应性，降低气道高反应性，l 增加平滑肌细胞膜上增加平滑肌细胞膜上2R2R合成提高其反应性合成提高其反应性l药物选择：药物选择：l 首选甲泼尼龙首选甲泼尼龙 40mg ivgtt q4 40mg ivgtt q46h6h，一般用，一般用3 35d 5d l 可选氢化可的松可选氢化可的松 200mg ivgtt q4 200mg ivgtt q46h6h，总量，总量1.2 mg1.2 mg；l 地塞米松地塞米松10mg10mg，每日，每日2 23 3次，每日剂量不超过次，每日剂量不超过30mg30mg。l（生物半衰期长，对（生物半衰期长，对HPAHPA轴的抑制作用明显，一般不举荐）轴的抑制作用明显，一般不举荐）2-受体激烈剂受体激烈剂l作用机制作用机制l 能快速解除哮喘早期反应所致支气管平滑肌痉挛能快速解除哮喘早期反应所致支气管平滑肌痉挛l药物选择药物选择l 沙丁胺醇雾化吸入液（沙丁胺醇雾化吸入液（5mg/ml5mg/ml）或特布他林）或特布他林+N.S4 ml+N.S4 ml雾化吸入，氧流量雾化吸入，氧流量8 810 L/min10 L/min，每，每4