慢性肾衰护理查房.ppt

慢性肾衰竭病人护理慢性肾衰竭病人护理 内一科内一科黄佳佳黄佳佳病史概要病史概要1 1病史概要2 2肾脏解剖、生理3 3疾病介绍4 4护理诊断、护理措施5 5健康宣教病史概要病史概要 患者沈玉生，男，患者沈玉生，男，58岁，岁，因因“双下肢浮肿双下肢浮肿1周余周余”入院入院1.现病史：患者于现病史：患者于1周前在无明显诱因下出现双周前在无明显诱因下出现双下肢浮肿，进行性加重。病程中无胸闷气喘，下肢浮肿，进行性加重。病程中无胸闷气喘，无寒战发热，无夜间不能平卧，无巩膜黄染，无寒战发热，无夜间不能平卧，无巩膜黄染，无关节痛，无尿急尿频尿痛。无关节痛，无尿急尿频尿痛。病史概要病史概要 2.既往史：否认糖尿病、高血压、肝炎、心脏病史，否认输血史、药物过敏史，否认吸烟饮酒史。3.体格检查：T 36.8、P 88次/分、R 18 次/分、Bp 158/88mmhg,神智清晰，精神一般。双下肢中度凹陷性水肿。病史概要病史概要协助检查：协助检查：6.226.22于我院门诊查血生于我院门诊查血生化示：化示：BUN 8.57mmol/L,CR BUN 8.57mmol/L,CR 194.7umol/L,UA452.9umol/L,194.7umol/L,UA452.9umol/L,腹部腹部彩超示右肾皮质稍增厚，腹腔积液。彩超示右肾皮质稍增厚，腹腔积液。入院诊断：慢性肾功能衰竭入院诊断：慢性肾功能衰竭病史概要病史概要肾脏的生理功能肾脏的生理功能排泄功能排泄功能肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小管的功能：重吸取、分泌排泄、肾小管的功能：重吸取、分泌排泄、浓缩和稀释浓缩和稀释维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维持体液平衡及体内酸碱平衡失调，维持内环境稳定维持内环境稳定肾脏的生理功能肾脏的生理功能内内分分泌泌功功能能1.1.分泌肾素、前列腺素、激肽分泌肾素、前列腺素、激肽调调整血压整血压2.2.促红细胞生成素促红细胞生成素刺激骨髓造血刺激骨髓造血3.3.活性活性VitD3VitD3调整钙磷代谢调整钙磷代谢4.4.很多内分泌激素降解场所很多内分泌激素降解场所如胰如胰岛素、胃肠刺激等，当肾功能不全时，岛素、胃肠刺激等，当肾功能不全时，引起代谢紊乱。引起代谢紊乱。5.5.肾外激素的靶器官肾外激素的靶器官甲状旁腺素，甲状旁腺素，降钙素等，可影响和调整肾脏功能降钙素等，可影响和调整肾脏功能慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭 各种缘由造成的慢性进行性肾实各种缘由造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。的综合症。慢性慢性肾功能衰竭分期功能衰竭分期 分期：分期：CcrScr(mol/L)症状症状肾功能代偿期：肾功能代偿期：35-50133无无肾衰早期：肾衰早期：20-35133-450轻度贫血轻度贫血（氮质血症）（氮质血症）夜尿增多夜尿增多肾衰竭肾衰竭10-20450-770贫血、酸中毒、贫血、酸中毒、（尿毒症早期）（尿毒症早期）消化道症状消化道症状尿毒症期尿毒症期10707各种尿毒症症状各种尿毒症症状慢性慢性肾衰主要衰主要临床表床表现水、电解质代谢紊乱：水、电解质代谢紊乱：H2OH2O，Na:Na:水钠过多水钠过多;H+,K:H+,K:代酸代酸;高钾血症高钾血症,低钾血症低钾血症 Ca,P:Ca,P:高磷血症高磷血症,低钙血症低钙血症氮质血症氮质血症(Scr ,BUN(Scr ,BUN上升上升)其它：脂代谢其它：脂代谢:糖代谢糖代谢:维生素代谢（维生素代谢（B6,.)B6,.)微量元素代谢微量元素代谢(Se,Zn.)(Se,Zn.)临床表床表现 各系统表现各系统表现消化系统：厌食，恶心，消化系统：厌食，恶心，.血液系统血液系统:贫血，出血，贫血，出血，心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎呼吸系统：气短，呼吸系统：气短，“尿毒症肺尿毒症肺”神经系统：神经系统：尿毒症脑病，四周神经炎尿毒症脑病，四周神经炎骨骼系统：肾性骨病骨骼系统：肾性骨病内分泌系统：内分泌系统：PTH PTH增高，增高，.其它系统：免疫，生殖，皮肤，其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉肌肉,慢性肾衰竭的并发症慢性肾衰竭的并发症急性并发症：急性并发症：急性左心衰竭；其他心脑血管病急性左心衰竭；其他心脑血管病变变 高钾血症；高钾血症；尿毒症脑病；尿毒症脑病；急性感染；急性感染；大出血；大出血；慢性并发症：慢性并发症：肾性贫血肾性贫血肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病四周神经炎四周神经炎诊断与治断与治疗治疗：治疗：1、治疗原发病和订正加重慢性肾衰竭的因素、治疗原发病和订正加重慢性肾衰竭的因素2、治疗并发症治疗并发症3、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗4、肾移植、肾移植诊断；1、试验室检查（血常规、血生化、红细胞沉降率）2、B超护理理诊断断 养分失调：低于机体须要量，与长期限制蛋养分失调：低于机体须要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸取功能紊乱等因素有关。白质摄入、消化吸取功能紊乱等因素有关。潜在并发症：潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性受损的危急：有皮肤完整性受损的危急：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异样、机体反抗力下降有关。样、机体反抗力下降有关。活动无耐力：活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关平衡失调有关有感染的危急：有感染的危急：与机体免疫功能低下、白细胞功能异样、透与机体免疫功能低下、白细胞功能异样、透析有关。析有关。一、饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义一、饮食护理：饮食治疗在慢性肾衰竭的治疗中具有重要的意义蛋白质：蛋白质：必需氨基酸蛋白质为主：如鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。尽量少食必需氨基酸蛋白质为主：如鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。尽量少食植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植植物蛋白，如花生及豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除。物蛋白也要设法去除。热量：供应病人足够的热量，以削减体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为热量：供应病人足够的热量，以削减体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供应。可赐予较多的，并主要由由碳水化合物和脂肪供应。可赐予较多的植物油和糖。植物油和糖。二、病情视察二、病情视察 严格记录严格记录24h24h出入液出入液 量量监测并刚好处理电解质、酸碱平衡失调：监测并刚好处理电解质、酸碱平衡失调：1 1、监测血清电解质的变更、有无高钾、监测血清电解质的变更、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图变更等。血高钾者应限制钾的摄血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图变更等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，入，少用或忌食富含钾的食物，3 3、限制钠盐、限制钠盐4 4、亲密视察有无低钙血症的征、亲密视察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。护理措施理措施三、皮肤护理三、皮肤护理避开着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。避开着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。嘱患者卧床休息时常常变换体位，并按摩受压部位。嘱患者卧床休息时常常变换体位，并按摩受压部位。四、休息与活动：四、休息与活动：病人应当卧床休息，避开过度劳累。休息与活动的量视病病人应当卧床休息，避开过度劳累。休息与活动的量视病情而定。情而定。对长期卧床病人指导其家属定时为病人进行被对长期卧床病人指导其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避开发生静脉血栓或肌肉萎缩动的肢体活动，避开发生静脉血栓或肌肉萎缩五、预防感染：病室定时消毒，加强生活护理。留意个人五、预防感染：病室定时消毒，加强生活护理。留意个人卫生，并且告知患者尽量避开到公共场所，倘如皮肤瘙痒卫生，并且告知患者尽量避开到公共场所，倘如皮肤瘙痒可遵医嘱运用止痒剂，留意保暖，防止上呼吸道感染。可遵医嘱运用止痒剂，留意保暖，防止上呼吸道感染。护理措施理措施尿液检查是肾脏疾病诊断、治疗和推断预后的重要依据，数据必需真实牢靠。正确留取尿标本是获得真实牢靠数据的关键之一。一尿常规：尿常规检测可起到筛选作用，简洁、快捷，半小时可出结果。检测内容包括：尿蛋白、隐血、尿糖等。1、簇新晨尿或随机留取尿液5-10ml。2、容器清洁。如何指如何指导病人正确留取病人正确留取2424小小时尿量尿量二24小时尿蛋白定量1.肉眼血尿、乳糜尿不得检测，以免影响结果。2.留取方法：早晨7：00起床后，将第一次尿液排尽，将以后直至次日晨7：00的全部尿液收集混匀在含有防腐剂（甲苯10ml）的容器内。留尿时要求正常饮食、饮水，勿暴饮暴食，以免影响24小时尿总量。如何指导病人正确留取如何指导病人正确留取24小时尿小时尿量量肾穿刺穿刺护理理1.1.心理护理：心理护理：向病人及家属介绍肾穿刺的目的和效果。向病人及家属介绍肾穿刺的目的和效果。依据病人的特性、职业、文化修养不同依据病人的特性、职业、文化修养不同,针对性地解除病针对性地解除病人思想顾虑人思想顾虑,使其接受治疗时处于最佳的心理状态。向病人使其接受治疗时处于最佳的心理状态。向病人说明肾穿刺对疾病有利的一面说明肾穿刺对疾病有利的一面,可能出现的不适和并发症可能出现的不适和并发症,使其能开心的接受治疗使其能开心的接受治疗,又不盲目乐观。又不盲目乐观。肾穿刺前后组织肾穿刺前后组织病人相互沟通病人相互沟通,重视和发挥群体效应重视和发挥群体效应,群体效应是集中一个群体效应是集中一个群体中每一个人的表现而形成的共同心理倾向群体中每一个人的表现而形成的共同心理倾向,它影响着群它影响着群体中的每一个人体中的每一个人,对肾穿刺存在顾虑的病人尤其适应。对肾穿刺存在顾虑的病人尤其适应。系系统评估病人的心理问题和焦虑状况统评估病人的心理问题和焦虑状况,确定护理问题。依据病确定护理问题。依据病人的理解程度人的理解程度,反复宣教有关内容反复宣教有关内容,直至理解为止直至理解为止,使每一个使每一个病人以良好的心态接受手术。病人以良好的心态接受手术。激励家属参与激励家属参与,家属要激励家属要激励病人勇于接受手术病人勇于接受手术,这也是保证手术顺当进行的重要条件之这也是保证手术顺当进行的重要条件之一。一。对于病人担忧的预后问题对于病人担忧的预后问题,医务人员应赐予耐性地宣医务人员应赐予耐性地宣教教,讲明通过病理报告能帮助确定肾病的性质讲明通过病理报告能帮助确定肾病的性质,才能针对性才能针对性地制定治疗方案地制定治疗方案,估计病情的预后估计病情的预后,以解除病人的思想顾虑以解除病人的思想顾虑肾穿刺护理肾穿刺护理2.屏气练习屏气练习术前一日确定要向病人讲解练习屏气的术前一日确定要向病人讲解练习屏气的重要性重要性,并亲自指导监督病人练习吸气屏气并亲自指导监督病人练习吸气屏气30s,以便以便术中更好地协作医师进针穿刺。术中更好地协作医师进针穿刺。3.预防血尿发生预防血尿发生目前目前,削减血尿发生的方法削减血尿发生的方法,因不同地因不同地区区和不同手术方法而有所不同。目前国内预防术后出和不同手术方法而有所不同。目前国内预防术后出血的方法主要是卧硬板床。血的方法主要是卧硬板床。4.确定卧床确定卧床为了满足病人对平安舒适的需求为了满足病人对平安舒适的需求,术后早术后早期下床活动有利于肾损伤后残血及血细胞凝集块的期下床活动有利于肾损伤后残血及血细胞凝集块的排出排出,可以减轻病人的不适感。建议肾穿刺后下床活可以减轻病人的不适感。建议肾穿刺后下床活动时间以动时间以4h为宜。为宜。动静脉瘘的静脉瘘的护理理1.对需行维持性透析的患者来说，首先要爱护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，爱护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。2.造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避开受压，留意保暖。3.触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时留意视察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。4.术后第2天进行功能熬炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但留意功能熬炼起先时动作应轻，握拳力度应由小到大渐渐增加。5.内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不行过紧，避开提重物。1.对需行维持性透析的患者来说，首先要爱护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，爱护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。2.造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避开受压，留意保暖。3.触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时留意视察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。4.术后第2天进行功能熬炼：可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但留意功能熬炼起先时动作应轻，握拳力度应由小到大渐渐增加。5.内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不行过紧，避开提重物。6.内瘘最好在术后内瘘最好在术后46周运用。志向的内瘘特征是静脉充分扩张、周运用。志向的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用）肥厚。（同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用）7透析过程中应避开肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜透析过程中应避开肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。引起血栓形成。8.透析结束拔针后，压迫止血也是爱护内瘘的重要环节，患者应透析结束拔针后，压迫止血也是爱护内瘘的重要环节，患者应自己驾驭压迫的技巧。针眼处一般用自己驾驭压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下小时取下纱布，纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于干脆动静脉瘘者。假如按压不当：穿刺针进入处，压迫时间长于干脆动静脉瘘者。假如按压不当：过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。造成内瘘闭塞。9.透析前应保持手臂清洁，常常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软透析前应保持手臂清洁，常常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天留意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。膏。冬天留意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。10.透析患者平常透析患者平常应常常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或应常常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发觉瘘管震颤或杂音消逝或难过，马上到医院就诊。闭塞。一旦发觉瘘管震颤或杂音消逝或难过，马上到医院就诊。健康宣教健康宣教由于病人身体状态差，易产生恐俱、懊丧、焦由于病人身体状态差，易产生恐俱、懊丧、焦虑、悲观心里，有的患者难以接受事实，这时护虑、悲观心里，有的患者难以接受事实，这时护士应帮助病人正确面对现实，保持良好的心态，士应帮助病人正确面对现实，保持良好的心态，树立战胜疾病的信念。树立战胜疾病的信念。治疗过程中患者留意自己现有症状的改善和有治疗过程中患者留意自己现有症状的改善和有关项目的检查结果变更等，因此护士要用所驾驭关项目的检查结果变更等，因此护士要用所驾驭的学问，依据病人不同的心理做好相应的宣教，的学问，依据病人不同的心理做好相应的宣教，并指导病人实行主动的治疗看法，防止其他并症并指导病人实行主动的治疗看法，防止其他并症的发生。的发生。帮助病人编好食谱，依据医嘱调剂饮食，建立帮助病人编好食谱，依据医嘱调剂饮食，建立有有规律规律的生活方式，并做好家属培训，找寻社会的生活方式，并做好家属培训，找寻社会支持和理解。支持和理解。健康宣教健康宣教让病人合理地进行药物治疗，定期讲解用让病人合理地进行药物治疗，定期讲解用药的作用、副作用及留意事项，假如有条件药的作用、副作用及留意事项，假如有条件的患者，应早期做透析治疗及换肾。的患者，应早期做透析治疗及换肾。因多数慢性肾衰晚期病人多伴有高血压，因多数慢性肾衰晚期病人多伴有高血压，应依据医嘱指导病人口服降压药并随时监测应依据医嘱指导病人口服降压药并随时监测血压及做好记录。血压及做好记录。假如有水肿较重的病人，输液时不易看出假如有水肿较重的病人，输液时不易看出是渗漏，应随时视察病人的反应，针头是否是渗漏，应随时视察病人的反应，针头是否脱出及回血状况。脱出及回血状况。指导病人及家属做好个人卫生，定期指导病人及家属做好个人卫生，定期更换内衣及床单，保持皮肤干燥、清洁，更换内衣及床单，保持皮肤干燥、清洁，卧床病人应做好皮肤护理，防止褥疮及卧床病人应做好皮肤护理，防止褥疮及其他并发症的发生，并随时现察病人的其他并发症的发生，并随时现察病人的心理状况。心理状况。护理中用一些治疗效果较好的事例与护理中用一些治疗效果较好的事例与病人沟通，激励病人树立战胜疾病的信病人沟通，激励病人树立战胜疾病的信念。对病人及家属进行相关学问的宣教，念。对病人及家属进行相关学问的宣教，使病人保持良好的精神状态。使病人保持良好的精神状态。健康宣教健康宣教病史概要病史概要