快通道外科理念下麻醉医生的作用优秀PPT.ppt

快通道外科理念下麻醉医生的作用快通道外科理念下麻醉医生的作用内容内容FTS的的发发展及展及现现状状从FTS到FTA，FTA的核心COX-2抑制剂在FTA管理中的优势丹麦哥本哈根高校Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS(FTS)概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Br J Anaesth 1997;78:606-17.快通道外科概念的提出1快通道外科的发展史FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心脏外科手术，现已经扩展到各类手术，文献报道较多的是结直肠外科最早称为：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康复方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERASprogramme（促进外科手术康复程序）FTS/ERAS的其他说法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecoveryProgrammeFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgery目前FTS（FastTrackSurgery)：译为快通道外科，加速康复外科更能表达其主要目的童卫东.国际外科学杂志.2011;38(8):508-510.Fast Track Surgery5不是急诊的绿色通道，也不是简洁的手术操作，不是急诊的绿色通道，也不是简洁的手术操作，而是一种医疗模式！而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来削减与阻强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来削减与阻断对病人机体的应激，断对病人机体的应激，加速手术患者康复！加速手术患者康复！接受有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效削减手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.快通道外科（快通道外科（FTSFTS）快通道外科快通道外科产产生的生的缘缘由由手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后复原须要术后复原须要多层面的干预多层面的干预Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.FTS加速康复加速康复快通道外科（快通道外科（FTSFTS）主要内容）主要内容人员培训人员培训/组建及手术特殊护理支配组建及手术特殊护理支配1.术前沟通术前沟通2.优化器官功优化器官功能能5.围术期护理的变更围术期护理的变更早期活动早期活动最小化导管和导尿管运用最小化导管和导尿管运用口服食物口服食物3.削减应激削减应激局域麻醉局域麻醉微创手术微创手术正常体温正常体温运用药物运用药物4.有效缓解难过有效缓解难过和预防恶心、呕吐和预防恶心、呕吐快通道外科快通道外科记录：并发症、安全性、花费、患者满意度Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009大不列颠及爱尔兰外科医师协会(ASGBI)于2009年特地发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施ERASERAS的实施的实施“快通道外科快通道外科”在不同手术类型的应用状况在不同手术类型的应用状况Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.FTS理念已在很多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，乳腺，泌尿，妇科术型住院时间腹腔镜胆囊切除术#术后当日腹腔镜或阴道子宫切除术术后当日，1天腹腔镜胃食管返流术#术后当日，1天择期主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜切除术#1-2天乳房切除术#术后当日，1天肺叶切除术1-2天部分结肠切除术2天术型住院时间腹股沟疝修补术#1.5-6小时结肠造口术2-3天复杂结直肠手术3-6天直肠脱垂#80%24h肾切除#1-2天腹部大动脉瘤切除术3天甲状腺手术#当日前列腺切除术#1-2天内容内容FTS的发展及现状从从FTS到到FTA，FTA的核心的核心COX-2抑制剂在FTA管理中的优势发挥麻醉医麻醉医师的作用可以的作用可以显著提高手著提高手术效率效率Hudson ME等在2006年发表于Anesth Analg关于“一个多学科协作的管理团队可以改善手术室效率”的文章指出：麻醉医师参与主导的手术可以削减麻醉医师参与主导的手术可以削减48%的手术间隙时间的手术间隙时间 应用快通道麻醉应用快通道麻醉(FTA)White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,FTS成功的关键在于最大限度削减手术应激，快速康复改善的外科手术避开鼻胃管(NGT)和外科引流管避开肠道准备微创手术尽早拔除导尿管腹腔镜手术内窥镜手术血管内镜手术机器人手术Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.麻醉与镇痛优化患者最短期禁食阻断传入神经体液平衡预防恶心呕吐(PONV)维持体温最大限度削减术后肠梗阻运用镇痛药多模式镇痛最大限度减小手术应激快速康复早期养分医护人员教化患者教化促进下床活动术后后应激激产生的生的缘由由术后应激产生的原因当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferent fiber)传至下丘脑，继经下丘脑一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的变更，致有全身性的炎性反应放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、咽部不适手术治疗的创伤应激机体受到物理性创伤，机械性损破，化学性损害或心情因素而引起机体神经、内分泌、内稳态变更高分解代谢、过度炎症反应、甚至器官功能障碍等炎症反应心血管系统神志呼吸系统代谢应激反应表现黎介寿.中华医学杂志.2007;87(8):515-516.围手手术期期应激激素及炎症因子的激激素及炎症因子的变更更注：注射前10 min(T1)、手术起先后30 min(T2)、60 min(13)、术毕即刻(T4)及术后6 h(T5)、12 h(T6)、24 h(T7)围手术期围手术期IL-6IL-6浓度变更浓度变更 与T1比较，*P0.01Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896削减术后应激的4大举措麻醉方法的选择及抗炎镇痛是削减应激的重要举措-糖皮质激素-抗炎镇痛药-止吐药-阻滞剂-其他-浸润麻醉、外周神经阻滞、脊髓/硬脑膜外麻醉术后应激反应：代谢异常、疼痛、肠梗阻、PONV、免疫低下、心脏负荷增加。肺功能下降、高凝状态微创手术微创手术保温保温药物介入药物介入传入神经阻滞传入神经阻滞术后的应激反应使患者处于危急之中，特殊是术前存在器官功能不全的患者Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.减少应激反应的措施快通道麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备稳定合并症(如：高血压、糖尿病)鼓励患者多运动和戒烟使患者处于最佳身体状态，减少焦虑进行适当的补液合理的使用药物预防术后并发症(如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻)2减少应激优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导采用伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻采用预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐最小化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复准许患者离开恢复室确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉之术前评估和宣教快通道麻醉之术前评估和宣教快通道麻醉的快通道麻醉的术前准前准备金毅,等.好用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.术前用前用药苯二氮卓苯二氮卓类类：削减麻醉：削减麻醉药药用量，削减焦用量，削减焦虑虑及相关并及相关并发发症，提高患者症，提高患者满满足度足度受体阻滞受体阻滞剂剂：抑制手：抑制手术应术应激引起的儿茶酚胺上升，激引起的儿茶酚胺上升，预预防老年患者非心防老年患者非心脏脏手手术术心血管事心血管事务务的的发发生生2受体激烈受体激烈剂剂：增加麻醉效能和削减麻醉增加麻醉效能和削减麻醉药药用量，削减用量，削减术术后心肌缺血后心肌缺血COX-2抑制抑制剂剂：削减手：削减手术应术应激，削减激，削减术术中炎症，中炎症，预预防性防性镇镇痛，削减痛，削减 PONV，削减削减术术后后恶恶心、呕吐等阿片心、呕吐等阿片类类不良事不良事务务金毅,等.好用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.李斌,等.临床麻醉学杂志.2013;29(11):1054-6罗铁山，等.临床麻醉学杂志.2012;28(2):137-139.BajajP,etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65(5):383-96.其他其他术前准前准备 金毅,等.好用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的麻醉技术为表浅的外科操作提供足够的镇痛如腹股沟疝结扎术，肩膝关节镜检查可以避免术中知晓表浅的外科手术（非内脏）可以使用MAC静脉区域麻醉，外周神经阻滞和微小剂量的神经干阻滞是FTS常用的区麻技术硬膜外麻醉是大手术快通道麻醉有效辅助手段局部麻醉区域麻醉监测麻醉全身麻醉麻醉技术 金毅,等.好用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的快通道麻醉的术后管理后管理金毅,等.好用临床医药杂志.2007;11(5):15-20.p难过管理：p 镇痛不足和PONV会延长离院时间及影响功能康复p围术期过多依靠阿片类药物会导致相关药物副作用（如PONV）和阿片耐受及难过高敏，已引起了业界高度重视p多模式镇痛加快预后改善，降低阿片用量 及相关的PONV和冷静副作用p术后恶心呕吐（PONV)p补充血容量不足，最少的运用吸入麻醉药，削减阿片应用，运用多模式镇痛，NSAIDs镇痛都是预防PONV的重要因素p术后肠梗阻和阿片相关肠功能紊乱p手术微创，削减阿片用量，术后运用选择性外周阿片受体拮抗剂，不插鼻饲管，早期进食和下床活动FTAFTA的将来的将来在执行FTS的过程中FTA应当发挥更多的作用FTS将来发展须要多学科的协作，包括麻醉医生、外科医师、护士。然而，麻醉医生是术前用药、液体管理、麻醉和协助药物、不良反应的治疗以及术后早期难过管理的重要决策者FTA将来发展策略1.参与术前危急因素的识别以及优化术中、术后的血液动力学的稳定性改善器官功能2.发展多模式非阿片类镇痛，基于手术类型及患者危急因素评估赐予患者止吐药3.手术过程中及术后依据患者应激反应状况进行药物干预4.依据术前禁食的持续时间及手术类型优化围术期的补液方案5.对于高风险外科病人麻醉医师需进行术后查房6.建立拓宽的医疗服务体系促进患者康复7.多学科参与制定围术期的护理，应当包括基础和特殊手术的临床路径8.优化出院前后的镇痛方案，预防急性难过转变为慢性难过White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,实实施施“快通道麻醉快通道麻醉”（FTAFTA）具有重大意具有重大意义义“快通道麻醉快通道麻醉”体现对病人的人文关怀体现对病人的人文关怀小小 结结FTS可以有效削减手可以有效削减手术术病人机体的病人机体的应应激，达到快速康复的激，达到快速康复的结结果果在在FTS实实施施过过程中程中FTA发挥发挥着重要作用，着重要作用，目目标标也是削减也是削减应应激，激，舒适止痛，舒适止痛，快速康复。快速康复。Thank You！