慢性心衰治疗优秀PPT.ppt

慢性心力衰竭 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭E.BraunwaldE.Braunwald“心脏在足够静脉回流条件下，心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢须要，心搏量不能满足机体代谢须要，或有赖于充盈压上升的病理状或有赖于充盈压上升的病理状态态”心力衰竭的病因学心力衰竭的病因学 心力衰竭的病因心力衰竭的病因冠心病最常见冠心病最常见高血压高血压特发性扩张型心肌病特发性扩张型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病危急因素危急因素左心室肥厚独立于高血压左心室肥厚独立于高血压吸烟吸烟高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病心力衰竭病因292000人群中的统计 (UK)冠心病 52%特发性心肌病 13%瓣膜疾病 10%酒精性 4%高血压 4%心房抖动 3%其它 7%不能确定 10%(Eur.Heart J 2000)Framingham Study:男性男性 女性女性心衰心衰2年死亡率年死亡率37%33%心衰心衰6年死亡率年死亡率 82%67%美国的统计资料：4.8 million 1.5-2.0%每年有40-70万新增病人每年25万干脆或间接死于心衰心衰住院费用是用于全部恶性肿瘤费用的2倍 影响心室功能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量心搏血量心搏血量STROKE VOLUMESTROKE VOLUME前负荷前负荷前负荷前负荷收缩力收缩力收缩力收缩力心排血量心排血量心排血量心排血量CARDIAC OUTPUTCARDIAC OUTPUT心率心率心率心率 -左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性左心室收缩协调性 -左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性左心室壁完整性 -心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷后负荷后负荷慢性心力衰竭慢性心力衰竭的病理生理的病理生理v 是心室重构的结果是心室重构的结果v 神经内分泌和细胞因子系统过度激活神经内分泌和细胞因子系统过度激活 RAAS：AgII，ald SNS：NE 细胞因子细胞因子(cytokine)：TNF-，IL 其他：其他：ET等等 SNS SNS激活激活激活激活去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 RAAS RAAS激活激活激活激活血管惊惶素血管惊惶素血管惊惶素血管惊惶素II II 心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚,凋亡凋亡凋亡凋亡,缺血缺血缺血缺血,心律失常心律失常心律失常心律失常,纤维化纤维化纤维化纤维化心室重塑心室重塑心室重塑心室重塑,心衰产生和进展心衰产生和进展心衰产生和进展心衰产生和进展血液动力学的变更(CI、LVEP)心力衰竭临床症状的基础心力衰竭临床症状的基础 心室重构(心室结构、功能的变更)心力衰竭发生发展的基础心力衰竭发生发展的基础心室重构是由于一系列困难的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变更。包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变更临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形态的变更(横径增加球状)Colucci ws 1998心肌损伤心肌损伤自主神经系统，RAAS，内皮素,AVP炎症细胞因子，氧化应激，等过度活化心脏功能心脏功能阻断 ACE，醛固酮,肾上腺素,AT1,ETA,TNF-,等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡急性(适应性)心功能评分（心功能评分（NYHA）新的心力衰竭分级方法新的心力衰竭分级方法 心脏结构性病变心脏结构性病变 心力衰竭症状心力衰竭症状阶段阶段A A：阶段阶段B B：阶段阶段C C：阶段阶段D D：阶段阶段A A：高危病人：高危病人阶阶段段DD：终终末末期期心心力力衰衰竭竭病病人人（须须要要特特殊殊治治疗疗，例例如如机机械械循循环环装装置置、持持续续静静脉脉运运用用正正性性肌肌力力药物、药物、心脏移植或临终关怀）。心脏移植或临终关怀）。ACC/AHA心力衰竭指南（心力衰竭指南（2001）心衰高危人群的定期心超检查，有利于心衰高危人群的定期心超检查，有利于慢性心衰的早期诊断慢性心衰的早期诊断HT5y/CAD/MI/心肌病等病史劳累性气促/体力活动实力 /夜间呼吸困难HT5y/CAD/MI/心肌病等病史无临床症状 心超检查EF55mm收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭EF45%舒张功能降低E/A1.0舒张性心功能不全舒张性心功能不全推断心功能分级推断心功能分级进行规范的药物治疗进行规范的药物治疗运动耐力运动试验运动时间及MET为运动耐力指标基础代谢需氧量1个MET 1个MET耗氧3.5mlO2/kg/min运动时同步测定氧摄取量 运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标 VO2max 18ml/kg/min为低危 VO2max=1018ml/kg/min为中危 高危患者心功能储备差，一年内死亡率70运动耐力6分钟步行方法平安、简便、易行6分钟步行距离300m者预后不良SOLVD试验亚组分析(随诊8个月)6分钟步行距离长距离短P死亡率10.23%2.99%0.01心衰住院22.16%1.99%0.0001超声心动图超声心动图最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜推断是收缩性还是舒张性功能不全LVEF100 pg/ml可作为心室功能异样或症状性心力衰竭的诊断依据 ACC/AHA心力衰竭指南（2001）脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性堵塞性肺病的鉴别脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严峻程度脑钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值-BNP与PCWP的关系 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 心力衰竭治疗的进展包括心力衰竭治疗的进展包括：急性重症左心衰的救治药物机械通气支持主动脉内气囊反搏间断静-静脉血液滤过术慢性心力衰竭(CHF)的治疗进展目前的药物治疗临床视察新药临床试验起搏器治疗基因治疗细胞移植治疗手术以及心脏协助装置治疗急性左心衰的救治急性左心衰的救治1 1 1 1、病因处理、病因处理、病因处理、病因处理:AMI-AMI-AMI-AMI-再血管化、溶栓、再血管化、溶栓、再血管化、溶栓、再血管化、溶栓、PCI(PTCAPCI(PTCAPCI(PTCAPCI(PTCA、支、支、支、支架架架架)、CABG.CABG.CABG.CABG.高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症-快速限制血压快速限制血压快速限制血压快速限制血压.2 2 2 2、个体化的用药原则、个体化的用药原则、个体化的用药原则、个体化的用药原则:吸氧吸氧吸氧吸氧 吗啡吗啡吗啡吗啡 减轻心脏负荷减轻心脏负荷减轻心脏负荷减轻心脏负荷-体位、利尿剂、血管扩张体位、利尿剂、血管扩张体位、利尿剂、血管扩张体位、利尿剂、血管扩张剂剂剂剂(硝酸硝酸硝酸硝酸 甘油、硝普甘油、硝普甘油、硝普甘油、硝普钠、乌拉地尔钠、乌拉地尔钠、乌拉地尔钠、乌拉地尔)正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药 多巴胺、西地兰。多巴胺、西地兰。多巴胺、西地兰。多巴胺、西地兰。慢性心力衰竭治疗慢性心力衰竭治疗 过去的10年间，CHF药物治疗有了很大进展：血管惊惶素转换酶抑制剂（ACEI），血管惊惶素受体拮抗剂（ARB），-阻滞剂和醛固酮拮抗剂，经临床循证医学证明可以改善CHF的预后。利尿剂、地高辛和硝酸盐血管扩张剂也经部分临床验证，对CHF有效。CHF的治疗进展的治疗进展 神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂神经内分泌阻滞剂 延缓、阻挡、逆转心室重构延缓、阻挡、逆转心室重构ACEI-blocker细胞因子阻滞剂细胞因子阻滞剂 降低降低降低降低CHFCHF死亡率、延长生存时间死亡率、延长生存时间死亡率、延长生存时间死亡率、延长生存时间(ACEI+B-(ACEI+B-blocker)blocker)+改善临床症状改善临床症状改善临床症状改善临床症状(利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+地高辛地高辛地高辛地高辛+扩血管药物）扩血管药物）扩血管药物）扩血管药物）心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，左室心腔增大，LVEF40%)LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)推断液体潴留状况推断液体潴留状况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂 ACE抑制剂 (NYHA IIV级)-阻滞剂(NYHA IIV级)(滴定至病情限制后长期维持)(即肺部罗音消逝、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHA IIIV级)(用以控制症状)CHF药物治疗的建议（中华医学会心血管分会药物治疗的建议（中华医学会心血管分会.2002年）年）心功能分级治疗建议NYHA：限制CHF危急因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）ACEINYHA：ACEI、利尿剂、-阻滞剂、（地高辛）NYHA：ACEI、利尿剂、-阻滞剂、地高辛NYHA：ACEI、地高辛、醛固酮拮抗剂（-阻滞剂）中华心血管病杂志.2002；30（1）：23I II III IV心脏移植,协助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂（达利全）ACEICopernicusCapricorn心力衰竭的规范化治疗 心力衰竭的常规治疗心力衰竭的常规治疗:治疗指南治疗指南全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF45%者，除非有禁忌证或不能耐受。-阻滞剂阻滞剂经典三大临床试验证明-阻滞剂可以降低CHF患者的死亡率：carvedilol-USCarvedilolStudy1993-1995metoprolol-MERIT-HF1997-1998bisoprolol-CIBIS-II1995-1998受体阻滞剂治疗慢性心衰临床试验一览轻度轻度轻中度轻中度重度重度(NYHA)(NYHA-)(NYHA -)(NYHA)CARMENCAPRICORNCOPERNICUS达利全达利全达利全达利全达利全达利全US Carvedilol Program达利全达利全比美托洛尔组比美托洛尔组COMET达利全达利全MERIT-HF美托洛尔美托洛尔CIBIS 比索洛尔比索洛尔 受体阻滞剂治疗心力衰竭受体阻滞剂治疗心力衰竭全部 慢性收缩性心衰，NYHA IIV级患者，病情稳定，无禁忌症，均必需服用受体阻滞剂受体阻滞剂不能用于危重抢救（需静脉用药，有体液潴留）从小剂量起先，2周倍增。改善常在23月后出现应在ACE抑制剂，利尿剂（或地高辛）基础上加用 CNS CNS 交感传出冲动增加交感传出冲动增加交感传出冲动增加交感传出冲动增加 心脏交感活性心脏交感活性 肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性 1 1受体受体 2 2受体受体 1 1受体受体心肌肥厚心肌肥厚+死亡死亡,扩张扩张,缺血缺血 +心律失常心律失常血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留交感神经活性交感神经活性交感神经活性交感神经活性 1 1受体受体受体受体 2 2受体受体受体受体 1 1受体受体受体受体心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔普萘洛尔普萘洛尔布新洛尔布新洛尔卡维地卡维地洛洛-肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用用于心力衰竭治疗的用于心力衰竭治疗的阻滞剂的不同特点阻滞剂的不同特点*抗氧化作用抗氧化作用,抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用 1 1阻滞阻滞 2 2阻滞阻滞 1 1阻滞阻滞 ISAISA 其它作其它作用用*达利全达利全+-+-+美托洛尔美托洛尔+-比索洛尔比索洛尔+-Cardiac Cardiacoutputoutput RenalRenalblood flowblood flowSodiumSodiumretentionretentionWorseningWorseningheart failureheart failure blockadeblockadeImpact of Conventional Blockadeon Renal Blood Flow in HF Cardiac Cardiacoutputoutput RenalRenalblood flowblood flowSodiumSodiumretentionretentionWorseningWorseningheart failureheart failure blockadeblockade blockadeblockade blockadeblockadeImpact of Carvedilol on Renal Blood Flow in HF -阻滞剂治疗心力衰竭的阻滞剂治疗心力衰竭的剂量剂量Metoprolol 缓释片12.5mgQd 200mg/Day (MERIT-HF)Bisoprolol 1.25mgQd 10mg/Day (CIBISII)Carvedilol(达利全）3.125mgBid 50mg/Day （CAPRICORN，US Carvediol Program，COPERNICUS)达利全(卡维地洛）1/2选择性约7倍；1/1选择性约23倍，具有中度血管扩张作用。、同时阻滞 阻滞剂起先的抑制反应 抗氧化作用，为Vit E的1000倍 细胞因子不利作用，凋亡起始治疗或加量时，应留意体位性低血压，多为自限性，或削减利尿剂的剂量即可解决。历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验COMET 探讨探讨 达利全达利全和美托洛尔欧洲探讨和美托洛尔欧洲探讨COMETCOMET探讨目的探讨目的COMETCOMET是为了论证：是为了论证：达利全达利全与传统的选择性与传统的选择性1 1受体阻滞剂美托洛受体阻滞剂美托洛尔之间不同的药理学特征是否能导致慢性心衰尔之间不同的药理学特征是否能导致慢性心衰患者的生存差异患者的生存差异参与探讨的组织机构参与探讨的组织机构 指导委员会指导委员会 PA Poole-Wilson(Chairman).K Swedberg,JGF Cleland,A Di Lenarda,P Hanrath,M Komadja,M Metra,WJ Remme,C Torp-Pederson 平安监督局平安监督局 J Lubsen(Chairman),L Wilhelmsen,H Just临床事务评估委员会临床事务评估委员会 JGF Cleland,L Erhardt,WJ Remme独立数据分析中心独立数据分析中心 A Skene,A Charlesworth发起单位发起单位 F.Hoffmann-La Roche GlaxoSmithKline探讨设计探讨设计入选了入选了30293029例轻、中、重度心衰患者均已接受包括例轻、中、重度心衰患者均已接受包括ACEACE抑制剂抑制剂的标准心衰治疗的标准心衰治疗轻、中、重轻、中、重度心衰患者度心衰患者随机化随机化达利全达利全25mg bid(n=1511)25mg bid(n=1511)美托洛尔美托洛尔50mg bid(n=1518)50mg bid(n=1518)直至发生直至发生10201020次致死事件时结束次致死事件时结束筛选期筛选期剂量递增期剂量递增期剂量维持剂量维持(约约4-64-6年年)主要入选主要入选4 4周标准周标准接受标准治疗的症状性慢性心衰（接受标准治疗的症状性慢性心衰（NYHA IIIVNYHA IIIV级）级）患者患者利尿剂治疗利尿剂治疗22周周入组前入组前ACEIACEI治疗治疗44周周左室射血分数左室射血分数35%35%入组前的入组前的2 2年内因心血管疾病住院者年内因心血管疾病住院者主要解除标准主要解除标准2 2月内发生中风、急性心肌梗死活不稳定性心绞痛者月内发生中风、急性心肌梗死活不稳定性心绞痛者无法治疗的瓣膜病或心率失常无法治疗的瓣膜病或心率失常患有其他威逼生命的疾病患有其他威逼生命的疾病存在存在受体阻滞剂治疗的禁忌症受体阻滞剂治疗的禁忌症心率心率6060次分次分SBPSBP85mmHg85mmHg房室传导阻滞，除非已安置起搏器房室传导阻滞，除非已安置起搏器哮喘或慢性堵塞性肺病哮喘或慢性堵塞性肺病(COPD)(COPD)病史病史不稳定性胰岛素依靠型糖尿病不稳定性胰岛素依靠型糖尿病主要终点主要终点全部缘由死亡率全部缘由死亡率全部缘由死亡率或全部缘由住院率全部缘由死亡率或全部缘由住院率入组患者流程图入组患者流程图随机分组随机分组30293029例例达利全达利全组组15111511例例接受药物治疗至少一片接受药物治疗至少一片美托洛尔组美托洛尔组15181518例例退出探讨退出探讨失访失访1010例例3 3例例退出探讨退出探讨失访失访1818例例2 2例例COMETCOMET探讨中目标剂量的达利全探讨中目标剂量的达利全(50mg/(50mg/天天)和和美托洛尔（美托洛尔（100mg/100mg/天）对天）对11受体阻滞的程度相同受体阻滞的程度相同0 0-10-10-20-20-30-30-40-4025255050757510010015015020020012.512.5252537.537.550507575100100美托洛尔美托洛尔达利全达利全每日总剂量每日总剂量COMETCOMET探讨中的目标剂量探讨中的目标剂量增加美托洛尔剂量（直到增加美托洛尔剂量（直到200mg200mg天）对天）对1 1受体阻滞的程度并不相应增加，也不受体阻滞的程度并不相应增加，也不可能产生更大的生存获益可能产生更大的生存获益运动心率的变更比例（）运动心率的变更比例（）Clin Pharmacol Ther 1994;55:329-37入组日期入随访时间入组日期入随访时间第第1 1例患者入组日期：例患者入组日期：19961996年年1212月月1 1日日最后一例患者入组日期：最后一例患者入组日期：19991999年年1 1月月1515日日共入组患者：共入组患者：30293029例例卡维地洛：卡维地洛：15111511例例美托洛尔：美托洛尔：15181518例例最短随访（月）：最短随访（月）：4747最长随访（月）：最长随访（月）：7171平均随访（月）：平均随访（月）：5858所有患者累计随访时间：所有患者累计随访时间：175,447175,447月（月（=14,621=14,621年）年）20022002年年1111月月1515日之前死亡数：日之前死亡数：11121112例例基线特征基线特征达利全达利全 （n=1511n=1511）美托洛尔美托洛尔 （n=1518n=1518）年龄（岁均数）年龄（岁均数）性别（男性女性）性别（男性女性）病因（特发性心脏疾病）病因（特发性心脏疾病）心衰患病时间（月均数）心衰患病时间（月均数）心率（次分）心率（次分）收缩压（收缩压（mm Hgmm Hg）舒张压（舒张压（mm Hgmm Hg）NYHANYHA分级（）分级（）/级级房颤房扑（）房颤房扑（）糖尿病（）糖尿病（）61.661.662.362.3797980805151545442.642.642.242.2818181811261261261267777777748/48/348/48/349/47/449/47/42121191924242424主要终点死亡率主要终点死亡率0 010102020303040400 01 12 24 43 35 5美托洛尔美托洛尔达利全达利全危急比危急比0.83,95%0.83,95%P=0.0017P=0.0017 时间（年）时间（年）151115111366136612591259115511551002100238338315181518135913591234123411051105933933352352美托洛尔美托洛尔达利全达利全危险患者数危险患者数死亡率（）死亡率（）主要终点主要终点达利全达利全主要终点主要终点死亡率或所死亡率或所有缘由住院率有缘由住院率年死亡率年死亡率死亡率死亡率美托洛尔美托洛尔95%95%可信可信区间区间危急比危急比512/1511512/151134%34%P P600/1518600/151840%40%8.38.31116/15111116/151174%74%1160/15181160/151876%76%0.940.940.740.740.930.930.830.8310.010.00.860.861.021.020.1220.1220.00170.0017不良事务及退出探讨不良事务及退出探讨达利全达利全至少发生一次不良事务的患者至少发生一次不良事务的患者至少发生一次心血管严峻不良事务的患者至少发生一次心血管严峻不良事务的患者美托洛尔美托洛尔77%77%57%57%96%96%76%76%76276248148175%75%55%55%94%94%74%74%827827483483至少发生一次严峻不良事务的患者至少发生一次严峻不良事务的患者至少发生一次心血管不良事务的患者至少发生一次心血管不良事务的患者因各种缘由退出探讨的患者因各种缘由退出探讨的患者除外死亡而退出探讨的患者除外死亡而退出探讨的患者1518151815111511心率心率0 01 12 23 34 45 565657070757580808585心率（次心率（次/分）分）竖线代表竖线代表1 1个标准误个标准误*P=0.0022,P=0.0034,P=0.0040P=0.0022,P=0.0034,P=0.0040*美托洛尔美托洛尔达利全达利全COMET-COMET-历时最长规模最大的慢性历时最长规模最大的慢性心力衰竭临床试验心力衰竭临床试验随访（病人年）随访（病人年）3,4413,4413,9913,9918,8638,86312,05012,05014,64614,646CIBIS-CIBIS-MERIT-HFMERIT-HFSOLVDSOLVDATLASATLASCOMETCOMET0 03,0003,0006,0006,0009,0009,00012,00012,00015,00015,000总结总结COMETCOMET是第一个干脆比较是第一个干脆比较2 2个个受体阻滞剂对慢性心衰受体阻滞剂对慢性心衰死亡率影响临床探讨死亡率影响临床探讨COMETCOMET随访了至少随访了至少1400014000病人年，使其成为视察时间最病人年，使其成为视察时间最长，规模最大的慢性心衰探讨长，规模最大的慢性心衰探讨COMETCOMET证明：达利全证明：达利全（卡维地洛）组的生存好处显著（卡维地洛）组的生存好处显著高于美托洛尔组，达高于美托洛尔组，达17%(p=0.0017)17%(p=0.0017)COMETCOMET证明白具有全面的证明白具有全面的11、22和和1 1 受体阻滞作用受体阻滞作用的达利全的达利全（卡维地洛）优于传统的选择性（卡维地洛）优于传统的选择性11受体阻受体阻滞剂滞剂COMETCOMET论证了达利全论证了达利全（卡维地洛）是慢性心衰应用（卡维地洛）是慢性心衰应用受体阻滞剂时的最佳选择受体阻滞剂时的最佳选择