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护理文书书写规范护理文书书写规范 解放军一解放军一0五医院干部病房五医院干部病房冯姝敏冯姝敏主 要 内 容n护理文书的概念护理文书的概念n护理记录的意义护理记录的意义n护理记录书写的原则护理记录书写的原则n护理文书的组成护理文书的组成n护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求n文书书写的留意事项文书书写的留意事项护理文书概念护理文书概念护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护理文书概念说明护理文书概念说明正式文书：如体温单、医嘱单、护理记正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等录单等临时文书：如输液巡察卡、巡察记录单、临时文书：如输液巡察卡、巡察记录单、翻身卡等翻身卡等护理文书记录的意义护理文书记录的意义n沟通沟通n评估评估n探讨探讨n教学教学n考核考核n法律依据法律依据护理记录书写的原则护理记录书写的原则n刚好性n真实性n简要性n精确性n完整性n清晰性新的护理文书书写规范新的护理文书书写规范n依据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）和卫生部关于印发的通知，确定在医疗机构推行表格式护理文书.新规范指导思想新规范指导思想n掘弃无用功n表格式护理文书(护理评估单、健教单、生命体征视察单、血糖监测单、风险评估单）n医护记录互补统一n专科护理记录单目的目的护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人护理文书的组成护理文书的组成n体温单体温单n医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）n护理记录单护理记录单一般患者记录单一般患者记录单危重患者护理记录单危重患者护理记录单围手术期护理记录单围手术期护理记录单手术护理记录单手术护理记录单n风险评估单跌倒坠床评估单导管评估单压疮评分表体体 温温 单单n我院接受的是电子体温单。我院接受的是电子体温单。n内容包括：眉栏各项及患者住院周数、入院日内容包括：眉栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。体体 温温 单单在在40404242横线之间，用蓝笔记录下列各项：横线之间，用蓝笔记录下列各项：入院时间入院时间手术手术转科转科分娩时间分娩时间出院出院死亡时间（时间一律用中文书写死亡时间（时间一律用中文书写时时分）分）体体 温温 单单n呼吸的记录呼吸的记录n大便记录大便记录 每隔每隔24小时填写前一日的大便次数小时填写前一日的大便次数无大便记无大便记“O”灌肠后的大便灌肠后的大便/E，如，如3/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便3次；次；3/2E表示灌肠两次后大便表示灌肠两次后大便3次；次；人工肛门、大便失禁者写人工肛门、大便失禁者写“*”体体 温温 单单n摄入液量：记录前一日的数字摄入液量：记录前一日的数字n排出液量：同上排出液量：同上n尿量：同上尿量：同上n空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记数字，不作他用，液体记ml数，长度记数，长度记cm数，数，免记单位名称。免记单位名称。体体 温温 单单n体重：以体重：以kg计数填入，凡因各种缘由不能测体重者，计数填入，凡因各种缘由不能测体重者，此格记录此格记录“卧床卧床”。n血压：仅记录入院当日填入数字即可，如血压：仅记录入院当日填入数字即可，如120/80（如（如用用kPa为单位，则需加记单位，如为单位，则需加记单位，如16.6/8.0kPa）。）。n手术后日期：一般记一周即止，如系其次次手术的第手术后日期：一般记一周即止，如系其次次手术的第一天写成一天写成-1，其次天写成，其次天写成-2，依此类推。此格亦，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。体体 温温 单单n体温：按实际测量读数记录，不得折算体温：按实际测量读数记录，不得折算口内温度口内温度“”直肠温度直肠温度“”“”腋下温度腋下温度“”体温测量：体温测量：新入患者测新入患者测2/2/日，正常三天后日，正常三天后1/1/日日一级护理测一级护理测4/4/日日39390 0c c以上测以上测6/6/日，连测三天后改日，连测三天后改2/2/日日体体 温温 单单n物理降温物理降温 红圈并用红色虚线与物理降温前的体温相连，红圈并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。下一次体温亦应与物理降温前体温相连。n任何异样的高或低体温，应重复测量，待确定无误后记入，任何异样的高或低体温，应重复测量，待确定无误后记入，并须马上报告医师，体温并须马上报告医师，体温3535，则于，则于34343535横线之间横线之间用蓝笔写用蓝笔写“不升不升”两字，曲线断开不连。两字，曲线断开不连。体体 温温 单单n脉搏：脉搏：脉率以红点表示脉率以红点表示心率以红圈表示心率以红圈表示脉搏短绌脉搏短绌于心率与脉率之间以蓝笔涂满于心率与脉率之间以蓝笔涂满脉搏与体温重迭，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外脉搏与体温重迭，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外医医 嘱嘱 单单n有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。全部医嘱均由医等，均须有医嘱方可执行。全部医嘱均由医师干脆书写，仅于紧急状况下可先做后补，师干脆书写，仅于紧急状况下可先做后补，并应刚好抄写在医嘱本上，待医师到达马上并应刚好抄写在医嘱本上，待医师到达马上签名。签名。n医嘱必需精确正规，如有错误，不准随意涂医嘱必需精确正规，如有错误，不准随意涂改，应通知医生在原医嘱上改，应通知医生在原医嘱上“作废作废”，并由，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：0010：30前开出，特殊状况例外。前开出，特殊状况例外。医医 嘱嘱 单单n医嘱内容：医嘱时医嘱内容：医嘱时间（间（时时分）、患分）、患者床号、姓名、常者床号、姓名、常规护理、饮食、药规护理、饮食、药物、剂量和用法，物、剂量和用法，其他治疗；手术前其他治疗；手术前医嘱应写明手术时医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用术名称、麻醉前用药等，医师签名。药等，医师签名。医医 嘱嘱 单单n临时医嘱（有效期不超过临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必需小时的医嘱）开出后必需在在15分钟内执行，铅笔勾。分钟内执行，铅笔勾。n长期医嘱（有效期超过长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于小时的医嘱）由护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，红笔勾。饮食单、治疗单、服药单后，红笔勾。n医嘱因故不再执行时，用红笔在原医嘱单上写医嘱因故不再执行时，用红笔在原医嘱单上写“未用未用”两字，并由确定者用红笔签名。两字，并由确定者用红笔签名。医医 嘱嘱 单单n凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分需取消几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废作废”二字，二字，并由确定者签名。并由确定者签名。n备用医嘱：夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不备用医嘱：夜班的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间不需用时，次晨需用时，次晨7：00取消，取消时用红笔在原医嘱上取消，取消时用红笔在原医嘱上写写“未用未用”，在备注栏签护士全名。白天的备用医嘱，在备注栏签护士全名。白天的备用医嘱仅于白天有效，如白天不需用时，按临时医嘱处理。仅于白天有效，如白天不需用时，按临时医嘱处理。须以铅笔画勾，注明时间并签名。长期备用医嘱须注须以铅笔画勾，注明时间并签名。长期备用医嘱须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，抄录于长期医嘱栏（单）内，每次执行后，在临时医嘱栏（单）医嘱栏（单）内，每次执行后，在临时医嘱栏（单）内登记。内登记。医医 嘱嘱 单单n尚未执行或须要在次日执行的医嘱，在床号前用铅笔尚未执行或须要在次日执行的医嘱，在床号前用铅笔画画“”记号，以免遗漏，执行后擦去。记号，以免遗漏，执行后擦去。n每班护士必需校对上一班护士已处理的医嘱，校对后每班护士必需校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。签名。每周应进行总查对一次。n医嘱及执行治疗时间的写法，以医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午小时计，如上午7时写作时写作7：00，中午，中午12时写作时写作12：00，午夜，午夜12时写时写作作24：00，午夜，午夜12时时5分，则写其次天的日期分，则写其次天的日期0：05。n书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为次写为tid或或3/日，每日，每4小时小时1次写成次写成q4h或或1/4小时，每晚一次写小时，每晚一次写为为qn或或1/晚。晚。医医 嘱嘱 单单n各种注射的简写式：皮下注射写作各种注射的简写式：皮下注射写作 H H 或或（皮下），皮内注射写作（皮下），皮内注射写作IDID或（皮内），静或（皮内），静脉注射写作脉注射写作IVIV或（静注），静脉滴入写作或（静注），静脉滴入写作VDVD或（静滴），肌内注射写作或（静滴），肌内注射写作IMIM或（肌）。或（肌）。n凡需变更医嘱，均需停止原医嘱，另开新医凡需变更医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。嘱。护理记录单护理记录单概念概念 护理记录是护理人员把病人发生的病情、发生的事务、医护人员处理方法和病人接受护理的结果，以及护理人员指导病人健康教化的内容，动态地、精练地、有系统且有意义地表达。护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求文字工整，字迹清晰，表述精确，文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确，眉栏齐全语句通顺，标点正确，眉栏齐全无漏项。无漏项。无错别字、自造字及非国际通用的无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。医学术语运用依中、英文缩写。医学术语运用依照有关标准，恰当精确。照有关标准，恰当精确。词句中的数字一律用阿拉伯数字书词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。写。护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求n书写过程中若出现错误的修改方法：书写过程中若出现错误的修改方法：n如本人书写时发觉错误，自己在错误处用蓝如本人书写时发觉错误，自己在错误处用蓝黑墨水笔画两条横线（修改符）后接着书写。黑墨水笔画两条横线（修改符）后接着书写。n 如：呼西如：呼西 呼吸急促呼吸急促n如本人书写后发觉错误，自己在如本人书写后发觉错误，自己在n 错误处运用蓝黑墨水笔画修改符错误处运用蓝黑墨水笔画修改符n 后，在错误处上方写上修改字词，后，在错误处上方写上修改字词，n 并标明时间。并标明时间。n 如：如：呼吸呼吸2004、5、19、9AMn 呼西呼西护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改笔在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词、修改时间、修改者签名。字词、修改时间、修改者签名。如：呼吸李平如：呼吸李平2004、5、19、10AM 呼西呼西修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改，且一页不超过两处。改，且一页不超过两处。不得接受刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的不得接受刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字迹。字迹。护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求n实习护士书写的病历，必需经带教护理人员批实习护士书写的病历，必需经带教护理人员批阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。者全名。n试用期护士必需经过本医疗机构合法执业护理试用期护士必需经过本医疗机构合法执业护理人员批阅、修改，并在书写者前方画一斜线后人员批阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。签修改者全名。n进修护士应当由接受进修的医疗机构依据其胜进修护士应当由接受进修的医疗机构依据其胜任护理工作的实际状况认定后书写病历。任护理工作的实际状况认定后书写病历。护理记录单护理记录单书写的基本要求书写的基本要求n应将客观病情变更、发生的事务、医护人员处应将客观病情变更、发生的事务、医护人员处理的方法和病人接受护理的结果，刚好依据日理的方法和病人接受护理的结果，刚好依据日期、时间依次记录下来。期、时间依次记录下来。n因抢救急危患者，未能刚好书因抢救急危患者，未能刚好书n 写病历的，应在抢救结束后写病历的，应在抢救结束后6n 小时内据实补记，并加以说明。小时内据实补记，并加以说明。n 护理记录单护理记录单分类分类n一般患者护理记录单一般患者护理记录单n危重患者护理记录单危重患者护理记录单n手术护理记录单手术护理记录单n围手术期护理记录单围手术期护理记录单一般患者记录单n一级护理每天记录1次，二级护理3-5天，病情变更随时记录n新入每班写护理小结。转科时记录转出小结和转入小结n手术患者n增加、撤销管道及各项评分有变更的要在护理记录中体现。n病情变更随时记录，签名方法可参照危重护理记录单。n转科小结：转出及转入均不须要特殊注明。转出科：交代何缘由转科及目前状况；转入科：患者何时何因从科转入，目前病情、治疗、护理、处置等。危重患者护理记录单危重患者护理记录单 指护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护指护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入记录日期和时间、出入液量、液量、T、P、R、BP等病情视察、护理措施等病情视察、护理措施和效果、护士签名等。和效果、护士签名等。危重患者的定义危重患者的定义n凡属于病情严峻，随时可能发生生命凡属于病情严峻，随时可能发生生命危急的患者，称为危重病人。危急的患者，称为危重病人。n病危、病重、随时须要抢救、各种困病危、病重、随时须要抢救、各种困难或新开展大手术患者；重症、各大难或新开展大手术患者；重症、各大手术后仍需严格卧床及生活不能自理手术后仍需严格卧床及生活不能自理者，病情随时可能变更者。者，病情随时可能变更者。危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录内容记录内容 记录的主要内容记录的主要内容 患者生命体征变更、病情变更；患者生命体征变更、病情变更；发生的事务；发生的事务；异样化验结果、协助检查；异样化验结果、协助检查；相应治疗、护理措施、效果；相应治疗、护理措施、效果；各班小结。各班小结。危重患者护理记录单危重患者护理记录单适用范围适用范围n依据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单依据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单n病危、病重患者病危、病重患者n随时须要抢救患者随时须要抢救患者n新开展的大手术新开展的大手术n重症、各大手术后重症、各大手术后n 病情随时可能变更者病情随时可能变更者n n n n 危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求n日间、用蓝黑墨水笔记录；夜间用红色墨水笔日间、用蓝黑墨水笔记录；夜间用红色墨水笔记录记录n应当依据相应专科的护理特点书写；应当依据相应专科的护理特点书写；n病情栏内应客观记录患者病情栏内应客观记录患者2424小时内病情视察状小时内病情视察状况、治疗、护理措施和效果。况、治疗、护理措施和效果。n出入量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓出入量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。度、方法、剂量、颜色、性质等。危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录要求记录要求n每班应有每班应有交班小结交班小结；n小夜班护士做小夜班护士做1212小时小结出入量小时小结出入量，大夜班护士，大夜班护士每每2424小时小时总结一次（总结一次（7Am7Am），并记录在体温单的），并记录在体温单的相应栏内。相应栏内。n2424小时总结小时总结的出入量需用的出入量需用红线标识红线标识。危重患者护理记录单危重患者护理记录单记录频次记录频次n具体精确记录生命体征，记录时间应具体到分钟；具体精确记录生命体征，记录时间应具体到分钟；n日间至少每日间至少每2小时记录一次；小时记录一次；n夜间至少每夜间至少每4小时记录一次；小时记录一次；n其中体温若无特殊变更时，其中体温若无特殊变更时，n 至少每日测量至少每日测量4次；次；n病情随时有变更，病情随时有变更，n 随时记录。随时记录。n 危重患者护理记录单危重患者护理记录单示例示例交班小结交班小结 T、P、R、HR、BP最高值最高值与最低值，与最低值，仪器的设定参数仪器的设定参数或模式，或模式，神志神志+现在的异样现在的异样症状、体症症状、体症+试验室检查结果试验室检查结果+需交接的治疗、护理措施需交接的治疗、护理措施 出入量出入量12小时小结小时小结 24小时总结小时总结 手术护理记录是指巡回护士对手术手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理状况及所用器械、敷病人术中护理状况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时料的记录，应当在手术结束后即时完成。完成。手术护理记录单手术护理记录单患者入室后，由巡回护士据实填写患者术前一般状况和术前诊断、手术名称及手术部位等，应明确入室时间、是否带入液体、带管等。手术前，护士应检查手术所用各种无菌包的灭菌时间、有效期限、灭菌效果和责任人。手术护理记录单共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术运用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名。巡回护士与洗手护士在术前、腔隙关闭前及关闭后对所用器械、敷料的数量进行细致清点、核对、签名，若出现特殊状况，可记入“备注”栏内。手术护理记录单手术护理记录单术毕，应照实记录手术患者基本生命体征，有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间、去向等。由手术室巡回护士与病房护士进行交接。巡回护士应对术中是否留取标本进行记录。围手术期单围手术期单n眉栏填写n术前准备状况:备皮、更衣、置管、术前用药、生命体征等n术后返回病房状况跌倒坠床评估单n评分评分 3-8分低危，分低危，9-15分中危，分中危，16分高危。分高危。n评估频次评估频次 n 首次风险评估患者入院首次风险评估患者入院2小时内完成小时内完成n 高危高危3天，中危天，中危5天，低危天，低危1周周n 护士长每周督促检查一次护士长每周督促检查一次n 发生跌倒、坠床意外事务，马上按流程上报护理发生跌倒、坠床意外事务，马上按流程上报护理部部导管评估单n“类导管”及评分8分为高危人群，24小时评估1次n n类导管，评分8分，每周评估1次，导管增加或撤销时应在护理记录单中记录n类导管：引流管（胸腔引流管、T管、Y型管、负压引流管）；胃管；深静脉置管；尿管；PICC；其他 每增加1个类导管增加1分，总分值记录于类导管下方，每撤一个削减一分n有导管者，护理记录中需记录导管在位状况压疮评估单n九类住院病人（卧床、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、大手术、养分不良、病危、病重、意识不清）要建立压疮护理评估单。n评估结果推断标准：总分12分，有发生压疮高度危急；13-14分中危；15-16分轻危，年龄70岁者分值提升至15-17分为轻危。n评估频度：高危每日评估，中危3天，低危每周，危重患者每日评估并记录，高危患者护士长每日检查1次n高危及有压疮时必需经患者或家属签名。留意事项留意事项n非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必需经非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必需经本院合法执业护理人员审核后签名。本院合法执业护理人员审核后签名。n如需重写，应保留原始记录。如需重写，应保留原始记录。n执行人既是记录人，任何状况下不得替别人签名。执行人既是记录人，任何状况下不得替别人签名。n护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。n医嘱应由医师亲自书写。医嘱应由医师亲自书写。n除抢救外，护士不得执行口头医嘱。除抢救外，护士不得执行口头医嘱。n护理记录应清晰、完整，不得缺项。护理记录应清晰、完整，不得缺项。n n留意事项留意事项n避开出现易引起医疗纠纷的词句。n记录时间与执行时间相符。n精确计算出入量。n 入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输血量。n 出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、各种引流量等。n一个医院内的护理记录格式必需统一。留意事项留意事项n发生纠纷时，应刚好支配特地人员保发生纠纷时，应刚好支配特地人员保存全部文书。存全部文书。n合法、敏捷的爱护自己的权益。合法、敏捷的爱护自己的权益。结语结语