恶性肿瘤康复总论优秀PPT.ppt

恶性肿瘤的康复恶性肿瘤的康复LOREM IPSUM DOLOR2内容提要内容提要内容提要内容提要概概 述述1康复评定康复评定2康复治疗康复治疗33一、概一、概 述述4v肿瘤（肿瘤（tumortumor）是机体在各种致瘤因素作用下，局）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞的异样增生而形成的新生物，通常调控，导致细胞的异样增生而形成的新生物，通常表现为局部肿块。表现为局部肿块。v恶性肿瘤（恶性肿瘤（malignant tumormalignant tumor）是细胞不仅异样快）是细胞不仅异样快速增殖，而且可发生扩散转移的肿瘤。速增殖，而且可发生扩散转移的肿瘤。（一）定义（一）定义（一）定义（一）定义5v 我国恶性肿瘤发病率估计为我国恶性肿瘤发病率估计为100/10100/10万人口以上，估万人口以上，估计每年新增恶性肿瘤患者约计每年新增恶性肿瘤患者约100100万万120120万人，现有恶万人，现有恶性肿瘤患者约性肿瘤患者约300300万人，恶性肿瘤的病死率在城市为万人，恶性肿瘤的病死率在城市为128.03/10128.03/10万，在农村为万，在农村为112.36/10112.36/10万，其中以肺癌、万，其中以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，约胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见，约占全部恶性肿瘤的占全部恶性肿瘤的70%80%70%80%。（二）流行病学（二）流行病学（二）流行病学（二）流行病学v目前在我国过去高发的食管癌和宫颈癌有了明显目前在我国过去高发的食管癌和宫颈癌有了明显下降，胃癌的发病和死亡趋于稳定，而乳腺癌、下降，胃癌的发病和死亡趋于稳定，而乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌等一些在欧美国家高发的癌种胰腺癌、结直肠癌等一些在欧美国家高发的癌种在我国有了明显上升，其主要缘由是人口老龄化、在我国有了明显上升，其主要缘由是人口老龄化、生活方式城市化以及工业化进程的影响。生活方式城市化以及工业化进程的影响。67v恶性肿瘤的病因不明，目前认为有多种可能致癌的恶性肿瘤的病因不明，目前认为有多种可能致癌的因素，但常不是必定的干脆致癌因素。外源性的化因素，但常不是必定的干脆致癌因素。外源性的化学性、物理性、生物性因素刺激，内源性的机体内学性、物理性、生物性因素刺激，内源性的机体内部结构变更和功能的失调，行为生活方式以及遗传部结构变更和功能的失调，行为生活方式以及遗传因素、社会因素、精神心理因素等，在某种条件下因素、社会因素、精神心理因素等，在某种条件下和确定强度下与恶性肿瘤的发生、发展有确定关系。和确定强度下与恶性肿瘤的发生、发展有确定关系。恶性肿瘤患者中恶性肿瘤患者中“生活方式癌生活方式癌”所占比例高达所占比例高达80%80%。（三）病因及发病机制（三）病因及发病机制（三）病因及发病机制（三）病因及发病机制8v关于肿瘤的发朝气制，虽经过大量的探讨，但还未关于肿瘤的发朝气制，虽经过大量的探讨，但还未充分解决，目前提出的有关肿瘤形成的基本理论有充分解决，目前提出的有关肿瘤形成的基本理论有肿瘤是多步骤发生、多基因突变的演进性疾病；肿肿瘤是多步骤发生、多基因突变的演进性疾病；肿瘤的遗传易感性；癌基因激活和抑癌基因失活；生瘤的遗传易感性；癌基因激活和抑癌基因失活；生长因子及其受体与细胞内信号转导的异样；肿瘤是长因子及其受体与细胞内信号转导的异样；肿瘤是一类细胞周期疾病；肿瘤的发生是免疫监视功能丢一类细胞周期疾病；肿瘤的发生是免疫监视功能丢失的结果；组织微结构理论和干细胞理论。失的结果；组织微结构理论和干细胞理论。（三）病因及发病机制（三）病因及发病机制（三）病因及发病机制（三）病因及发病机制91.1.对机体的影响严峻对机体的影响严峻恶性肿瘤生长快速，常常向远处转移或向全身播散。恶性肿瘤生长快速，常常向远处转移或向全身播散。局部肿块可导致接近脏器受压或空腔脏器梗阻；局部肿块可导致接近脏器受压或空腔脏器梗阻；生长过快、血供不足而继发坏死，或因继发感染可致溃生长过快、血供不足而继发坏死，或因继发感染可致溃疡；疡；发生破溃、血管裂开可致出血；发生破溃、血管裂开可致出血；肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现各种难过；受刺激或压迫，可出现各种难过；（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征v区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，可致肢区域淋巴结肿大，相应部位静脉回流受阻，可致肢体水肿或静脉曲张；体水肿或静脉曲张；v骨转移可致难过或触及硬结，甚至发生病理性骨折；骨转移可致难过或触及硬结，甚至发生病理性骨折；v肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等；肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等；v一些肿瘤产生激素或激素类物质，引起内分泌紊乱；一些肿瘤产生激素或激素类物质，引起内分泌紊乱；v到晚期出现极度消瘦、无力、贫血、全身衰竭，叫到晚期出现极度消瘦、无力、贫血、全身衰竭，叫恶病质。恶病质。10112.2.临床治疗副作用大临床治疗副作用大临床手术可以引起组织器官缺损，在手术中常涉及到四临床手术可以引起组织器官缺损，在手术中常涉及到四周组织，易造成对四周器官功能的影响；周组织，易造成对四周器官功能的影响；化疗可引起毒副反应，包括胃肠道反应、骨髓抑制，心、化疗可引起毒副反应，包括胃肠道反应、骨髓抑制，心、肺、神经、泌尿生殖系统毒性、肝、肾功能损害等；肺、神经、泌尿生殖系统毒性、肝、肾功能损害等；放疗的副作用表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神放疗的副作用表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振、食欲下降、疲乏等全身反应，以及局部的皮肤与不振、食欲下降、疲乏等全身反应，以及局部的皮肤与黏膜反应。黏膜反应。（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征123.3.精神心理反应猛烈精神心理反应猛烈恶性肿瘤患者从疑诊时起先，到确诊后、治疗前后、恶性肿瘤患者从疑诊时起先，到确诊后、治疗前后、终末期都可能发生严峻的猛烈心理变更和心理反应过终末期都可能发生严峻的猛烈心理变更和心理反应过程，出现震惊、恐惊、否认、淡漠、抑郁、焦虑、哀程，出现震惊、恐惊、否认、淡漠、抑郁、焦虑、哀痛等恐癌情结表现。社会、家庭的容忍和经济状况的痛等恐癌情结表现。社会、家庭的容忍和经济状况的变更，引起患者社会心理上的不开心和抑郁感。严峻变更，引起患者社会心理上的不开心和抑郁感。严峻者会出现肿瘤精神综合征。者会出现肿瘤精神综合征。（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征134.4.简洁转移复发，难以彻底治愈。简洁转移复发，难以彻底治愈。虽然恶性肿瘤患者的痊愈率得到提高，存活期延长，虽然恶性肿瘤患者的痊愈率得到提高，存活期延长，但某些环境和个人因素难以限制，影响到恶性肿瘤的但某些环境和个人因素难以限制，影响到恶性肿瘤的发展、转移、复发和预后，其病死率、致残率仍较高。发展、转移、复发和预后，其病死率、致残率仍较高。（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征（四）临床特征（五）病史1.基本状况：如年龄、性别、病程等；基本状况：如年龄、性别、病程等；2.个人史：包括生活习惯、婚育史、职业因素、个人史：包括生活习惯、婚育史、职业因素、居住地及环境等居住地及环境等3.家族史：胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻家族史：胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌应留意家族史；咽癌应留意家族史；4.既往史：癌前病变或肿瘤相关的疾病病史；既往史：癌前病变或肿瘤相关的疾病病史；5.既往治疗史：应询问以往诊疗状况。既往治疗史：应询问以往诊疗状况。（六）协助检查1.试验室检查试验室检查2.影像检查影像检查3.组织病理检查组织病理检查4.基因检查基因检查16v多数部位肿瘤的临床分期接受国际抗癌联盟（多数部位肿瘤的临床分期接受国际抗癌联盟（UICCUICC）所规定的恶性肿瘤所规定的恶性肿瘤TNMTNM分期法。分期法。v T T代表原发肿瘤。代表原发肿瘤。N N代表局部淋巴结转移状况。代表局部淋巴结转移状况。M M代表远处转移的状况。代表远处转移的状况。v此分期法只用于过去未曾进行过治疗的患者，病变的此分期法只用于过去未曾进行过治疗的患者，病变的范围仅限于临床检查所见，包括范围仅限于临床检查所见，包括X X线诊断、各种内镜线诊断、各种内镜检查，手术的发觉则不在内。检查，手术的发觉则不在内。（七）临床分期评定（七）临床分期评定（七）临床分期评定（七）临床分期评定17v恶性肿瘤有各自的临床分期标准，恶性肿瘤有各自的临床分期标准，v如直肠癌接受如直肠癌接受DukesDukes分期，膀胱癌接受分期，膀胱癌接受JSMJSM分期，胃分期，胃癌接受癌接受MossMoss分期，对恶性肿瘤的分期也是估计患者预分期，对恶性肿瘤的分期也是估计患者预后、评估治疗效果的须要。后、评估治疗效果的须要。v如直肠癌的术后复发率及预后与其分期亲密相关，当如直肠癌的术后复发率及预后与其分期亲密相关，当无淋巴结转移时，无淋巴结转移时，DukesADukesA、B 1 B 1、B 2 B 2 期术后平均复期术后平均复发率分别为发率分别为5%5%、10%10%、25%25%，而有淋巴结转移时，复发，而有淋巴结转移时，复发率明显上升，率明显上升，DukesC 1 DukesC 1、C 2 C 2 期平均复发率上升为期平均复发率上升为33%33%、66%66%。（七）临床分期评定（七）临床分期评定（七）临床分期评定（七）临床分期评定18二、康复评定二、康复评定19 大多数人类恶性肿瘤是环境因素与遗传因素相互作用的结果。康复评定主要是个人因素、环境因素、社会与家庭支持等背景性因素评定，身体结构与功能的损伤严峻程度的评定。患者活动实力和参与实力因肿瘤种类、治疗方式等不同，受限和局限性程度也不同，可依据具体状况进行相应的评定。20v1.癌痛评定癌痛评定v通用难过评定法有目测类比测痛法通用难过评定法有目测类比测痛法(VAS)、口述等、口述等级评分法（级评分法（VRS）、）、McGill难过问卷法等。难过问卷法等。v 针对癌痛的五级评定法简便易行，即依据用药的种针对癌痛的五级评定法简便易行，即依据用药的种类和方法将癌痛分为五级，类和方法将癌痛分为五级，v0级不需任何镇痛剂，级不需任何镇痛剂，v1级需非麻醉镇痛剂，级需非麻醉镇痛剂，v24级分别需口服、肌肉注射、静脉注射麻醉剂。级分别需口服、肌肉注射、静脉注射麻醉剂。（一）生理功能评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定（一）生理功能评定2.运动功能评定运动功能评定3.躯体功能评定躯体功能评定（1）全身功能状态评估：目前多接受）全身功能状态评估：目前多接受Karofsky(KPS)方法，实行百分制，将患者的身方法，实行百分制，将患者的身体状况评为不同等级。体状况评为不同等级。22KarnofskyKarnofskyKarnofsky活动状况量表活动状况量表活动状况量表23（2）肿瘤治疗引发的功能障碍评估：肿瘤的各种）肿瘤治疗引发的功能障碍评估：肿瘤的各种治疗方法常对身体局部产生不同程度的功能损害。治疗方法常对身体局部产生不同程度的功能损害。依据依据Raven分类法，恶性肿瘤残疾分为四类：分类法，恶性肿瘤残疾分为四类：肿瘤已限制，无残疾。肿瘤已限制，无残疾。肿瘤已限制，因治疗而出现残疾。肿瘤已限制，因治疗而出现残疾。肿瘤已限制，因肿瘤而出现残疾。肿瘤已限制，因肿瘤而出现残疾。肿瘤未限制，因肿瘤与治疗而出现残疾。肿瘤未限制，因肿瘤与治疗而出现残疾。24v正确评估肿瘤作为应激源给患者及家属带来心理负担，正确评估肿瘤作为应激源给患者及家属带来心理负担，评估肿瘤患者的自杀风险，是特别必要的。评估肿瘤患者的自杀风险，是特别必要的。v恶性肿瘤患者心理评定的原则和方法与一般心理评定恶性肿瘤患者心理评定的原则和方法与一般心理评定相同。相同。v常用有症状自评量表常用有症状自评量表(SCL-90)、焦虑自评量表、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表和抑郁自评量表(SDS)、Rutter儿童行为问卷、老年儿童行为问卷、老年抑郁量表抑郁量表(GDS)等。等。v少数有严峻精神障碍者，需精神专科医生会诊评定。少数有严峻精神障碍者，需精神专科医生会诊评定。（二）心理功能评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定25恶性肿瘤患者活动状况评定的常用量表有恶性肿瘤患者活动状况评定的常用量表有Karnofsky活动状况量表（活动状况量表（KPS）和）和Zubrod-ECOG-WHO（ZPS）患者活动状况分级标准两种，）患者活动状况分级标准两种，广泛用于评定恶性肿瘤患者的功能状态。广泛用于评定恶性肿瘤患者的功能状态。（九）活动实力评定（九）活动实力评定（九）活动实力评定（九）活动实力评定26ZPS分分6级：级：0级：正常活动；级：正常活动；1级：有症状，但几乎完全可自由活动；级：有症状，但几乎完全可自由活动；2级：有时卧床，但白天卧床时间不超过级：有时卧床，但白天卧床时间不超过50%；3级：须要卧床，卧床时间白天超过去级：须要卧床，卧床时间白天超过去50%；4级：卧床不起；级：卧床不起；5级：死亡。级：死亡。此外，也可以选用普适性量表，如此外，也可以选用普适性量表，如Barthel指数、指数、PULSES、Katz指数等。指数等。（三）活动实力评定（三）活动实力评定（三）活动实力评定（三）活动实力评定（四）独立生活实力评定接受功能独立性（接受功能独立性（FIM)评定量表，可以动态的记评定量表，可以动态的记录功能变更，以及确定患者功能丢失的严峻程度。录功能变更，以及确定患者功能丢失的严峻程度。28恶性肿瘤患者参与局限性的主要缘由是身体的残疾和恶性肿瘤患者参与局限性的主要缘由是身体的残疾和心理障碍。心理障碍。社会生活实力评定可选用功能活动问卷、社会功能缺社会生活实力评定可选用功能活动问卷、社会功能缺陷筛选表；陷筛选表；工作实力的评估方法常用的有微塔法、工作实力的评估方法常用的有微塔法、Mclean Hospital工作评估表、工作评估表、Valpar评定系统等。目前应用评定系统等。目前应用较多的是残疾评定和生活质量评定。较多的是残疾评定和生活质量评定。（五）参与实力评定（五）参与实力评定（五）参与实力评定（五）参与实力评定29v养分不良在肿瘤患者中普遍存在。养分不良在肿瘤患者中普遍存在。v肿瘤患者主要出现的养分问题，一是厌食和体重下肿瘤患者主要出现的养分问题，一是厌食和体重下降。二是肿瘤患者的代谢异样。降。二是肿瘤患者的代谢异样。v养分不良可分为消瘦型养分不良、蛋白质养分不良、养分不良可分为消瘦型养分不良、蛋白质养分不良、混合型养分不良三类。混合型养分不良三类。（六）养分评定（六）养分评定（六）养分评定（六）养分评定30养分评定可分养分筛选和综合评定两个步骤。养分评定可分养分筛选和综合评定两个步骤。综合评定经过养分不良粗筛，进一步了解病史、体格综合评定经过养分不良粗筛，进一步了解病史、体格检查、利用一些客观指标如血浆蛋白水平、机体测量检查、利用一些客观指标如血浆蛋白水平、机体测量如动态的体重身高变更及机体组成测定等，与主观评如动态的体重身高变更及机体组成测定等，与主观评定相结合来完成养分评估。定相结合来完成养分评估。可依据具体状况选择综合养分评定法、主观全面评定可依据具体状况选择综合养分评定法、主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、养分评）、养分评定指数（定指数（nutritional assessment index，NAI）等）等方法。方法。（六）养分评定（六）养分评定（六）养分评定（六）养分评定31主要的背景性因素及其在肿瘤发生中占的权重如下：主要的背景性因素及其在肿瘤发生中占的权重如下：吸烟占吸烟占30%30%；饮食因素平均占饮食因素平均占35%35%，其变更幅度为，其变更幅度为10%70%10%70%；生育和性行为占生育和性行为占7%7%；职业因素占职业因素占4%4%；酒精滥用占酒精滥用占3%3%；地理因素占地理因素占3%3%；环境和水污染占环境和水污染占2%2%；药物和医疗因素占药物和医疗因素占1%1%。（七）危急因素评定（七）危急因素评定（七）危急因素评定（七）危急因素评定32生活质量探讨在肿瘤临床探讨中有三大作用：生活质量探讨在肿瘤临床探讨中有三大作用：评价肿瘤患者及其难过的治疗效果，进行疗法的选评价肿瘤患者及其难过的治疗效果，进行疗法的选择；择；有利于抗癌药、镇痛剂、止吐药等的筛选及评价；有利于抗癌药、镇痛剂、止吐药等的筛选及评价；有助于了解治疗后患者的远期生存状态。有助于了解治疗后患者的远期生存状态。（八）（八）（八）（八）生活质量评定生活质量评定生活质量评定生活质量评定33常用量表有普适性量表如健康调查简表常用量表有普适性量表如健康调查简表(MOS SF-36)、世界卫生组织生活质量问卷世界卫生组织生活质量问卷(WHOQOL-100)等；等；专用量表主要有美国研制出的恶性肿瘤治疗功能评专用量表主要有美国研制出的恶性肿瘤治疗功能评价系统价系统(FACT)和欧洲恶性肿瘤探讨与治疗组织研制和欧洲恶性肿瘤探讨与治疗组织研制的恶性肿瘤患者生活质量测定量表的恶性肿瘤患者生活质量测定量表QLQ系列，均有系列，均有中文版本。中文版本。（八）（八）（八）（八）生活质量评定生活质量评定生活质量评定生活质量评定34FACT和和QLQ系列均由一个测量恶性肿瘤患者生命质系列均由一个测量恶性肿瘤患者生命质量共性部分的共性模块和一些特定恶性肿瘤的子量表量共性部分的共性模块和一些特定恶性肿瘤的子量表(特异模块特异模块)构成的量表群。构成的量表群。我国学者在借鉴外国各种评定量表的基础上，设计了我国学者在借鉴外国各种评定量表的基础上，设计了具有中国文化特色的恶性肿瘤患者通用生命质量量表，具有中国文化特色的恶性肿瘤患者通用生命质量量表，以及宫颈癌、乳腺癌、肺癌等专用量表。但就总体而以及宫颈癌、乳腺癌、肺癌等专用量表。但就总体而言，恶性肿瘤的生命质量评定做得还不够普遍，有待言，恶性肿瘤的生命质量评定做得还不够普遍，有待加强。加强。（八）（八）（八）（八）生活质量评定生活质量评定生活质量评定生活质量评定35三、康复治疗三、康复治疗康复原则：康复原则：康复治疗应贯穿始终；康复治疗应贯穿始终；手术及放化疗等临床治疗后复原性康复，主要针手术及放化疗等临床治疗后复原性康复，主要针对疾病和治疗所造成的体质虚弱和功能障碍；对疾病和治疗所造成的体质虚弱和功能障碍；晚期癌症做支持康复；晚期癌症做支持康复；在患者的最终时期减轻患者的苦痛。在患者的最终时期减轻患者的苦痛。康复目的：康复目的：使癌症患者独立性和功能达到最高；使癌症患者独立性和功能达到最高；改善症状，提高生存质量；改善症状，提高生存质量；增加回来家庭、回来社会的几率；增加回来家庭、回来社会的几率；保持患者尊严；保持患者尊严；降低护理的负荷；降低护理的负荷；减轻苦痛，临终关怀。减轻苦痛，临终关怀。38由于在肿瘤发生发展的不同阶段，将肿瘤患者的由于在肿瘤发生发展的不同阶段，将肿瘤患者的康复目的分为预防性康复、复原性康复、支持性康复目的分为预防性康复、复原性康复、支持性康复、姑息性康复康复、姑息性康复4种。种。恶性肿瘤是一种易转移复发的疾病，康复治疗上恶性肿瘤是一种易转移复发的疾病，康复治疗上不仅须要多学科综合治疗、治疗方案个体化、保不仅须要多学科综合治疗、治疗方案个体化、保存功能，而且须要重视姑息，加强康复教化、心存功能，而且须要重视姑息，加强康复教化、心理与行为干预，为恶性肿瘤患者改善功能状况、理与行为干预，为恶性肿瘤患者改善功能状况、提高生活质量打下基础。提高生活质量打下基础。39恶性肿瘤患者可进行适合自己体力的运动和活动，以恶性肿瘤患者可进行适合自己体力的运动和活动，以不产生明显疲惫和症状加重为度，活动时一般要避开不产生明显疲惫和症状加重为度，活动时一般要避开涉及肿瘤侵扰的部位以及手术切口。涉及肿瘤侵扰的部位以及手术切口。能下地活动者可进行日常生活活动及健身跑、步行、能下地活动者可进行日常生活活动及健身跑、步行、上下楼、自行车、瑜伽、太极拳、气功等较低强度的上下楼、自行车、瑜伽、太极拳、气功等较低强度的有氧运动，以增加肌力，保持或改善关节活动范围，有氧运动，以增加肌力，保持或改善关节活动范围，提高心肺功能与耐力。提高心肺功能与耐力。（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法40对于不能下床的患者，要在床上进行肢体的活动，并对于不能下床的患者，要在床上进行肢体的活动，并尽可能自理个人生活活动如吃饭、穿衣、洗漱等。长尽可能自理个人生活活动如吃饭、穿衣、洗漱等。长期卧床后，在起先复原运动时，要留意防止直立性低期卧床后，在起先复原运动时，要留意防止直立性低血压，必要时可以用起立床过渡。血压，必要时可以用起立床过渡。中等强度的耐力性熬炼有助于增加体内内啡肽的含量，中等强度的耐力性熬炼有助于增加体内内啡肽的含量，改善心情，从而起着缓解难过的作用，同时也有利于改善心情，从而起着缓解难过的作用，同时也有利于增加身体活动实力。增加身体活动实力。（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法41v恶性肿瘤患者在运动的过程中要劳逸结合，切不超过恶性肿瘤患者在运动的过程中要劳逸结合，切不超过身体的承受实力，使免疫功能进一步下降，甚至可能身体的承受实力，使免疫功能进一步下降，甚至可能会导致疾病的复发和转移。会导致疾病的复发和转移。v对贫血及心肺功能低下者，应限制有氧活动的强度，对贫血及心肺功能低下者，应限制有氧活动的强度，留意监测疲惫水平。血小板计数留意监测疲惫水平。血小板计数(200500)109/L者者宜谨慎运动，低于宜谨慎运动，低于200109/L者禁忌运动；白细胞计者禁忌运动；白细胞计数低于数低于2109/L者只能作轻度活动，并应适当隔离。者只能作轻度活动，并应适当隔离。v有骨转移癌或严峻骨质疏松者宜极谨慎运动，限制负有骨转移癌或严峻骨质疏松者宜极谨慎运动，限制负重或供应适当的协助用具；发生病理性骨折者禁忌运重或供应适当的协助用具；发生病理性骨折者禁忌运动。动。（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法42 某器官或局部功能障碍时需进行有针对性的功能训某器官或局部功能障碍时需进行有针对性的功能训练。如：练。如：v乳癌根治术后术侧肩关节活动受限，需坚持肩关节的乳癌根治术后术侧肩关节活动受限，需坚持肩关节的活动功能训练；活动功能训练；v骨肿瘤截肢配备假肢后需进行假肢的活动功能训练；骨肿瘤截肢配备假肢后需进行假肢的活动功能训练；v肺癌肺部术后需进行患侧呼吸训练，改善肺功能；肺癌肺部术后需进行患侧呼吸训练，改善肺功能；v喉癌全喉切除术后患者不能发声，需进行食管言语的喉癌全喉切除术后患者不能发声，需进行食管言语的训练，发声重建术后需进行发声、言语的训练；颌面训练，发声重建术后需进行发声、言语的训练；颌面肿瘤根治术后需进行张口、咀嚼、吞咽、言语功能性肿瘤根治术后需进行张口、咀嚼、吞咽、言语功能性训练。训练。（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法（一）运动疗法43v近年高频电、激光、超声波、冷冻、直流电、磁等多近年高频电、激光、超声波、冷冻、直流电、磁等多种物理因子被应用于恶性肿瘤的治疗，有体外治疗、种物理因子被应用于恶性肿瘤的治疗，有体外治疗、腔内治疗或组织间治疗，多数与放疗、化疗、手术相腔内治疗或组织间治疗，多数与放疗、化疗、手术相结合，也有不少单独治疗，还探究了全身性治疗，取结合，也有不少单独治疗，还探究了全身性治疗，取得了较好的效果。得了较好的效果。v如利用如利用915MHz的分米波治疗鼻咽癌、超声波协作放的分米波治疗鼻咽癌、超声波协作放疗治疗皮肤恶性肿瘤、高能聚焦超声热疗治疗胰腺癌。疗治疗皮肤恶性肿瘤、高能聚焦超声热疗治疗胰腺癌。（二）物理因子疗法（二）物理因子疗法（二）物理因子疗法（二）物理因子疗法44放疗、化疗后出现骨髓抑制时，除进行药物治疗与加放疗、化疗后出现骨髓抑制时，除进行药物治疗与加强养分外，可进行穴位的毫米波治疗，有促进白细胞强养分外，可进行穴位的毫米波治疗，有促进白细胞计数回升的作用。计数回升的作用。术后淋巴水肿可进行加压法。静力加压法一种是梯度术后淋巴水肿可进行加压法。静力加压法一种是梯度压力的服装，一种是绷带或缠裹；动力加压法主要方压力的服装，一种是绷带或缠裹；动力加压法主要方式是气动的泵装置和向心性按摩。式是气动的泵装置和向心性按摩。（二）物理因子疗法（二）物理因子疗法（二）物理因子疗法（二）物理因子疗法45v心理与行为干预不仅可以改善不良心情，缓解难过，心理与行为干预不仅可以改善不良心情，缓解难过，减轻治疗的副作用，而且可以降低转移复发的可能性，减轻治疗的副作用，而且可以降低转移复发的可能性，延长生存时间，还可以提高恶性肿瘤患者的免疫功能，延长生存时间，还可以提高恶性肿瘤患者的免疫功能，抗疲惫，改善睡眠，改善认知功能，同时削减治疗费抗疲惫，改善睡眠，改善认知功能，同时削减治疗费用，缓解社会心理压力，提高生活质量等。用，缓解社会心理压力，提高生活质量等。v此外示范疗法、教化启发手段以及恶性肿瘤俱乐部、此外示范疗法、教化启发手段以及恶性肿瘤俱乐部、癌友康复营等的形式也特别重要。少数有严峻精神障癌友康复营等的形式也特别重要。少数有严峻精神障碍者，需精神专科医生会诊治疗。碍者，需精神专科医生会诊治疗。（三）心理与行为干预（三）心理与行为干预（三）心理与行为干预（三）心理与行为干预 46心理康复中，恐癌情结的消解是最为重要的，应贯穿心理康复中，恐癌情结的消解是最为重要的，应贯穿于恶性肿瘤治疗的各个阶段，也是其他心理康复的前于恶性肿瘤治疗的各个阶段，也是其他心理康复的前提条件。提条件。1 1 1 1阶段性干预阶段性干预阶段性干预阶段性干预 47告知时应评估透露消息的数量和比率，明确患者告知时应评估透露消息的数量和比率，明确患者想知道的信息，以其能够理解的方式分阶段、分想知道的信息，以其能够理解的方式分阶段、分步骤的告知，预防心理问题的出现。步骤的告知，预防心理问题的出现。（1 1 1 1）确诊前后：）确诊前后：）确诊前后：）确诊前后：对那些产生震惊、恐惊、抑郁、悲观，或出现否对那些产生震惊、恐惊、抑郁、悲观，或出现否认、淡漠等异样表现，处于心理障碍的休克期和认、淡漠等异样表现，处于心理障碍的休克期和冲突期，不能很好接受治疗的心理障碍患者，进冲突期，不能很好接受治疗的心理障碍患者，进行针对性分析、引导，使其能正确了解有关学问，行针对性分析、引导，使其能正确了解有关学问，订正错误相识，正视自己的疾病，从而进入适应订正错误相识，正视自己的疾病，从而进入适应期，主动主动治疗。同时动员患者家属和单位，期，主动主动治疗。同时动员患者家属和单位，协作医务人员，稳定其心情，并适当解决其在经协作医务人员，稳定其心情，并适当解决其在经济、家庭、工作等方面的实际困难和问题，以利济、家庭、工作等方面的实际困难和问题，以利患者的心理康复。患者的心理康复。48 （1 1 1 1）确诊前后：）确诊前后：）确诊前后：）确诊前后：49患者的一般心理需求为希望被敬重、被理解和被接纳；患者的一般心理需求为希望被敬重、被理解和被接纳；希望获得相关专业信息；寻求平安感，希望早日康复；希望获得相关专业信息；寻求平安感，希望早日康复；渴望回来正常交往与活动。渴望回来正常交往与活动。此时可对患者及家属的心情通过自评问卷进行量化评此时可对患者及家属的心情通过自评问卷进行量化评估，然后赐予适当的干预。估，然后赐予适当的干预。（2 2 2 2）治疗前后：）治疗前后：）治疗前后：）治疗前后：对患者的不适感和担忧要表示确定和理解，尽量对患者的不适感和担忧要表示确定和理解，尽量不用客观诊断结果否定患者的主观感受；耐性、不用客观诊断结果否定患者的主观感受；耐性、专心、关切地倾听，并在倾听过程中做出适当的专心、关切地倾听，并在倾听过程中做出适当的反应；刚好供应深化浅出的专业信息，使患者对反应；刚好供应深化浅出的专业信息，使患者对治疗有充分的了解，达到心理状况稳定、适应。治疗有充分的了解，达到心理状况稳定、适应。对残疾严峻、毁形毁容者，适时配用假体，进行对残疾严峻、毁形毁容者，适时配用假体，进行整形整容手术，不但会有利于心理康复，也有利整形整容手术，不但会有利于心理康复，也有利于功能康复。必要时运用少量抗焦虑药物。于功能康复。必要时运用少量抗焦虑药物。50 （2 2 2 2）治疗前后：）治疗前后：）治疗前后：）治疗前后：51晚期恶性肿瘤患者可能因难过限制差、衰竭和疲惫、晚期恶性肿瘤患者可能因难过限制差、衰竭和疲惫、无助感等表现出特性的变更、极大的悲观与无望。此无助感等表现出特性的变更、极大的悲观与无望。此时可通过交谈来评估其自杀风险，并在结束谈话前否时可通过交谈来评估其自杀风险，并在结束谈话前否定其想法。然后依据患者回答内容划分风险等级并赐定其想法。然后依据患者回答内容划分风险等级并赐予必要的干预。予必要的干预。对终末期患者应予最大的帮助和支持，应支配安静舒对终末期患者应予最大的帮助和支持，应支配安静舒适的环境，细致周到的护理，充分的精神支持和关怀，适的环境，细致周到的护理，充分的精神支持和关怀，对有些患者不必将真实病情全部告知他自己，以尽量对有些患者不必将真实病情全部告知他自己，以尽量减轻其悲观心情，使之安静渡过终末期。减轻其悲观心情，使之安静渡过终末期。（3 3 3 3）终末期：）终末期：）终末期：）终末期：52心理疗法既可个别实施，也可集体实施。个别治疗的心理疗法既可个别实施，也可集体实施。个别治疗的优点是可洞察到患者深层的心理内容，并随时依患者优点是可洞察到患者深层的心理内容，并随时依患者心理行为反应的变更，敏捷地接受各种心理行为干预心理行为反应的变更，敏捷地接受各种心理行为干预手段，以达到较好的干预效果。手段，以达到较好的干预效果。集体疗法可通过集体内的相互助长，快速驾驭行为治集体疗法可通过集体内的相互助长，快速驾驭行为治疗技术，并能在同病相怜的病友集体中充分表达、发疗技术，并能在同病相怜的病友集体中充分表达、发泄内心苦痛等。泄内心苦痛等。2 2 2 2心理干预方法心理干预方法心理干预方法心理干预方法53患者和家人对恶性肿瘤的看法通常具有心情的和行为患者和家人对恶性肿瘤的看法通常具有心情的和行为的后果，影响对诊断和治疗的应对实力。的后果，影响对诊断和治疗的应对实力。认知疗法是以问题解决为动身点的简短的心理干预，认知疗法是以问题解决为动身点的简短的心理干预，它可帮助患者及其家人以一种客观的、适应性的方式它可帮助患者及其家人以一种客观的、适应性的方式看待恶性肿瘤。看待恶性肿瘤。（1 1 1 1）认知疗法：）认知疗法：）认知疗法：）认知疗法：54行为训练能减轻与侵袭性治疗有关的焦虑和惊惶，有行为训练能减轻与侵袭性治疗有关的焦虑和惊惶，有效限制化疗的恶性肿瘤患者预期的恶心、呕吐，减轻效限制化疗的恶性肿瘤患者预期的恶心、呕吐，减轻恶性肿瘤患者的难过，特殊是催眠之类的方法，如松恶性肿瘤患者的难过，特殊是催眠之类的方法，如松弛、示意、想象等。弛、示意、想象等。渐进性松弛训练是用于恶性肿瘤心理康复较多的一种渐进性松弛训练是用于恶性肿瘤心理康复较多的一种行为疗法。行为疗法。（2 2 2 2）行为训练）行为训练）行为训练）行为训练：55艺术疗法是一种治疗性艺术，使受试者通过美术室和艺术疗法是一种治疗性艺术，使受试者通过美术室和画室探究其对恶性肿瘤经验的个人情感，并用视觉化画室探究其对恶性肿瘤经验的个人情感，并用视觉化的途径表达他们的恶性肿瘤体验。的途径表达他们的恶性肿瘤体验。艺术疗法能加强患者的主动感情、减轻苦痛、澄清存艺术疗法能加强患者的主动感情、减轻苦痛、澄清存在的精神问题。在的精神问题。艺术疗法的非言语途径对面临情感冲突或生死选择的艺术疗法的非言语途径对面临情感冲突或生死选择的患者尤为有利，因为它可以帮助患者面对和接受死亡，患者尤为有利，因为它可以帮助患者面对和接受死亡，而这对一种有意义的生活是必要的。而这对一种有意义的生活是必要的。（3 3 3 3）艺术疗法：）艺术疗法：）艺术疗法：）艺术疗法：56音乐通过和谐美丽的旋律能使肿瘤患者开阔胸怀，音乐通过和谐美丽的旋律能使肿瘤患者开阔胸怀，精神放松，忘却病魔的苦痛，驱散心中的抑郁，唤精神放松，忘却病魔的苦痛，驱散心中的抑郁，唤起对生活的酷爱和与疾病斗争的信念；起对生活的酷爱和与疾病斗争的信念；音乐能影响大脑半球，并使垂体分泌具有止痛作用音乐能影响大脑半球，并使垂体分泌具有止痛作用的内啡呔，使儿茶酚胺水平降低，从而导致血压和的内啡呔，使儿茶酚胺水平降低，从而导致血压和心率下降。心率下降。音乐疗法实施时间音乐疗法实施时间2590分钟不等，协作其他治分钟不等，协作其他治疗措施效果更好。疗措施效果更好。（4 4 4 4）音乐疗法：）音乐疗法：）音乐疗法：）音乐疗法：57有日光疗法、泉水疗法、森林疗法、空气疗法、香有日光疗法、泉水疗法、森林疗法、空气疗法、香花疗法、高山疗法、洞窟疗法、泥土疗法等多种方花疗法、高山疗法、洞窟疗法、泥土疗法等多种方法。回来于自然之中，呼吸清爽的空气，体验泉流法。回来于自然之中，呼吸清爽的空气，体验泉流云影，花香鸟语，会使人陶然自得，心旷神怡，乐云影，花香鸟语，会使人陶然自得，心旷神怡，乐趣无穷更会使肿瘤患者忘却疾病的苦痛，有利于身趣无穷更会使肿瘤患者忘却疾病的苦痛，有利于身心的康复。心的康复。（5 5 5 5）自然疗法：）自然疗法：）自然疗法：）自然疗法：58行为与特性是心理的外显。行为与特性是心理的外显。对不良行为包括抽烟、酗酒、嗜食肥甘、不食果蔬、对不良行为包括抽烟、酗酒、嗜食肥甘、不食果蔬、起居无常、不喜煅炼、排便无规律与各种不良生活小起居无常、不喜煅炼、排便无规律与各种不良生活小节等等，可以通过必要的教化启发，以及行为医学的节等等，可以通过必要的教化启发，以及行为医学的相关措施来达到订正的目的。相关措施来达到订正的目的。对那些心情极其不稳、好波动者、典型对那些心情极其不稳、好波动者、典型A型行为者，型行为者，或有明显自闭、内倾或自我熬煎倾向者，可通过激励或有明显自闭、内倾或自我熬煎倾向者，可通过激励其主动参与相关社团、活动，在不断与癌友的交往中，其主动参与相关社团、活动，在不断与癌友的交往中，逐步加以变更或优化。逐步加以变更或优化。3.3.3.3.行为干预与特性优化行为干预与特性优化行为干预与特性优化行为干预与特性优化59恶性肿瘤引起的难过可以是病理性的，甚至可以是恶性肿瘤引起的难过可以是病理性的，甚至可以是心理性的。其早期到中期患者占心理性的。其早期到中期患者占30%35%，末期，末期占占50%70%。以晚期癌转移难过最多见、最严峻，。以晚期癌转移难过最多见、最严峻，难过发生率达难过发生率达60%以上。以上。我国近年来调查，恶性肿瘤患者伴有不同程度难过我国近年来调查，恶性肿瘤患者伴有不同程度难过者占者占51.1%。（四）癌痛康复（四）癌痛康复（四）癌痛康复（四）癌痛康复60冷敷可减轻炎症，缓解神经传导速度，使冷的感觉居冷敷可减轻炎症，缓解神经传导速度，使冷的感觉居于支配地位，而减轻难过，每次持续时间不超过于支配地位，而减轻难过，每次持续时间不超过15min，不宜用于外周血管性病变区域或放射治疗损，不宜用于外周血管性病变区域或放射治疗损伤区域。伤区域。热敷可以促进血运，使肌肉松弛，减轻难过、惊惶和热敷可以促进血运，使肌肉松弛，减轻难过、惊惶和焦虑。用布包袱温水袋敷于痛处焦虑。用布包袱温水袋敷于痛处30min可减轻难过，可减轻难过，应留意避开烫伤，但放疗区域组织禁忌热敷，肿瘤病应留意避开烫伤，但放疗区域组织禁忌热敷，肿瘤病变区域不宜用透热或超声波治疗。变区域不宜用透热或超声波治疗。与热敷相比，冷敷止痛作用持续的时间较长。与热敷相比，冷敷止痛作用持续的时间较长。1 1 1 1物理疗法物理疗法物理疗法物理疗法61另外经皮神经电刺激等低中频电疗