护理课件-股骨颈骨折病人的护理优秀PPT.ppt

股骨颈骨折病人股骨颈骨折病人护理护理讲课内容讲课内容v病因病因v分类分类v症状和体征症状和体征v治疗治疗v护理护理v定义：指股骨头下和股骨颈基底部之间的骨折。病 因老年人：特殊是女性，老年人：特殊是女性，骨质疏松使股骨颈脆弱。骨质疏松使股骨颈脆弱。加之髋周肌群退变，平加之髋周肌群退变，平地滑倒都可至股骨颈骨地滑倒都可至股骨颈骨折。折。青壮年：一般因严峻的青壮年：一般因严峻的外伤，如车祸或高处坠外伤，如车祸或高处坠落伤等。落伤等。三、股骨颈骨折分类三、股骨颈骨折分类按骨折线分类按骨折线分类按移位程度分类（按移位程度分类（Garden）嵌插型骨折嵌插型骨折分 类v按骨折线部位分类：头下骨折头下骨折-易坏死易坏死1经颈骨折经颈骨折-易坏死易坏死2基底骨折基底骨折-较易愈合较易愈合3按移位程度分（按移位程度分（Garden）v不完全骨折不完全骨折v无移位的完全骨折无移位的完全骨折v部分移位的完全骨折部分移位的完全骨折v完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折嵌插型骨折嵌插型骨折v承受暴力而骨折时骨折线接近水承受暴力而骨折时骨折线接近水平，患者仍可行走，难过轻，称平，患者仍可行走，难过轻，称嵌插型嵌插型v暴力持续或不恰当的治疗，嵌插暴力持续或不恰当的治疗，嵌插会变成分别，骨折线也变成接近会变成分别，骨折线也变成接近垂直垂直症状和体征1、畸形、畸形2、难过、难过3、肿胀、肿胀4、功能障碍、功能障碍5、患肢缩短、患肢缩短五、治疗五、治疗保守治疗保守治疗:皮牵引皮牵引 骨牵引骨牵引手术治疗手术治疗:内固定内固定 股骨头置换股骨头置换 全髋关节置换全髋关节置换 皮牵引皮牵引v适应症适应症不完全骨折不完全骨折外展嵌插骨折外展嵌插骨折v时间时间6-8周周解除牵引后扶拐下地解除牵引后扶拐下地骨折愈合后可弃拐行走骨折愈合后可弃拐行走内固定内固定空心钉空心钉DHS内固定空心钉固定股骨头置换术股骨头置换术适应症适应症v65岁以上的病人，头下型骨折移位明显，愈合有困难，不能岁以上的病人，头下型骨折移位明显，愈合有困难，不能耐受长期卧床耐受长期卧床v髋臼没有病损，股骨头缺血坏死范围大，其他手术不能修复髋臼没有病损，股骨头缺血坏死范围大，其他手术不能修复的的全髋关节置换术全髋关节置换术v适应症适应症v全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术后并发症全髋关节置换术适应症全髋关节置换术适应症v全髋关节置换术适用于几乎全部患髋关节疾病全髋关节置换术适用于几乎全部患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的病人。然而而引起慢性不适和显著功能障碍的病人。然而在年轻病人中这并非解决髋关节难过的唯一手在年轻病人中这并非解决髋关节难过的唯一手术方式术方式v以往认为以往认为60-75岁最适合行全髋关节置换术，岁最适合行全髋关节置换术，现在高龄本身并非手术禁忌症现在高龄本身并非手术禁忌症v保守治疗的护理保守治疗的护理v手术治疗的护理手术治疗的护理保保守守治治疗疗护护理理v1.体位体位v2.牵引的护理牵引的护理v3.视察局部血运皮温视察局部血运皮温v4.预防压疮预防压疮v5.功能熬炼功能熬炼v6.有效咳嗽排痰有效咳嗽排痰v7.留意三不：不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳留意三不：不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳体位体位v牵引需实行中立、患肢外展牵引需实行中立、患肢外展2030、内收、内收的位置。患足需中立位。限制患肢外旋位置。的位置。患足需中立位。限制患肢外旋位置。避开被褥压在牵引装置上，以免影响牵引效避开被褥压在牵引装置上，以免影响牵引效果。为防止患肢外旋可同时穿果。为防止患肢外旋可同时穿丁丁字鞋。字鞋。牵引的护理牵引的护理v皮牵引重量不宜超过皮牵引重量不宜超过5kg；v骨牵引者，（骨牵引者，（1）患者取仰卧位，躯干、骨盆及下肢在同一）患者取仰卧位，躯干、骨盆及下肢在同一轴线上，患肢外展轴线上，患肢外展2030，患足呈中立位，防止内外旋转，患足呈中立位，防止内外旋转;其牵引重量视状况适当调整，维持量一般为体重的其牵引重量视状况适当调整，维持量一般为体重的1/7。牵。牵引重量不宜超过引重量不宜超过20kg（2）预防骨牵引针眼感染）预防骨牵引针眼感染保持针眼保持针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用75%酒精滴酒精滴针眼针眼2次，针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防次，针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓。在牵引期间激励患者早期功能熬炼，预防肌肉止痂下积脓。在牵引期间激励患者早期功能熬炼，预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。萎缩及深部组织静脉炎。6-8周后去掉牵引，可练习抬腿，周后去掉牵引，可练习抬腿，自由活动患肢。并接着逐日练习股四头肌收缩等活动。假如自由活动患肢。并接着逐日练习股四头肌收缩等活动。假如肌力好，可适当扶拐下床熬炼，患肢不负重。肌力好，可适当扶拐下床熬炼，患肢不负重。v3个月左右复查个月左右复查X线片，遵医嘱指导后可下地活动。线片，遵医嘱指导后可下地活动。预防褥疮v规范细致的护理是预防出现褥疮的根本措施。规范细致的护理是预防出现褥疮的根本措施。v卧气垫床，定时翻身，一般卧气垫床，定时翻身，一般2h翻身一次。翻身一次。v留意保持患者身体皮肤及床铺的整齐、干燥及平整。留意保持患者身体皮肤及床铺的整齐、干燥及平整。v对于受压骨性突出部位，可进行按摩，以促进局部对于受压骨性突出部位，可进行按摩，以促进局部血液循环，同时可选择松软物将其垫起，以减缓局血液循环，同时可选择松软物将其垫起，以减缓局部压力。部压力。v对骨折后不便翻身的，应定时对受压部位进行手法对骨折后不便翻身的，应定时对受压部位进行手法按摩，一旦发觉受压部位发红，应引起留意，可行按摩，一旦发觉受压部位发红，应引起留意，可行局部热敷，酒精擦拭及理疗，但对感觉障碍的应避局部热敷，酒精擦拭及理疗，但对感觉障碍的应避开烫伤。开烫伤。预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎v术后应激励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，术后应激励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，指导扩胸运动，摄取足够的水分。指导扩胸运动，摄取足够的水分。v运用拍背协助咳嗽排痰及雾化吸入等方法清运用拍背协助咳嗽排痰及雾化吸入等方法清理呼吸道保持通畅。保持口腔清洁。理呼吸道保持通畅。保持口腔清洁。预防尿路感染预防尿路感染v留置尿管期间，要保持尿管通畅，视察尿液的颜色、留置尿管期间，要保持尿管通畅，视察尿液的颜色、量。量。v尿管平常夹闭，患者感到有尿意时开放，嘱患者多尿管平常夹闭，患者感到有尿意时开放，嘱患者多饮水，保持外阴清洁，会阴护理饮水，保持外阴清洁，会阴护理2次次/d。v尿管留置时间不宜过长，一般尿管留置时间不宜过长，一般4872h便可拔管。便可拔管。预防便秘预防便秘v由于卧床时间长，活动受限，肠蠕动慢，加之蔬菜由于卧床时间长，活动受限，肠蠕动慢，加之蔬菜水果吃的少，床上排便不习惯等因素，极易发生便水果吃的少，床上排便不习惯等因素，极易发生便秘。秘。v向患者讲解床上排便及多吃粗纤维的食物，多饮水。向患者讲解床上排便及多吃粗纤维的食物，多饮水。v每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，帮助患者养成每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，帮助患者养成饭后半小时排便的习惯，保持大便通畅。饭后半小时排便的习惯，保持大便通畅。髋关节置换术的手术护理髋关节置换术的手术护理v一一.术前护理术前护理v二二.术后护理术后护理v三三.出院指导出院指导术前护理术前护理v（1）患者准备：做好协助检查、如血尿便常规、出）患者准备：做好协助检查、如血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、凝血时间、肝肾功能、心电图、x线片等。常规备线片等。常规备血、做皮试。要求吸烟者禁烟血、做皮试。要求吸烟者禁烟(1周周)，指导患者进行，指导患者进行引体向上运动及床上排便，将教会下肢功能熬炼、引体向上运动及床上排便，将教会下肢功能熬炼、关节活动方法以及正确运用拐杖，设法消退患者过关节活动方法以及正确运用拐杖，设法消退患者过度惊惶恐惊心理。拟定合理护理支配。评估全身状度惊惶恐惊心理。拟定合理护理支配。评估全身状况。肥胖患者术前应劝其减轻体重，因过度肥胖的况。肥胖患者术前应劝其减轻体重，因过度肥胖的患者术后增加出血、脱位的几率，避开患肢肌肉注患者术后增加出血、脱位的几率，避开患肢肌肉注射。射。v（2）心理护理：针对疾病做好学问宣教，向）心理护理：针对疾病做好学问宣教，向患者及家属讲解手术目的、必要性、预后效患者及家属讲解手术目的、必要性、预后效果。通过介绍同种病例治愈的例子，介绍手果。通过介绍同种病例治愈的例子，介绍手术专家，让患者与病区内同类患者交谈等方术专家，让患者与病区内同类患者交谈等方法，增加患者治愈疾病的信念和决心，取得法，增加患者治愈疾病的信念和决心，取得患者及家属的协作。患者及家属的协作。术前护理术前护理术前护理术前护理v（3）严密视察病情变更：对合并有心脑血管）严密视察病情变更：对合并有心脑血管疾病及其其他内科疾病的患者，术前应请相疾病及其其他内科疾病的患者，术前应请相关内科会诊，赐予相关治疗，限制症状，待关内科会诊，赐予相关治疗，限制症状，待稳定后进行手术治疗。术前须做皮牵引、骨稳定后进行手术治疗。术前须做皮牵引、骨牵引的患者，应留意视察皮牵引皮肤是否有牵引的患者，应留意视察皮牵引皮肤是否有水泡，骨牵引针眼有无出血及发红现象，患水泡，骨牵引针眼有无出血及发红现象，患肢远端的血液循环状况，发觉异样，刚好报肢远端的血液循环状况，发觉异样，刚好报告医师，赐予相应处理。告医师，赐予相应处理。术前护理术前护理v（4）术前训练指导：为防止术后并发症的发）术前训练指导：为防止术后并发症的发生，术前应指导患者屈伸踝关节和足趾关节生，术前应指导患者屈伸踝关节和足趾关节运动，做大腿及臀部肌肉训练，以预防深静运动，做大腿及臀部肌肉训练，以预防深静脉血栓的形成、关节僵硬和肌肉萎缩。指导脉血栓的形成、关节僵硬和肌肉萎缩。指导患者学会做扩胸运动和深呼吸，以增加肺活患者学会做扩胸运动和深呼吸，以增加肺活量，防止术后坠积性肺炎，同时，训练患者量，防止术后坠积性肺炎，同时，训练患者床上大小便，以适应术后生活。床上大小便，以适应术后生活。饮食指导饮食指导v应多食与骨折修复关系亲密的钙、磷、维生应多食与骨折修复关系亲密的钙、磷、维生素素C、维生素、维生素D且易于消化的食物，如豆类、且易于消化的食物，如豆类、鱼、瘦肉、牛奶、水果、蔬菜等，加强养分，鱼、瘦肉、牛奶、水果、蔬菜等，加强养分，有利于骨折愈合。有利于骨折愈合。术后护理术后护理v1.视察病情变更监测生命体征视察病情变更监测生命体征v2.患肢护理患肢护理v3.引流管的护理引流管的护理v4.饮食指导饮食指导v5.预防并发症预防并发症v6.功能熬炼功能熬炼预防并发症预防并发症v1.出血出血v2.深静脉栓塞深静脉栓塞v3.感染感染v4.假体脱位假体脱位v5.假体松动假体松动视察病情变更监测生命体征视察病情变更监测生命体征v回病房后以回病房后以“轻、缓、平轻、缓、平”原则将患者移至床上，原则将患者移至床上，视察伤面是否有渗血、渗液，体温超过视察伤面是否有渗血、渗液，体温超过38.5以上，以上，提示有感染的可能，应刚好报告医师及早处理。术提示有感染的可能，应刚好报告医师及早处理。术后禁食后禁食6h，头偏向一侧，留意患者的意识状态，如，头偏向一侧，留意患者的意识状态，如患者出现躁动，赐予肢体制动，视察患肢末梢血液患者出现躁动，赐予肢体制动，视察患肢末梢血液循环及皮肤的温度、感觉、足趾运动，保持关节的循环及皮肤的温度、感觉、足趾运动，保持关节的稳定，视察术后引流管的状况，发觉异样刚好告知稳定，视察术后引流管的状况，发觉异样刚好告知医师，刚好赐予处理。医师，刚好赐予处理。患肢的护理患肢的护理v保持患肢的功能位，正确变换体位可防止出现术后并发症，保持患肢的功能位，正确变换体位可防止出现术后并发症，为患者早日康复奠定基础。患肢的功能位是指，既可固定关为患者早日康复奠定基础。患肢的功能位是指，既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻难过，便利肢体活动和利于节，又利于减轻切口张力，减轻难过，便利肢体活动和利于肿胀消退的位置。肿胀消退的位置。v髋关节置换术后患肢功能位应做到髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防三防”：防过度屈曲和：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕伸直，术后在膝关节下垫一软枕;防内旋，术后穿防旋鞋，防内旋，术后穿防旋鞋，保持患肢外展保持患肢外展15-30中立位中立位;防内收，两下肢间垫一软枕保防内收，两下肢间垫一软枕保持肢体外展中立位，防止人工假体脱位。持肢体外展中立位，防止人工假体脱位。v术后术后48h内严密视察患肢末梢血运变更，如患肢皮肤青紫、内严密视察患肢末梢血运变更，如患肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉消逝或减弱，应刚好处理。术后皮温低、足背动脉消逝或减弱，应刚好处理。术后23d拍拍x片，了解人工关节置换状况。搬运病人或运用便盆时要特片，了解人工关节置换状况。搬运病人或运用便盆时要特殊留意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如殊留意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如病人发生髋关节猛烈难过，应马上报告医生，进一步明确有病人发生髋关节猛烈难过，应马上报告医生，进一步明确有无脱位。无脱位。引流管的护理引流管的护理v人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以削减伤口内内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以削减伤口内血肿的形成，从而削减感染机会，削减关节四周血液机化，血肿的形成，从而削减感染机会，削减关节四周血液机化，削减疤痕组织形成，对增加术后关节活动有确定好处。应留削减疤痕组织形成，对增加术后关节活动有确定好处。应留意保持引流管通畅，术后意保持引流管通畅，术后24h内引流量最大，常常挤压引流内引流量最大，常常挤压引流管。严格无菌操作，防止引流液倒流，亲密视察引流量、引管。严格无菌操作，防止引流液倒流，亲密视察引流量、引流液体的颜色和性质。正常为流液体的颜色和性质。正常为50400ml/d，色淡红，色淡红;若引若引流量大于流量大于400ml/d，色鲜红，应刚好报告医生，刚好处理。，色鲜红，应刚好报告医生，刚好处理。术后术后24-72H引流量小于引流量小于50ml/d，可拔出引流管，可拔出引流管感染感染v人工髋关节置换术感染的几率由早期人工髋关节置换术感染的几率由早期10%15%限制在目前的限制在目前的1%左右。感染多发生在术左右。感染多发生在术后早期，是造成手术失败的主要缘由之一。后早期，是造成手术失败的主要缘由之一。主要为血源性感染。主要为血源性感染。预防下肢深静脉血栓预防下肢深静脉血栓v深静脉血栓是人工髋关节置换术后最常见的并发症。深静脉血栓是人工髋关节置换术后最常见的并发症。v表现为：下肢肿胀，皮肤颜色紫绀，皮温上升，甚表现为：下肢肿胀，皮肤颜色紫绀，皮温上升，甚至出现胸闷、呼吸困难。至出现胸闷、呼吸困难。v预防的原则：术后早期活动有助于改善血液循环，预防的原则：术后早期活动有助于改善血液循环，也可赐予肢体按摩也可赐予肢体按摩;低分子肝素钠可起到较好的预防低分子肝素钠可起到较好的预防血栓的作用。血栓的作用。v护理工作中应留意患肢的感觉、色泽、肢端动脉搏护理工作中应留意患肢的感觉、色泽、肢端动脉搏动状况，如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发动状况，如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、难过加剧，应警惕栓塞的发生绀、难过加剧，应警惕栓塞的发生。脱位脱位v脱位最简洁发生在手术室回病房的搬运过程脱位最简洁发生在手术室回病房的搬运过程中，全身麻醉醒悟过程中躁动或卧床翻身操中，全身麻醉醒悟过程中躁动或卧床翻身操作中作中v护理工作中应留意保持患者正确的体位。视护理工作中应留意保持患者正确的体位。视察脱位的要点是：患肢难过猛烈，双下肢长察脱位的要点是：患肢难过猛烈，双下肢长度不同度不同(患肢缩短患肢缩短)，成过度外旋位。，成过度外旋位。v一旦发生脱位，应马上使患肢制动，并通知一旦发生脱位，应马上使患肢制动，并通知医生进一步处理。医生进一步处理。功能熬炼功能熬炼v主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行。主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行。v1.早期早期v术后第术后第2-7天，下肢全部肌肉的等长收缩训练，目的是促进血液循天，下肢全部肌肉的等长收缩训练，目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。环，防止下肢深静脉血栓的形成。v（1）踝关节主动背伸，跖屈运动）踝关节主动背伸，跖屈运动v仰卧位，最大限度地进行踝关节背伸及跖屈运动，每个动作保持仰卧位，最大限度地进行踝关节背伸及跖屈运动，每个动作保持10秒后，再放松。秒后，再放松。v（2）股四头肌、腘绳肌训练）股四头肌、腘绳肌训练v仰卧位，患肢外展仰卧位，患肢外展30保持中立位，膝下可垫一软枕，主动下压膝保持中立位，膝下可垫一软枕，主动下压膝关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态10秒，然后放松。秒，然后放松。v（3）臀肌收缩运动）臀肌收缩运动v平卧位伸直腿，上肢舒适地放着身体的两侧，收缩臀部肌肉，保平卧位伸直腿，上肢舒适地放着身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持持10秒，放松。以上每个动作持续作秒，放松。以上每个动作持续作1012分钟每次，分钟每次，23次每天。次每天。v2.中期中期v术后术后8-15天，接着早期功能熬炼。天，接着早期功能熬炼。v（1）直腿抬高运动：患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离）直腿抬高运动：患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离开床面开床面20厘米以上，在空中滞留厘米以上，在空中滞留5-10分钟，以患者不感到疲惫为宜。分钟，以患者不感到疲惫为宜。v（2）屈髋、屈膝运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手）屈髋、屈膝运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者难过的状况下，行屈髋、托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者难过的状况下，行屈髋、屈膝活动，幅度由小到大，活动度由少到多，渐渐过渡到主动屈髋、屈屈膝活动，幅度由小到大，活动度由少到多，渐渐过渡到主动屈髋、屈膝训练，但屈髋不能膝训练，但屈髋不能90v（3）从侧卧到坐位训练）从侧卧到坐位训练双手撑于床上，曲健肢伸患肢。托住患肢移双手撑于床上，曲健肢伸患肢。托住患肢移至床边让自然下垂；坐位到站位：先床上坐起，无头晕，床边坐下，先至床边让自然下垂；坐位到站位：先床上坐起，无头晕，床边坐下，先下健肢再下患肢，双手把扶手支持下健肢再下患肢，双手把扶手支持10秒，每天秒，每天2-3次；扶拐站立练习行走次；扶拐站立练习行走：健腿先，患腿跟进，拐杖随后。有人爱护，每次：健腿先，患腿跟进，拐杖随后。有人爱护，每次20秒，每天秒，每天2-3次。次。6-8周后部分负重周后部分负重v3.后期后期术后术后3周到周到3个月，接着中期功能熬炼，渐渐增加练习时间和频率。个月，接着中期功能熬炼，渐渐增加练习时间和频率。v术后术后6周内周内6不要：不要交叉双腿；不要侧卧患侧；不要坐沙发矮凳，坐位不要：不要交叉双腿；不要侧卧患侧；不要坐沙发矮凳，坐位时不要前倾，不要弯腰拾物，不要床上屈膝而坐。术后时不要前倾，不要弯腰拾物，不要床上屈膝而坐。术后6-8周内避开性生活周内避开性生活出院指导出院指导v（1）休息）休息:v（2）饮食）饮食:指导患者加强养分，多进含蛋白质，维生素，钙，指导患者加强养分，多进含蛋白质，维生素，钙，铁丰富的食物，增加自身反抗力，但要限制体重的增加，以铁丰富的食物，增加自身反抗力，但要限制体重的增加，以削减关节的负重。削减关节的负重。v（3）复查）复查:术后术后3个月内，每月复诊一次，个月内，每月复诊一次，6个月内，每个月内，每3个个月复诊一次，以后每月复诊一次，以后每6个月复查一次。按时来院复查，有下个月复查一次。按时来院复查，有下列状况应刚好就诊：患肢出现胀痛，肢体位置异样或感觉髋列状况应刚好就诊：患肢出现胀痛，肢体位置异样或感觉髋关节脱臼，局部切口处鲜红，肿，热，痛。关节脱臼，局部切口处鲜红，肿，热，痛。正确姿态v正确姿态：三不四避开正确姿态：三不四避开v“三不三不”：不过度负重，不做盘腿动作，不坐：不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳，矮凳，v“四避开四避开”：避开重体力活动和奔跑等髋关节大：避开重体力活动和奔跑等髋关节大范围猛烈活动的项目范围猛烈活动的项目;避开在髋关节内收，内旋位时避开在髋关节内收，内旋位时从座位上站起从座位上站起;避开在双膝并拢双足分开的状况下，避开在双膝并拢双足分开的状况下，身体向术侧倾斜取物，接电话等身体向术侧倾斜取物，接电话等;避开在不平整或光避开在不平整或光滑的路面上行走。滑的路面上行走。感感谢谢