不同神经外科手术术后恶心呕吐PONV-的发生情况及治疗方案.ppt

不同神经外科手术术后恶不同神经外科手术术后恶心呕吐心呕吐PONV-PONV-的发生情况的发生情况及治疗方案及治疗方案研究背景研究背景n n术后恶心呕吐（术后恶心呕吐（PONVPONV）是术后最常见的并发症是术后最常见的并发症之一。之一。n n择期神经外科手术更是高达择期神经外科手术更是高达44-70%44-70%，且持续且持续超过超过4848小时小时。n n其中其中幕下开颅手术幕下开颅手术PONVPONV明显高于幕上明显高于幕上n n提示提示疾病和手术部位疾病和手术部位的影响远远大于麻醉药物的的影响远远大于麻醉药物的短期影响。短期影响。PONVPONV的普遍性的普遍性的普遍性的普遍性研究背景研究背景n n目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。目前认为中枢神经系统有两个区域与呕吐反射密切相关。1.1.呕吐中枢呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部位于延髓外侧网状结构的背部2.2.化学感觉器触发化学感觉器触发带带（CTZCTZ）位于延髓第四脑室的底面位于延髓第四脑室的底面。-PONV-PONV的机制的机制的机制的机制神外手术部位及入路的影响？神外手术部位及入路的影响？神外手术部位及入路的影响？神外手术部位及入路的影响？附近的操作可能对附近的操作可能对PONVPONV有一定影响！有一定影响！前庭前庭-迷路迷路-小脑小脑大脑皮层大脑皮层外周痛觉、压力、外周痛觉、压力、化学感受器化学感受器化学感受器触发带化学感受器触发带CTZ呕吐中枢呕吐中枢组胺组胺多巴胺多巴胺血清素血清素乙酰胆碱乙酰胆碱消化道消化道止吐药物止吐药物90%1-2%视嗅味觉、镇静药视嗅味觉、镇静药幕下手术幕下手术BBB外外PONVPONV的生理机制的生理机制研究背景研究背景n n神经外科手术后恶心呕吐与其它手术相比神经外科手术后恶心呕吐与其它手术相比发生率更高和发生率更高和且并发症更严重且并发症更严重，术后早期可导致：，术后早期可导致：n n动静脉血压和颅内压升高，增加颅内出血的风险动静脉血压和颅内压升高，增加颅内出血的风险n n在气道反应削弱或半清醒的病人还可导致反流误吸、喉痉挛、在气道反应削弱或半清醒的病人还可导致反流误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、低氧血症。呼吸道梗阻、低氧血症。n n影响血流动力学和脑灌注压的稳定影响血流动力学和脑灌注压的稳定n n神经功能恶化神经功能恶化n n脱水、电解质紊乱、碱中毒、酮症脱水、电解质紊乱、碱中毒、酮症n n需要更严格的风险评估及积极的预防处理方案需要更严格的风险评估及积极的预防处理方案 PONVPONV的危害的危害的危害的危害Jyotsna Wig,Kiran Nagenahalli Chandrashekharappa,Effect of Prophylactic Ondansetron on Postoperative Nausea and Vomiting in Patients on Preoperative Steroids Undergoing Craniotomy for Supratentorial Tumors.J Neurosurg Anesthesiol 2007;19:239242)n n小儿神经外科小儿神经外科PONVPONV（POVPOV）：）：n n发生率为发生率为79%79%，约为成人的两倍。，约为成人的两倍。n n年龄年龄岁岁起开始发生，起开始发生，3 3岁后发生率明显增加。岁后发生率明显增加。n n持续时间长且更不易控制。持续时间长且更不易控制。1010天天内仍为内仍为76.7%76.7%。n n昂丹斯琼半衰期较短：昂丹斯琼半衰期较短：2.5h2.5hn n更易导致误吸、脱水、电解质紊乱等并发症更易导致误吸、脱水、电解质紊乱等并发症Furst SR,Sullivan LJ,Soriano SG,et al.Effects of ondansetron on emesis in the first 24 hours after craniotomy in children.Anesth Analg.1996;83:325328.研究背景研究背景研究背景研究背景NSNS普遍属于中等以上风险普遍属于中等以上风险普遍属于中等以上风险普遍属于中等以上风险强调预防性用药强调预防性用药药物选择药物选择n n昂丹斯琼昂丹斯琼：首选！安全，有效，无镇静作用。首选！安全，有效，无镇静作用。n n氟哌利多氟哌利多：小剂量用药，止吐作用好，无明显心血管影响：小剂量用药，止吐作用好，无明显心血管影响及镇静作用。及镇静作用。n n糖皮质激素糖皮质激素：止吐作用产生较慢，但维持时间较长。止吐作用产生较慢，但维持时间较长。n n抗胆碱能药抗胆碱能药长托宁长托宁n n国内新药，国内新药，半衰期长，超过半衰期长，超过1010小时小时n n用于微血管减压术止吐有效用于微血管减压术止吐有效 （70%to 15%70%to 15%70%to 15%70%to 15%）！）！）！）！研究目标研究目标n n1.1.比较不同神经外科手术比较不同神经外科手术PONVPONV的发生情况及程度；的发生情况及程度；n n2.2.观察不同药物配伍及单独应用的有效性及安全性。观察不同药物配伍及单独应用的有效性及安全性。研究对象n n病例选择：病例选择：择期行神经外科手术病人择期行神经外科手术病人240240例，例，2 27070岁，岁，ASAASA 级。级。n n排除标准：排除标准：n na a 术前明显颅高压，伴头痛、恶心呕吐及意识障碍者；术前明显颅高压，伴头痛、恶心呕吐及意识障碍者；n nb b 术前曾行放化疗治疗；术前曾行放化疗治疗；n nc c 既往心脏病、心律失常病史；既往心脏病、心律失常病史；n nd d 既往糖尿病史；既往糖尿病史；n ne e 肝肾功能不全；肝肾功能不全；n nf f 一周内用过实验药物；一周内用过实验药物；n ng g 对实验药品过敏者；对实验药品过敏者；n nh h 术后可能保留气管插管，伴失语及听力、意识障碍者。术后可能保留气管插管，伴失语及听力、意识障碍者。研究对象n n随机分为四组，随机分为四组，n=60n=60。n n阿托品阿托品+昂丹斯琼昂丹斯琼n n阿托品阿托品+昂丹斯琼昂丹斯琼+氟哌利多氟哌利多n n长托宁长托宁+昂丹斯琼昂丹斯琼n n长托宁长托宁+昂丹斯琼昂丹斯琼+氟哌利多氟哌利多长托宁长托宁1mg1mg诱导前：地塞米松5mg阿托品阿托品0.5mg0.5mg1ml 实验药物诱导：咪达唑仑0.02mg/kg 丙泊酚2mg/kg 芬太尼3ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg维 持：吸入-七氟烷 0.8MAC 静脉-丙泊酚+瑞芬太尼间断追加：罗库溴胺气管内插管气管内插管缝硬膜时芬太尼1ug/kg术毕：5ml 实验药物昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼4mg4mg昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼4mg+4mg+氟哌利多氟哌利多氟哌利多氟哌利多0.625mg0.625mg术毕可用术毕可用新斯的明拮抗，不超过新斯的明拮抗，不超过2mg2mgECG NIBP HR SpO2成成人人 风风险险评评估估术后术后PCAPCA：芬太尼不超过0.6mg+NSIDS+昂丹司琼8mg长托宁长托宁0.02mg/Kg0.02mg/Kg诱导前：地塞米松5mg阿托品阿托品0.02mg/Kg0.02mg/Kg1ml 实验药物诱导：咪达唑仑0.02mg/kg 丙泊酚2mg/kg 芬太尼3ug/kg 罗库溴铵0.6mg/kg维 持：吸入-七氟烷 0.8MAC 静脉-丙泊酚+瑞芬太尼间断追加：罗库溴胺气管内插管气管内插管缝硬膜时芬太尼1ug/kg术毕：5ml 实验药物昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼50ug/Kg50ug/Kg昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼50ug/Kg+50ug/Kg+氟哌利多氟哌利多氟哌利多氟哌利多15ug/Kg15ug/Kg术毕可用术毕可用新斯的明拮抗，不超过新斯的明拮抗，不超过2mg2mgECG NIBP HR SpO2小小儿儿 风风险险评评估估研究方法PONVPONVPONVPONV补救治疗：补救治疗：补救治疗：补救治疗：一旦发生一旦发生PONVPONV（30min30min内两次阵发恶心呕吐或单次持内两次阵发恶心呕吐或单次持续超过续超过10min,10min,影像学排除水肿、出血及颅高压的可能影像学排除水肿、出血及颅高压的可能后）后）成人成人小儿小儿给药给药6h6h内内托烷斯琼托烷斯琼0.5mg0.5mg托烷斯琼托烷斯琼25ug/kg25ug/kg给药给药6h6h后后昂丹司琼昂丹司琼4mg+4mg+氟哌利多氟哌利多0.625mg0.625mg昂丹司琼昂丹司琼50ug/kg+50ug/kg+氟哌利多氟哌利多15ug/kg15ug/kg研究方法n n观察指标：观察指标：观察指标：观察指标：时间点时间点时间点时间点术后术后1h1h、4h4h、16h16h、24h24h及及48h48h。n n1).1).生命体征：生命体征：记录各组术前及术后记录各组术前及术后HRHR、MAPMAP、呼吸、呼吸频率（频率（RRRR）、）、SpO2SpO2、ECG-ECG-QTQT间期间期变化。变化。n n2).2).恶心呕吐评分及有无误吸恶心呕吐评分及有无误吸：术后：术后2-102-10日每日随访，日每日随访，观察观察急慢性急慢性PONVPONV的发生，记录补救用药情况。的发生，记录补救用药情况。n n0-0-无恶心或呕吐；无恶心或呕吐；n n1-1-恶心但无呕吐；恶心但无呕吐；n n2-2-呕吐呕吐1 1次；次；n n3-3-呕吐多次。呕吐多次。研究方法n n3).VAS3).VAS镇痛评分，补救镇痛药量及镇痛评分，补救镇痛药量及PCIAPCIA的用量。的用量。n n4).Ramsay4).Ramsay镇静评分：镇静评分：n n5).5).不良反应：有无眩晕、头痛、腹胀、烦渴、心悸、不良反应：有无眩晕、头痛、腹胀、烦渴、心悸、视力模糊、谵妄、尿潴留、锥体外系反应及其他严重的视力模糊、谵妄、尿潴留、锥体外系反应及其他严重的并发症。并发症。n n6).6).记录每日出入量，甘露醇用量。记录每日出入量，甘露醇用量。n n7).7).术后术后48h48h复查血生化：电解质、血糖的变化、有无复查血生化：电解质、血糖的变化、有无酮体。酮体。n n8).8).病人满意度评分：病人满意度评分：n n9).9).记录手术部位、确诊的病变性质、手术及麻醉时间、记录手术部位、确诊的病变性质、手术及麻醉时间、阿片类用量。阿片类用量。可行性及优势可行性及优势n n前瞻性研究前瞻性研究n n大样本量大样本量n n随机分组随机分组n n双盲对照双盲对照n n我院神经外科手术每年我院神经外科手术每年50005000例以上，种类丰富，例以上，种类丰富，样本充足。样本充足。n n参与人员均为硕士以上学历，经过参与人员均为硕士以上学历，经过GCPGCP培训。培训。保证研究的科学性保证研究的科学性保证研究的科学性保证研究的科学性特色及创新性特色及创新性n n根据PONV最新进展设计n n多模式的先进理念n n针对不同部位及入路的神经外科手术预期成果n n制定神经外科制定神经外科PONVPONV规范化处理方法；规范化处理方法；n n争取在国内外权威杂志上发表高质量的文章。争取在国内外权威杂志上发表高质量的文章。谢谢 谢！谢！n n敬请各位专家批评指正！敬请各位专家批评指正！结束结束