中国急性缺血性脑卒中诊治指南.ppt

中国急性缺血性脑卒中国急性缺血性脑卒中诊治指南中诊治指南n n 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。n n中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。n n一、修订原则n n二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）n n1 1推荐强度（分推荐强度（分4 4级，级，级最强，级最强，级最弱）：级最弱）：级：基级：基于于A A级证据或专家高度一致的共识；级证据或专家高度一致的共识；级：基于级：基于B B级证据级证据和专家共识；和专家共识；级：基于级：基于C C级证据和专家共识；级证据和专家共识；级：基级：基于于DD级证据和专家共识。级证据和专家共识。n n I 院前处理 n n 急诊室诊断及处理 n n 卒中单元 n n 急性期诊断与治疗 I 院前处理院前处理 n n院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。快送到医院。n n一、院前脑卒中的识别一、院前脑卒中的识别n n若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解说话不清或理解语言困难；语言困难；双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视一侧或双眼视力丧失或模糊；力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；眩晕伴呕吐；既往少见的严既往少见的严重头痛、呕吐；重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。I 院前处理院前处理n n二、现场处理及运送二、现场处理及运送n n现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：包括：处理气道、呼吸和循环问题；处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；心脏观察；建建立静脉通道；立静脉通道；吸氧；吸氧；评估有无低血糖。评估有无低血糖。n n应避免：应避免：非低血糖患者输含糖液体；非低血糖患者输含糖液体；过度降低血过度降低血压；压；大量静脉输液。大量静脉输液。n n应迅速获取简要病史，包括：应迅速获取简要病史，包括：症状开始时间；症状开始时间；近近期患病史；期患病史；既往病史；既往病史；近期用药史。近期用药史。n n应尽快将患者送至附近有条件的医院（能应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h24h进行急进行急诊诊CTCT检查）。检查）。n n推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。级推荐）。急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 n n 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理n n一、诊断一、诊断n n1 1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见检查（见中相关内容）。中相关内容）。n n2 2诊断和评估步骤：（诊断和评估步骤：（1 1）是否为脑卒中？注意发病）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见中相关内容）。（中相关内容）。（2 2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（像学（CTCT或或 MRI MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（性脑卒中的诊断。（3 3）是否适合溶栓治疗？发病时间是）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在否在4.54.5或或6h6h内，有无溶栓适应证（见内，有无溶栓适应证（见中相关内容）。中相关内容）。急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理n n二、处理二、处理n n应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见血糖异常和体温异常，癫痫等（见中相关内容）。中相关内容）。n n推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min60 min内完成脑内完成脑CTCT等评估并做出治疗决定（等评估并做出治疗决定（级推荐）。级推荐）。卒中单元卒中单元 n n卒中单元（卒中单元（stroke unitstroke unit）是组织化管理住院脑卒中）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。CochraneCochrane系统评价（纳入系统评价（纳入2323个试验，个试验，49114911例患者）例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。和残疾率。n n推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（早、尽可能收入卒中单元（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）或神经内科病房（或神经内科病房（级推荐）接受治疗。级推荐）接受治疗。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n一、评估和诊断n n脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（一）病史和体征（一）病史和体征n n1 1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。史等。n n2 2一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。n n3 3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1 1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（19951995）。（）。（2 2）美国国立卫生院脑卒中量表（）美国国立卫生院脑卒中量表（National National Institutes of health Stroke ScaleInstitutes of health Stroke Scale，NIHSSNIHSS），是目前国际上最），是目前国际上最常用量表。（常用量表。（3 3）斯堪地那维亚脑卒中量表（）斯堪地那维亚脑卒中量表（ScandinaScandina。ianStroke ScaleianStroke ScaleSSSSSS）。）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（二）脑病变与血管病变检查（二）脑病变与血管病变检查n n1 1脑病变检查：（脑病变检查：（1 1）平扫）平扫CTCT：急诊平扫：急诊平扫CTCT可准确可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2 2）多模式）多模式CTCT：灌注：灌注CTCT可区别可逆性与不可逆性缺血，可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（的作用尚未肯定。（3 3）标准）标准MRIMRI：标准：标准MRIMRI（T1T1加权、加权、T2T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫显优于平扫CTCT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4 4）多模式）多模式MRIMRI：包括弥散加权成像（：包括弥散加权成像（DWIDWI）、灌注加权）、灌注加权成像（成像（PWIPWI）、水抑制成像（）、水抑制成像（FLAIRFLAIR）和梯度回波）和梯度回波（GREGRE）等。）等。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n2 2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCDTCD）、磁共振血管成）、磁共振血管成像（像（MRAMRA）、）、CTCT血管成像（血管成像（CTACTA）和数字减影血管造影）和数字减影血管造影（DSADSA）等。）等。n n颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；窄和斑块很有帮助；TCDTCD可检查颅内血流、微栓子及监测可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。n nMRAMRA和和CTACTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSADSA为参考标准，为参考标准，MRAMRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为度和特异度为70%-100%70%-100%。MRAMRA可显示颅内大血管近端闭可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。n nDSADSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。但主要缺点是有创性和有一定风险。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（三）实验室及影像检查选择（三）实验室及影像检查选择n n对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。类脑卒中或其他病因。n n所有患者都应做的检查：所有患者都应做的检查：平扫脑平扫脑CTCT或或MRIMRI；血糖、血糖、血脂肝肾功能和电解质；血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）、国）、国际标准化比率（际标准化比率（INRINR）和活化部分凝血活酶时间（）和活化部分凝血活酶时间（APTTAPTT）；）；氧饱和度；氧饱和度；胸部胸部X X线检查。线检查。n n部分患者必要时可选择的检查：部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；毒理学筛查；血血液酒精水平；液酒精水平；妊娠试验；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CTCT未显示或怀疑脑卒中未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；继发于感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）脑电图（怀疑痫性发作）急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（四）诊断n n急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（五）病因分型n n对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（六）诊断流程（六）诊断流程n n急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5 5个步个步骤：（骤：（1 1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2 2）是否为缺血性脑卒中？进行脑）是否为缺血性脑卒中？进行脑CTCT或或MRIMRI检查检查排除出血性脑卒中。（排除出血性脑卒中。（3 3）脑卒中严重程度？根据）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（神经功能缺损量表评估。（4 4）能否进行溶栓治疗）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5 5）病因分型？参考）病因分型？参考TOASTTOAST标准，结合病史、实标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（六）诊断流程（六）诊断流程n n急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5 5个步个步骤：（骤：（1 1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2 2）是否为缺血性脑卒中？进行脑）是否为缺血性脑卒中？进行脑CTCT或或MRIMRI检查检查排除出血性脑卒中。（排除出血性脑卒中。（3 3）脑卒中严重程度？根据）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（神经功能缺损量表评估。（4 4）能否进行溶栓治疗）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5 5）病因分型？参考）病因分型？参考TOASTTOAST标准，结合病史、实标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n二、一般处理n n目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。n n（一）吸氧与呼吸支持n n（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（二）心脏监测与心脏病变处理n n脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（三）体温控制n n（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温38的患者应给予退热措施。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（四）血压控制（四）血压控制n n1 1高血压：约高血压：约70%70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后在脑卒中后24h24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，或其他严重并发症的患者，24h24h后血压水平基本可反映其后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约后约1 4%1 4%的患者收缩压的患者收缩压220 mmhg220 mmhg（l mmhg=0.133 kPal mmhg=0.133 kPa），），56%56%的患者舒张压的患者舒张压120 mmhg120 mmhg。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n2低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。n n推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压15INR15；48h 48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗（APTTAPTT超出正常范围）。超出正常范围）。F F血小板计数低于血小板计数低于100109/L100109/L，血糖，血糖2.7mmol/L 180 mmhg 180 mmhg，或舒张压，或舒张压100 mmhg100 mmhg。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n nH H，妊娠。，妊娠。I I不合作。不合作。n n4 4）静脉溶栓的监护及处理：）静脉溶栓的监护及处理：A A尽可能将患者收尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；入重症监护病房或卒中单元进行监护；B B定期进定期进行神经功能评估，第行神经功能评估，第1 1小时内小时内30 min 130 min 1次，以后每次，以后每小时小时1 1次，直至次，直至24h24h；C C如出现严重头痛、高血压、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CTCT检查；检查；DD定期监测血压，最初定期监测血压，最初2h2h内内15 min 115 min 1次，随后次，随后6h6h内内30 min 130 min 1次，以后每小时次，以后每小时1 1次，直至次，直至24h24h；E E如如收缩压收缩压180 mmhg180 mmhg或舒张压或舒张压100 mmhg100 mmhg，应增加血，应增加血压监测次数，并给予降压药物；压监测次数，并给予降压药物；F F鼻饲管、导尿鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；管及动脉内测压管应延迟安置；GG给予抗凝药、给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑抗血小板药物前应复查颅脑CTCT。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n=121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（4 4）发病）发病6h6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，级推荐，B B级证级证据）。（据）。（5 5）发病）发病24h24h内由后循环动脉闭塞导致的内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推级推荐，荐，C C级证据）。（级证据）。（6 6）溶栓患者的抗血小板或特）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h24h后开始（后开始（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n2 2抗血小板：大样本试验（中国急性脑卒中试验抗血小板：大样本试验（中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48h48h内口服内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或型脑梗死或TIATIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本性期临床疗效的大样本RCTRCT报道。报道。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150 mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n3抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h3h内内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d90 d时结局时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（加曲班（argatrobanargatroban），与肝素相比具有直接抑制），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。增高，提示安全。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n4 4降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。n n（1 1）降纤酶（）降纤酶（defibrasedefibrase）：）：20002000年国内发表的多中心、年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（随机、双盲、安慰剂对照试验（n=2244n=2244）显示，国产降）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h6h内效果内效果更佳，但纤维蛋白原降至更佳，但纤维蛋白原降至1.3 g/L1.3 g/L以下时增加了出血倾向。以下时增加了出血倾向。20052005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入对照试验纳入10531053例发病例发病12h12h内的患者。结果显示治疗组内的患者。结果显示治疗组3 3个月结局优于对照组，个月结局优于对照组，3 3个月病死率较对照组轻度增高。个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（2 2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、应轻，但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了安慰剂对照研究比较了6h6h内使用巴曲酶或尿激酶内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。n n（3 3）安克洛酶（）安克洛酶（ancrodancrod）：安克洛酶是国外）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有研究最多的降纤制剂，目前已有6 6个随机对照试验个随机对照试验纳入纳入24042404例患者，但结果尚不一致。例患者，但结果尚不一致。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。n n推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n5扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n6扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。n n推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（级推荐，B级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（二）神经保护（二）神经保护n n理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和节苷脂和NXYNXY059059等在动物实验中的疗效都未得等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项到临床试验证实。关于镁剂的一项RCTRCT研究显示研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验（另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验（FASTFASTMAGMAG）正在进行。）正在进行。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但个试验都显示差异无统计学意义，但MetaMeta分析（分析（4 4个试验共个试验共13721372例患者）提示：脑卒中后例患者）提示：脑卒中后24h24h内口服内口服胞二磷胆碱的患者胞二磷胆碱的患者3 3个月全面功能恢复的可能性显个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（三）其他疗法（三）其他疗法n n1 1丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I I类新药。类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2 2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个内开发的另一个I I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。n n3 3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的的RCTRCT证实。证实。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（四）中医中药n n1中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n2针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT（共1208例患者），Meta分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（P=005），神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n四、急性期并发症的处理四、急性期并发症的处理n n（一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高n n严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。发症，是死亡的主要原因之一。n n推荐意见：（推荐意见：（1 1）卧床，避免和处理引起颅内压增高）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐）。（级推荐）。（2 2）可使用）可使用甘露醇静脉滴注（甘露醇静脉滴注（级推荐，级推荐，C C级证据）；必要时也可用级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（甘油果糖或呋塞米等（级推荐，级推荐，B B级证据）。（级证据）。（3 3）对于）对于发病发病48h48h内，内，6060岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术考虑是否行减压术 （级推荐，级推荐，A A级证据）。（级证据）。（4 4）对压迫）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n（二）出血转化（二）出血转化n n脑梗死出血转化发生率为脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%8.5%-30%，其中有，其中有症状的为症状的为1.5%-5%1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于占位效应、早期低密度征、年龄大于7070岁、应用岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。加出血转化的风险。n n研究显示无症状性出血转化的预后与无出血研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据：也缺乏症状性出血转化后怎样处理的研究证据：也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。尚无特殊治疗建议。急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗n n推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出