团队合作1.ppt
团队合作团队合作1品管圈活動入門品管圈活動入門3key一、運作基礎：一、運作基礎：沿沿革革,意義及運作意義及運作二、二、V,I,Q改善手法改善手法三、改善步驟三、改善步驟-QCSTORY(改善改善歷程歷程)V,I,Q改善手法改善手法一、價值工程：一、價值工程：VE(ValueEngineering)V=F(功能功能)/C(成本成本)二、二、工業工程：工業工程：IE(IndustrialEngineering)流程分析流程分析,時間分析時間分析,動作分析動作分析.三、品質管制：三、品質管制：QC(QualityControl)QC七手法七手法,QC新七手法新七手法QC七手法七手法一一、層別法層別法二二、查檢表查檢表三三、管制圖（圖表）管制圖（圖表）四四、柏拉圖柏拉圖五五、特性要因圖特性要因圖六六、散佈圖散佈圖七七、直方圖直方圖1.管理，教育用管理，教育用2.改善，解析用改善，解析用3.源流管理用源流管理用4.現場操作標準用現場操作標準用可應用反轉法，由找要因變換可應用反轉法，由找要因變換為找對策方法為找對策方法特性要因圖特性要因圖1.決定改善目標決定改善目標2.明瞭改善的效果明瞭改善的效果3.掌握重點分析掌握重點分析柏拉圖柏拉圖能以前面幾項為改善之要點，能以前面幾項為改善之要點，可忽略最後幾項可忽略最後幾項 1.日常管理用日常管理用2.收集數據用收集數據用3.改善管理用改善管理用查檢表查檢表幫助每個人在最短時間內完成幫助每個人在最短時間內完成必要之數據收集必要之數據收集 應用層別區分法，找出數據差異的應用層別區分法，找出數據差異的因素，而對症下藥因素，而對症下藥層別法層別法借用其他圖形，本身無固定圖形借用其他圖形，本身無固定圖形 1.瞭解二種因素瞭解二種因素(或數據或數據)之間的關係之間的關係2.發現原因與結果的關系發現原因與結果的關系散佈圖散佈圖應用範圍較受限制應用範圍較受限制 1.掌握製程現況的品質掌握製程現況的品質2.發現異狀即時採取行動發現異狀即時採取行動生產現況中，品質讓其穩定的生產現況中，品質讓其穩定的一種管制情報一種管制情報管制圖管制圖1.瞭解分佈瞭解分佈2.瞭解製程能力瞭解製程能力3.與規格比較與規格比較4.批品質情況批品質情況 直方圖直方圖手法手法圖圖形形用用途途備備註註瞭解一批品質之好壞瞭解一批品質之好壞QC七大手法簡介七大手法簡介至本院待產之孕婦至本院待產之孕婦發放嬰兒室餵奶時間表，並告知注意事項發放嬰兒室餵奶時間表，並告知注意事項產後欲至嬰兒室哺餵母乳之母親，餵奶前產後欲至嬰兒室哺餵母乳之母親，餵奶前3030分，請分，請病房護士或產婦本人通知嬰兒室護士會前來餵奶病房護士或產婦本人通知嬰兒室護士會前來餵奶產婦於餵奶時間，攜帶身份証件至嬰兒室按鈴產婦於餵奶時間，攜帶身份証件至嬰兒室按鈴嬰兒室護士核對証件後，予以產婦進餵奶室餵奶嬰兒室護士核對証件後，予以產婦進餵奶室餵奶現狀把握現狀把握-流程圖流程圖(NG)流程圖常用符號流程圖常用符號全面品質管理工具與技術全面品質管理工具與技術-條形圖條形圖(NG)針灸科病人就診不合規定比率條形圖針灸科病人就診不合規定比率條形圖(92/1)(92/6)(92/812)目標值目標值=2.95%(%)不不合合規規定定比比率率垃圾減量條形圖垃圾減量條形圖目標值目標值40%改善前改善前改善中改善中改善後改善後效果維持效果維持效果維持效果維持-推移圖推移圖(NG)不完整率推移圖不完整率推移圖目標值：目標值：7.38%改善前改善前改善中改善中改善後改善後無形成果無形成果-雷達圖雷達圖(NG)無形成果無形成果-雷達圖雷達圖A實施前平均值實施前平均值實施後平均值實施後平均值雷達圖BCDE0510無形成果無形成果-雷達圖雷達圖 林明富林明富陳基文陳基文沈鑫毅沈鑫毅邱益行邱益行陳調領陳調領邱厚淵邱厚淵古仕政古仕政蕭國元蕭國元陳財興陳財興陳穩至陳穩至陳克興陳克興3-4月月5-6月月7-8月月1-2月月備備註註週週次次資料整理資料整理成果比較成果比較標標準準化化效果確認效果確認改善對策改善對策柏柏拉拉圖圖數據收集數據收集要因分析要因分析定定目目標標選選題題目目組組圈圈職職責責分分配配月份月份項項目目計劃線計劃線實施線實施線實施計劃實施計劃實施計劃實施計劃-甘特圖甘特圖甘特圖甘特圖(NG)(NG)活動計劃進度表活動計劃進度表-甘特圖甘特圖各科修改率圓形圖各科修改率圓形圖圖表圖表比較資料的數量比較資料的數量 條形圖條形圖 資料對時間的變化資料對時間的變化 推移圖推移圖資料內之層次分類資料內之層次分類 圓形圖圓形圖 帶狀圖帶狀圖 觀察項目間平衡性觀察項目間平衡性 雷達圖雷達圖 安排工作進度安排工作進度 甘特圖甘特圖90年手術前準備不完整柏拉圖柏拉圖實例柏拉圖實例(NG)病人使用紅燈原因柏拉圖病人使用紅燈原因柏拉圖柏拉圖注意事項柏拉圖注意事項一、橫軸依一、橫軸依大小順序排列大小順序排列，其他項列在最後，其他項列在最後二、橫軸柱寬相等，縱軸最高刻度為二、橫軸柱寬相等，縱軸最高刻度為總合計數總合計數三、數據小的項目太多時，可考慮合併歸納成三、數據小的項目太多時，可考慮合併歸納成其他項，但高度其他項，但高度不可高於不可高於所要選擇的最後所要選擇的最後一項一項四、結論四、結論(累計百分比在累計百分比在70%80%)要以虛線標要以虛線標示出來示出來提早提早遲到遲到現場現場依語音依語音其其報到報到就診就診掛號掛號建議建議他他改善前後柏拉圖比較改善前後柏拉圖比較提早提早遲到遲到現場現場依語音依語音其其報到報到就診就診掛號掛號建議建議他他387100%0%降幅降幅87.5%比較改善前、後病患候診比較改善前、後病患候診 2020分的情形分的情形改善前改善前改善後改善後候診候診 20分計分計76人，總時間人，總時間3093分分候診候診 20分計分計15人，總時間人，總時間387分分3093病患醫護人員流程認知度67%花費時間200分鐘/天衛教內容不完整單張字小衛教工具未統一單張內容未更新病患入院時間不定衛教工具教育程度中等問題相似老人居多使用語言多以初次做導管為主開立醫囑時間不定護理人員認知92%心心導導管管護護理理指指導導成成效效低低:表可改善項目溝通表達垃圾量多魚骨圖分析垃圾量多魚骨圖分析(NG)點滴滴空點滴滴空加藥滴空加藥滴空點滴回點滴回血阻塞血阻塞點滴問題魚骨圖點滴問題魚骨圖大骨展開法大骨展開法特特性性(1)決定品質特性決定品質特性(2)決定大要因決定大要因特特性性60 80 (3)找出中要因找出中要因特特性性特特性性(4)找出小要因找出小要因(5)圈選要因圈選要因小骨集約法小骨集約法一、決定問題點一、決定問題點(主題主題)二、收集語言資料二、收集語言資料(一一)1015思考思考(二二)110張張(卡片卡片)(每張每張僅能寫一個僅能寫一個idea、需具體明確、需具體明確)三、確認語言資料三、確認語言資料(一一)逐一確認每個逐一確認每個idea、可刪去完全相同者、可刪去完全相同者並可隨時增加新並可隨時增加新idea(二二)歸納每個歸納每個idea四、整理成要因特性圖四、整理成要因特性圖五、圈選五、圈選重要要因重要要因改善前平均候診時間改善前平均候診時間-直方圖直方圖01.511.521.531.541.551.561.571.581.591.5101.5(分分)資料來源：資料來源：88/8/168/20收集收集100位掛雙號的患者位掛雙號的患者人人平均候診時間平均候診時間X=35.5分分人人改善前後患者平均候診時間改善前後患者平均候診時間-直方圖直方圖01.511.521.531.541.551.561.571.581.591.5101.5(分分)改善前改善前:88/8/1620調查調查100位病患位病患X=35.5人人改善後改善後:88/11/2912/3調查調查92位病患位病患01.511.521.531.541.551.561.571.581.591.5101.5(分分)X=11.4人人QC七七手法手法基本觀念基本觀念:層別法層別法,查檢表查檢表計數值數據資料計數值數據資料:圖表圖表,柏拉圖柏拉圖計量值數據資料計量值數據資料:直方圖直方圖,散佈圖散佈圖語言文字資料語言文字資料:特性要因圖特性要因圖圖表法演練圖表法演練廚房圈是一個日式餐廳，以顧客至上，品質第一為座右銘，廚房圈是一個日式餐廳，以顧客至上，品質第一為座右銘，始終面帶微笑，富有幹勁的圈，因為最近常發生杯盤等餐具的缺始終面帶微笑，富有幹勁的圈，因為最近常發生杯盤等餐具的缺點，因此以降低餐具缺點為主題來改善，下表為最近半年餐點，因此以降低餐具缺點為主題來改善，下表為最近半年餐具缺點的數據，請做成適當的圖表（至少兩種）並加以分析。具缺點的數據，請做成適當的圖表（至少兩種）並加以分析。月月不不潔潔瑕瑕疵疵破破裂裂其其他他合合計計1.181644422.272254583.342273664.382482725.64302481266.7434235136計計2551487126500柏拉圖法演練柏拉圖法演練小林為了存錢買房子，希望以節流方式來儲蓄，他收集了最近小林為了存錢買房子，希望以節流方式來儲蓄，他收集了最近半年平均每月零用錢花費項目及金額，請做成柏拉圖分析並加半年平均每月零用錢花費項目及金額，請做成柏拉圖分析並加以說明。以說明。項項目目金金額額1.買書買書7002.宵夜宵夜3003.香煙香煙2004.交際交際5005.車費車費1006.其他其他200合合計計20001.繁雜的文字語言，結合成易懂的方案繁雜的文字語言，結合成易懂的方案2.用以認清事實與突破現狀用以認清事實與突破現狀語言的收集，再以相互間關係語言的收集，再以相互間關係以一覽表的構架組合以一覽表的構架組合親和圖法親和圖法(KJ法法)1.應用系統展開應用系統展開2.工程不良原因追查工程不良原因追查3.多元性思考，可明確找出問題的方法多元性思考，可明確找出問題的方法矩陣圖法矩陣圖法應用很廣，從二元或三元配置應用很廣，從二元或三元配置中可解決問題的構想中可解決問題的構想 1.找工程中之要徑路線法找工程中之要徑路線法2.用於如期完工或趕工作業，可降低成本用於如期完工或趕工作業，可降低成本箭頭圖法箭頭圖法甘特圖的擴大使用又稱甘特圖的擴大使用又稱PERT法有效管理進度的方法法有效管理進度的方法1.尋找最佳決策案尋找最佳決策案2.目標管理的測定目標管理的測定3.系統上之預測及對策的測定系統上之預測及對策的測定PDPCPDPC法法是過程決策計劃圖，可使其過是過程決策計劃圖，可使其過程達到結果的方法程達到結果的方法 1.複雜工程解析複雜工程解析2.複雜多變量的品質評價複雜多變量的品質評價3.數據之解析分析數據之解析分析矩陣數據矩陣數據解析法解析法是矩陣圖上要素間定量化，是矩陣圖上要素間定量化，多變量解析法之一多變量解析法之一 1.能導出適當解決對策的有效方法能導出適當解決對策的有效方法2.用於要因具有複雜的關係用於要因具有複雜的關係關連圖法關連圖法與魚骨圖功能類似與魚骨圖功能類似適用於大問題之要因展開適用於大問題之要因展開 1.可應用可應用5WHY法法2.以展開找對策型以展開找對策型3.基本機能之展開基本機能之展開系統圖法系統圖法目的、手段環循的一種展開法目的、手段環循的一種展開法常與魚骨圖轉換使用常與魚骨圖轉換使用 手法手法圖圖形形用用途途備備註註新新QC七大手法簡介七大手法簡介矩陣圖法矩陣圖法 在問題的事項中找尋相對的要素，在問題的事項中找尋相對的要素，藉由藉由二元配置二元配置關係中的交點，探索關係中的交點，探索 問題所在及型態，並且提出解決問問題所在及型態，並且提出解決問 題的構想，稱為題的構想，稱為矩陣圖法矩陣圖法。矩陣圖法形式矩陣圖法形式一、一、L型型二、二、T型型三、三、Y型型四、四、X型型五、五、C型型主題選定主題選定-L-L型矩陣圖型矩陣圖活動任務分配活動任務分配活動任務分配活動任務分配-T-T型矩陣圖型矩陣圖型矩陣圖型矩陣圖故障次數數據再明確化故障次數數據再明確化故障次數數據再明確化故障次數數據再明確化(Y(Y(Y(Y型矩陣圖型矩陣圖型矩陣圖型矩陣圖)要要要要因因因因分分分分析析析析問問問問題題題題點點點點系統別系統別系統別系統別設設計計位位置置太太低低DC空空壓壓機機效效率率差差材材質質適適用用性性不不佳佳切切換換搖搖桿桿斷斷裂裂裝裝卸卸工工具具不不當當水水箱箱蓋蓋冷冷卻卻水水溢溢出出壓壓縮縮空空氣氣水水份份多多AC空空壓壓機機效效率率差差合合1234.老趙不是住在雙號老趙不是住在雙號.老王好像住在老王好像住在1號或號或2號號.老楊不是住在邊間老楊不是住在邊間.老楊和老吳住在隔壁老楊和老吳住在隔壁矩陣圖法演練矩陣圖法演練A公司有六位主管即董事長、總經理、協理、經理、課長公司有六位主管即董事長、總經理、協理、經理、課長及股長等，他們的名字（順序不一定）是大山、大河、及股長等，他們的名字（順序不一定）是大山、大河、小花、小美、大雄及小麗等，條件如下：小花、小美、大雄及小麗等，條件如下：n大大 山：未婚、男山：未婚、男n大大 河：董事長的鄰居、男河：董事長的鄰居、男n小小 花：股長的同學、未婚、女花：股長的同學、未婚、女n小小 美：已婚、女美：已婚、女n大大 雄：雄：25歲、男歲、男n小小 麗：未婚、女麗：未婚、女n總經理：董事長孫子、男總經理：董事長孫子、男n課課 長：協理的女婿長：協理的女婿系統圖法系統圖法 將事項間的關係透過系統化展開將事項間的關係透過系統化展開目的目的/手段手段或或結果結果/原因原因的系統的系統圖，以提示事項的全貌、明確事圖，以提示事項的全貌、明確事項的重點，為追求達成目的與目標項的重點，為追求達成目的與目標的最適當手段及策略之方法，稱為的最適當手段及策略之方法，稱為系統圖法系統圖法。系統圖法形式系統圖法形式一、對策擬訂型（目的一、對策擬訂型（目的/手段）手段）二、原因分析型（結果二、原因分析型（結果/原因）原因）排水管高度錯誤排水管高度錯誤排水管阻塞粉塊排水管阻塞粉塊排水管路阻塞排水管路阻塞水封箱水封箱補水異常補水異常液位計異常液位計異常集水桶液位異常集水桶液位異常排水桶液位異常排水桶液位異常重合區回收太快重合區回收太快沒有按規定排水沒有按規定排水回回收收料料貯貯槽槽RVC含含水水份份偏偏高高VC貯貯槽槽設設備備異常異常水水封封箱箱設設備備異常異常集集水水桶桶設設備備異常異常人人員員操操作作之之異常異常其其他他方方面面之之異常異常廢水槽排水不順廢水槽排水不順廢水槽液位異常廢水槽液位異常廢水槽壓力太高廢水槽壓力太高系統圖法系統圖法-原因分析型原因分析型貢獻貢獻改善性改善性 等級等級126111162264系統圖法系統圖法-對策擬定型對策擬定型到荼藝館開圈會到荼藝館開圈會到開圈會到開圈會圓滿達成工作目標圓滿達成工作目標以求完全投入以求完全投入另闢雅室另闢雅室開圈會開圈會安排未婚人員安排未婚人員參參 與與 圈圈 會會強迫強迫結合年度目標結合年度目標與與 課課 方方 針針書面報告不發表書面報告不發表加發半個月薪水加發半個月薪水發表會後補休半日發表會後補休半日考考績績甲甲等等參參加加獎獎有活動經費利用有活動經費利用定期舉辦聯誼活動定期舉辦聯誼活動舉辦戶外活動舉辦戶外活動多多辦辦觀觀摩摩會會組圈前教育訓練組圈前教育訓練觀摩其他圈會運作觀摩其他圈會運作每人輪流當圈長每人輪流當圈長判判定定效效益益性性經經濟濟性性迫迫切切性性可可行行性性跨組室或跨組室或部門人員部門人員全全員員參參與與由課長當圈長由課長當圈長減少工作量減少工作量獎獎勵勵活活動動激激發發潛潛能能聯聯絡絡感感情情人人 員員設設 備備方方 法法如如 何何 使使 團團 結結 圈圈 活活 動動 更更 活活 絡絡評定：半數以上圈員贊成者評定：半數以上圈員贊成者判定：評定三項（含）以上者判定：評定三項（含）以上者系統矩陣圖法系統矩陣圖法（應用於（應用於對策擬訂對策擬訂）三次展開三次展開二次展開二次展開一次展開一次展開對策方案對策方案可行可行性性效益效益性性經濟經濟性性總分總分 判定判定特性要因圖及系統圖之關係特性要因圖及系統圖之關係g gf fe ed dc cb ba aABC特特 性性特特 性性f fg gb bc ca ae ed d從特性要因圖展開至系統圖從特性要因圖展開至系統圖負負 責責 人人實實施施日日期期以系統圖之目的以系統圖之目的的方式表現的方式表現以手段的方式表現以手段的方式表現問題的種類問題的種類過去過去現在現在未來未來1.發生型問題發生型問題(已發生的問題已發生的問題)2.探索型問題探索型問題(想要更好的問題想要更好的問題)3.設定型問題設定型問題(今後何去何從的問題今後何去何從的問題)脫線脫線,未達問題未達問題改善改善,強化問題強化問題開發開發,迴避問題迴避問題原因原因取向取向目標目標取向取向魅力品質魅力品質當然品質當然品質課題達成課題達成活動與活動與問題解決問題解決活動的適用範圍活動的適用範圍問題解決型問題解決型突破現狀突破現狀預測防止預測防止魅力品質魅力品質新規業務新規業務現狀問題現狀問題將來問題將來問題問題型問題型V.S.課達型課達型 目目標標標標準準費費用用標標準準費費用用費費用用高高低低浪浪費費減少浪費減少浪費進一步降低費用進一步降低費用問題型問題型課達型課達型P計劃計劃D執行執行C確認確認A處置處置主題選定主題選定計劃擬訂計劃擬訂現狀把握現狀把握目標設定目標設定解析解析對策擬訂對策擬訂對策實施與檢討對策實施與檢討效果確認效果確認標準化標準化檢討與改進檢討與改進問題分析與解決步驟問題分析與解決步驟-問題解決型問題解決型P計劃計劃D執行執行C確認確認A處置處置主題選定主題選定計劃擬訂計劃擬訂課題明確化課題明確化目標設定目標設定方策擬訂方策擬訂最適策追究最適策追究最適策實施與檢討最適策實施與檢討效果確認效果確認標準化標準化檢討與改進檢討與改進問題分析與解決步驟問題分析與解決步驟-課題達成型課題達成型課題達成型課題達成型v.sv.s問題解決型改善步驟對照圖問題解決型改善步驟對照圖1.主題選定主題選定判定合適的判定合適的改善步驟改善步驟2.活動計畫擬定活動計畫擬定3.現狀把握現狀把握4.目標設定目標設定5.解析解析6.對策擬定對策擬定7.對策實施及檢討對策實施及檢討2.活動計畫擬定活動計畫擬定3.課題明確化課題明確化4.目標設定目標設定5.方策擬定方策擬定6.最適策追究最適策追究7.最適策實施及檢討最適策實施及檢討8.效果確認效果確認9.標準化標準化10.檢討及改進檢討及改進(有效果時有效果時)問題解決型問題解決型改改 善善 步步 驟驟課題達成型課題達成型改改 善善 步步 驟驟(沒沒有有效效果果時時)(沒沒有有效效果果時時)P計劃計劃D執行執行C確認確認A處置處置主題選定主題選定計劃擬訂計劃擬訂現狀把握現狀把握目標設定目標設定解析解析對策擬訂對策擬訂對策實施與檢討對策實施與檢討效果確認效果確認標準化標準化檢討與改進檢討與改進問題分析與解決步驟問題分析與解決步驟-問題解決型問題解決型主題選定主題選定一一、具備具備問題意識問題意識而找到問題而找到問題二二、活動主題的評選活動主題的評選(評價法評價法)三三、以以降低降低等字詞來敘述主題等字詞來敘述主題四四、選定合適的改善選定合適的改善績效衡量指標績效衡量指標五五、明確明確選題的理由選題的理由問題點一覽表問題點一覽表評價項目評價項目問題點問題點得得分分選選定定（評價計分方式：優：（評價計分方式：優：5分、可：分、可：3分、差：分、差：1分，圈員人數：分，圈員人數：人人)主題選定主題選定活動主題活動主題 就就病人病人而言而言 對對同仁同仁來說來說 從從醫院醫院來看來看選題理由選題理由活動計畫擬訂活動計畫擬訂一一、預估各步驟預估各步驟所需時間所需時間二二、決定活動決定活動日程日程及及工作分配工作分配三三、擬訂活動計畫書擬訂活動計畫書,並取得並取得 上級核准上級核准四四、進行活動進行活動進度控管進度控管WHATW HENWHOHOWWHERE擔擔方方地地活動項目活動項目/週週12341234123412341234當當法法點點主題選定主題選定活動計劃擬訂活動計劃擬訂現狀把握現狀把握目標設定目標設定解解析析對策擬訂對策擬訂對策實施與檢討對策實施與檢討效果確認效果確認標標準準化化檢討與改進檢討與改進-表示計畫線，表示計畫線，表示實施線表示實施線活動計劃進度表活動計劃進度表活動計劃擬訂活動計劃擬訂現狀把握現狀把握一一、將現行工作內容充份掌握將現行工作內容充份掌握(流程圖流程圖)二二、到現地到現地,針對現物針對現物,做現實觀察做現實觀察(三現原則三現原則）三三、把現象與標準的把現象與標準的差距差距,不對不對的地方及的地方及變化變化 ,加以觀察紀錄加以觀察紀錄四四、歸納出本次主題的特性歸納出本次主題的特性(掌握重點掌握重點)現狀把握現狀把握作業流程簡介作業流程簡介護士詢問何事護士詢問何事處理問題處理問題紅燈響紅燈響問題處理結束問題處理結束現狀把握現狀把握改善前數據收集改善前數據收集&柏拉圖柏拉圖收集日期：收集日期：91/02/2691/03/10總住院人日數：總住院人日數：768人日人日78.2%42.3目標設定目標設定一一、決定決定目標值目標值二二、決定目標決定目標完成期限完成期限三三、決定決定預期成果預期成果目標設定目標設定53%改善重點改善重點X圈改善能力圈改善能力78.2%X70%=53%目標設定目標設定SMART原則原則一、一、Specific 特定特定二、二、Measurable 可衡量可衡量三、三、Ambitious 雄心雄心四、四、Realistic 務實務實五、五、Time-phased 時間時間解析解析一一、依依現狀把握現狀把握找到的特性找到的特性,列舉出所有列舉出所有可能原因可能原因二二、從要因中追求從要因中追求真正真正原因原因三三、辨明辨明影響度影響度並並標示標示真因真因解析解析解析解析特性要因分析特性要因分析(1)為為何何點點點點滴滴滴滴問問問問題題題題會會造造成成紅紅燈燈使使用用次次數數高高？材質不良導氣針不良導氣孔不良導氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無法固定點滴架事事更換衣服吃飯請假洗澡人人護理人員護理人員操作不當未插導氣針固定不當易反折未按時間查看加藥種類多點滴滴空滴數控制不佳滴數控制不佳時間未控制好時間未控制好看錯燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫腫回血姿勢不姿勢不當當想出院自覺病情好轉自拔不想打點滴要求調整滴速要求打點滴點滴管脫落點滴管脫落病人病人表示由圈員票選所得要因表示由圈員票選所得要因解析解析真因驗證真因驗證(1)點滴問題點滴問題解析解析真因驗證結果真因驗證結果(1)為為何何點點點點滴滴滴滴問問問問題題題題會會造造成成紅紅燈燈使使用用次次數數高高？材質不良導氣針不良導氣孔不良導氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物物紙膠脫落不粘高度不足卡榫無法固定點滴架事事更換衣服吃飯請假洗澡人人護理人員護理人員操作不當未插導氣針固定不當易反折未按時間查看加藥種類多點滴滴空滴數控制不佳滴數控制不佳時間未控制好時間未控制好看錯燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫回血姿勢不姿勢不當當想出院自覺病情好轉自拔不想打點滴要求調整滴速要求打點滴點滴管脫落點滴管脫落病人病人點滴管脫落點滴管脫落姿勢不當姿勢不當時間未控制好時間未控制好表示由圈員票選所得要因表示由圈員票選所得要因表示由真因驗證結果表示由真因驗證結果對策擬訂對策擬訂一一、針對真因來針對真因來思考思考改善對策改善對策二二、評價評價改善對策改善對策(可行可行,經濟經濟,效益性效益性)三三、對策內容應為對策內容應為永久有效永久有效對策對策,而非而非 應急臨時應急臨時對策對策四四、考慮對策相互關係考慮對策相互關係,擬訂擬訂實施順序實施順序 及及期間期間並進行並進行工作分配工作分配五五、對策擬訂後對策擬訂後,需獲得需獲得上級核准上級核准方可方可 執行執行 問問評評價價總總採採擔擔題題點點原因分析原因分析對對策策方方案案可可行行性性經經濟濟性性效效益益性性分分行行當當者者（評價計分方式：優：（評價計分方式：優：5分、可：分、可：3分、差：分、差：1分，圈員人數：分，圈員人數：人，總分人，總分分以上判定為採行對策）分以上判定為採行對策）對策擬訂一覽表對策擬訂一覽表對策擬訂對策擬訂(1)愚巧法愚巧法一、一、斷根原理斷根原理:電腦與印表機連結線電腦與印表機連結線.二、二、保險原理保險原理:電梯門若未關好不能運作電梯門若未關好不能運作.三、三、自動原理自動原理:紅外線自動沖水紅外線自動沖水.四、四、相等原理相等原理:三孔插座三孔插座.五、五、順序原理順序原理:編號編號,標線標線.六、六、隔離原理隔離原理:發燒篩檢站發燒篩檢站.七、七、複製原理複製原理:表單複寫表單複寫.八、八、層別原理層別原理:顏色別卷宗顏色別卷宗.九、九、警告原理警告原理:蜂鳴器蜂鳴器,警示器警示器,紅燈紅燈.十、十、緩和原理緩和原理:安全氣囊安全氣囊,安全帽安全帽.對策實施對策實施一、一、執行執行改善案改善案二、轉動二、轉動P-D-C-A三、調查對其他部門或特性三、調查對其他部門或特性有無有無副作用副作用對策名稱對策名稱主主要要因因問問題題點點對策對策whathow內容：內容：改善對象改善對象實施步驟實施步驟對策實施：對策實施：who負責人負責人when實施期間實施期間where實施地點實施地點對策對策達目達目未達未達處置：處置：標列入標準標列入標準目標再對策目標再對策對策效果：對策效果：對策執行情形對策執行情形對問題點改善效果對問題點改善效果對策實施與檢討對策實施與檢討P DCA對策實施計劃對策實施計劃(P)&實施實施(D)12354對策實施效果確認對策實施效果確認(C)脫對策實施效果確認對策實施效果確認(C)對策實施處置對策實施處置(A)從經濟成本角度來看：決定將人員定時從經濟成本角度來看：決定將人員定時巡房記錄之對巡房記錄之對策改為由單位主管或組長採策改為由單位主管或組長採抽樣方式、實地訪談病患抽樣方式、實地訪談病患了解護理人員是否固定時間或即時處理其問題。了解護理人員是否固定時間或即時處理其問題。由於由於固定留置針方法之基本技術操作分解動作圖固定留置針方法之基本技術操作分解動作圖示能輔助同仁對文字的認知示能輔助同仁對文字的認知。除了本單位在職教育加。除了本單位在職教育加強外，並將此成果彙整交由護理標準組增修此技術之強外，並將此成果彙整交由護理標準組增修此技術之內容以平行展開加惠其他單位之護理同仁。內容以平行展開加惠其他單位之護理同仁。由於整體效益對於點滴問題降低紅燈使用次數有明顯由於整體效益對於點滴問題降低紅燈使用次數有明顯改善，將此對策內容增訂為改善，將此對策內容增訂為第第3A-001號號3A紅燈使用紅燈使用作業標準作業標準。效果確認效果確認一、把一、把實施結果實施結果與與改善目標改善目標加以比較加以比較二、注意衍生的效果二、注意衍生的效果,尤其負效果應採尤其負效果應採 取因應措施取因應措施三、列舉出三、列舉出直接的直接的,定量的定量的,經過確認的經過確認的 效果效果(經濟效益經濟效益)四、列舉出四、列舉出間接的間接的,衍生的或衍生的或無形的無形的效效 果果(雷達圖或條列式雷達圖或條列式)效果確認效果確認有形成果有形成果77.4%42.3累計百分比改善後改善後17.1效果確認效果確認有形成果有形成果紅燈掉落42.378.2%紅燈掉落改善前改善前點滴問題管路問題誤按滴數控制不佳時間未控制好未按時間查看效果確認效果確認有形成果有形成果32.981.9%改善前改善前79.2%累計百分比7.732.9改善後改善後點滴問題：點滴問題：效果確認目標達成率效果確認目標達成率112.5%效果確認經濟效益效果確認經濟效益效果確認無形成果效果確認無形成果(雷達圖雷達圖)4.34.7444標準化標準化一、做好文書一、做好文書(標準書標準書)上的手續上的手續二、對新的標準實施二、對新的標準實施教育訓練教育訓練三、擬訂再發防止措施三、擬訂再發防止措施四、四、水平展開水平展開五、納入五、納入日常管理日常管理體系體系,進行管理進行管理作業名稱：作業名稱：編號：編號：主辦部主辦部門：門：一、目的：一、目的：二、適用範圍：二、適用範圍：三、說明：三、說明：（一）作業程序（一）作業程序(流程圖流程圖)（二）作業內容（二）作業內容（三）使用表單（三）使用表單 四、注意事項：四、注意事項：五、附則：五、附則：（一）實施日期（一）實施日期(核定日期核定日期)（二）修訂依據（二）修訂依據修訂次數：修訂次數：核核審審製製修訂日期：修訂日期：制定日期：制定日期：(製表日期製表日期)定定核核表表作業標準書作業標準書標準化標準化檢討與改進檢討與改進一、把改善過程作一、把改善過程作全盤性全盤性的反省的反省,評價評價二、明確二、明確殘留的問題殘留的問題或新發生的問題或新發生的問題三、把今後的計畫具體整理出來三、把今後的計畫具體整理出來四、作成活動報告書四、作成活動報告書,呈報上級主管承認呈報上級主管承認五、定期查核五、定期查核,追蹤本次標準化的遵守狀況追蹤本次標準化的遵守狀況六、六、定期查核定期查核是否有維持預期的效果是否有維持預期的效果活動項目活動項目優點優點今後努力方向今後努力方向活動檢討一覽表活動檢討一覽表檢討與改進檢討與改進下次活動主題下次活動主題敬請指教敬請指教094email.csd.org.tw
