冠心病患者的血压管理.ppt

冠心病患者的血压管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望内 容高血压合并冠心病的降压靶目标高血压合并冠心病的达标时间优化高血压合并冠心病的降压方案高血压与冠心病l血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；血压的升高促使动脉粥样硬化的发生与发展；l冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压冠心病的心血管事件、死亡与升高的收缩压/舒张舒张压水平呈正相关；压水平呈正相关；l高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的高血压患者的冠心病患病率是血压正常者的3-4倍倍l全球全球60%-70%冠心病患者有高血压；冠心病患者有高血压；l49的心肌梗塞病例都是由高血压引起的心肌梗塞病例都是由高血压引起l全国三级医院就诊的高血压患者中20%合并有冠心病07年欧洲高血压指南目标血压所有高血压患者的血压应所有高血压患者的血压应至少降至至少降至140/90 mmHg以下以下；如能耐受，还应降至更低如能耐受，还应降至更低对于对于糖尿病糖尿病以及以及高危高危/极高危极高危患者，血压应患者，血压应至少降至至少降至130/80 mmHg以下以下 血压应降至130/80mmHg以下卒中冠心病肾功能不全部分CHD患者并未从血压达标治疗中获益J型曲线原因？型曲线原因？药物选择问题药物选择问题(降压以外作用降压以外作用)？Journal of Hypertension 2009;27:923934.心血管事件心血管事件(%)0102030405060110 110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心心脏事件事件(%)治治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危高血高危高血压患者患者)治治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件(%)调整后整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件(%)35治治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后HR81-904560治治疗 SBP(mmHg)0The J-curve phenomenonantihypertensive treatment regimens that reduce SBP to values close or below 120125mmHg and DBP below 7075mmHg may be accompanied by an increase(rather than a further reduction)in the incidence of coronary events Journal of Hypertension 2009,27:21212158为何出何出现J-curve？保保证血流自身血流自身调节的机制受的机制受损 血血压阈值低于低于脏器灌注的需要器灌注的需要 可能是心功能差的一个可能是心功能差的一个标志志 可能存在可能存在严重的慢性病，健康状况欠佳重的慢性病，健康状况欠佳冠心病患者是一类更加特殊的群体冠心病患者是一类更加特殊的群体冠心病患者是一类更加特殊的群体冠心病患者是一类更加特殊的群体 l冠脉血流受血压的影响较大冠脉血流受血压的影响较大l低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心低血压时冠脉血流量降低，而高血压时心肌耗氧量增加肌耗氧量增加l总体来讲总体来讲,冠脉血流与舒张压呈正相关，当冠脉血流与舒张压呈正相关，当舒张压低于舒张压低于60 mmHg时，冠脉血流明显降时，冠脉血流明显降低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同低因此，冠心病患者在抗高血压治疗的同时必须警惕降压过低的风险时必须警惕降压过低的风险In 2012,CHEP revisited the CKD BP targets In 2012,CHEP revisited the CKD BP targets following publication of significant new datafollowing publication of significant new data收集高血压合并冠心病临床试验（收集高血压合并冠心病临床试验（100例），至少随访例），至少随访1年，并评年，并评价心血管预后价心血管预后SBP135mmHg为强化降压为强化降压，SBP140mmHg为一般降压为一般降压15 RCTs enrolling 66 504 participants with 276 328 patient-years of follow-up.ACTIONCAMELOTEUROPAONTARGETPEACEPREVENTCOURAGEFAMIS2 Intensive(135 mm Hg)versus standard(140 mm Hg)BP control and heart failure Intensive(135 mm Hg)versus standard(140 mm Hg)BP control and strokeRelationship between all-cause mortalityand final achieved SBPRelationship between cardiovascular mortality and final achieved SBPRelationship between myocardial infarctionand final achieved SBPRelationship between angina pectorisand final achieved SBP内 容高血压合并冠心病的降压靶目标高血压合并冠心病的达标时间优化高血压合并冠心病的降压方案血压达标：需要多长时间 2010中国高血压防治指南降压并非越快越好降压并非越快越好大大多多数数慢慢性性高高血血压压患患者者应应在在4-12周周内内使使血血压逐渐降至目标水平压逐渐降至目标水平对对老老年年人人、病病程程较较长长或或已已有有靶靶器器官官损损害害或或并并发发症症的的患患者者，降降压压应应当当平平稳稳和和缓缓，在在23个个月内月内达标为宜达标为宜冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压(mmHg)降压速度降压速度特别注意特别注意(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80或或120/80缓慢缓慢不小于不小于60mmHgNSTEMINSTEMI：非：非STST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；STEMISTEMI：STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降压治疗建议AHA指南：冠心病高血压患者应和缓降压指南：冠心病高血压患者应和缓降压动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器动脉压力感受器兴奋兴奋降压过快心率增加心率增加心率增加心率增加心血管中枢心血管中枢心血管中枢心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制抑制降压过快危害一：导致心率增加降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001Fox K.et al.J Am Coll Cardiol.2007;50:823-830.降压过快危害二：引起冠脉血供不足降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快心率过快心率过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压降压过快危害二：引起冠脉血供不足冠心病及高血压患者降压过快心率过快心率过快心率过快心率过快舒张压降低冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化冠脉自我调冠脉自我调节力降低节力降低冠脉血供不足回心血量减少冠心病冠心病高血压高血压内 容高血压合并冠心病的降压靶目标高血压合并冠心病的达标时间优化高血压合并冠心病的降压方案“2012中国高血压合并冠心病风险管理项目”根据心血管疾病总体风险决定治疗方案根据心血管疾病总体风险决定治疗方案优化高血压合并冠心病的降压方案优化高血压合并冠心病的降压方案-“降压护心降压护心”双重保双重保护原则护原则计划对中国高血压合并冠心病患者治疗现状进行调查计划对中国高血压合并冠心病患者治疗现状进行调查覆盖全国各大城市覆盖全国各大城市100多家医院的多家医院的10000多名病例多名病例中华医学会心血管病学分会发起：AIRE：Lancet 1993;342:821828.SAVE:N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4:Lancet 1995;345:669685HOPE:N Engl J Med 2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病AIREAIREn=2,006n=2,006明明明明显显心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭ISIS-4ISIS-4n=58,050n=58,050HOPEHOPEn=9,541n=9,541SAVESAVEn=2,231n=2,231心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全急性心肌梗死急性心肌梗死+心功能不全心功能不全急性心肌梗死急性心肌梗死冠心病冠心病 /糖尿病糖尿病+1 1 心血管危心血管危险因素因素EUROPAEUROPA、PEACEPEACE稳定冠心病定冠心病死亡危死亡危险MON-SL-0001-0109-0110血管紧张素转化血管紧张素转化酶酶血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II缓激肽缓激肽无活性产物无活性产物血管紧张素转化酶抑制血管紧张素转化酶抑制剂剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II缓激肽缓激肽 扩张血管扩张血管 排钠利尿排钠利尿 抗纤维化抗纤维化 抗炎症抗炎症 细胞凋亡细胞凋亡强效降压强效降压靶器官保护靶器官保护ACEI的双系统优势的双系统优势AngiotensinogenRPRAng IAng IIAng IIIAng IVToninReninNEPACE2,NEPACEACE胃促胰酶组织蛋白酶AACE2PEPPEP,PCPACE2AMPD-AmpAmpAT1AT2Mas?Ang-(1-9)Ang-(1-7)Ang-(1-5)ACEIRAPCurrent view of the renin-angiotensin systemSantos RAS.Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122组织蛋白酶G抗心肌肥厚ACEACEI增强ACE2活性血管舒血管舒张内皮功能内皮功能增殖增殖肥厚肥厚纤维化化血栓形成血栓形成抗心律失常抗心律失常血管收血管收缩内皮功能紊乱内皮功能紊乱增殖增殖肥厚肥厚纤维化化血栓形成血栓形成心律失常心律失常RAS的的双向双向调节机制机制AT1受体受体Mas Ang Ang 1-7ACEACE 2Santos RAS.Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122Ang 高血压合并冠心病的降压治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病治疗中的地位在冠心病治疗中的地位 I类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室类：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者。（证据水平功能不全的患者。（证据水平A)IIa类：有明确冠状动脉疾病的所有患者类：有明确冠状动脉疾病的所有患者(证证据水平据水平 B）对于高危心血管人群，预计对于高危心血管人群，预计ACEI的应用率的应用率为为7080，然而实际应用率，然而实际应用率仅为三分之一仅为三分之一 I would put my mother on an ACE inhibitor,but ARB is just good enough for my mother-in-law.stressed Ruschitzka.2009 ESC HOT LINE COMMENTARY，European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp364Staessen JA,et al.Hypertens Res 2005;28:385407.预测比值比预测比值比观察比值比观察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76Nifedipine(30-60)Nisoldipine(20-40)Amlodipine(5-10)ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHP (mg/d)Trial(n)MI(%)MI观察与预测ORs(95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)2.8600.51.01.52.00.695.4CCBs较好较好安慰剂较好安慰剂较好CCB与安慰剂对照的二级预防研究:不同CCB对心肌梗死预防效果不同氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死氨氯地平研究均显示降压可以减少心肌梗死,而硝苯地平及尼索地平不行而硝苯地平及尼索地平不行Amlodipine/Benazepril：Limits Infarct Expansion Siragy HM et al.Presented at:47th Annual Meeting of the American Society of Hypertension;May 2005;San Francisco,CA.Normal30-Minute Ischemia30-Minute Ischemia+Benazepril30-Minute Ischemia+Benazepril+AmlodipineRat Model of Ischemiaand Preserves Cardiac Structure Post-MIACOMPLISH研究中合并冠心病患者ACEI联合CCB更多获益Thank you