一例重症肺炎的病例报告.ppt

一例重症肺炎的病例报告一例重症肺炎的病例报告患者：方xx，男，85岁，云光发展有限公司退休员工。主主诉诉：因因“反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰3030余余年年，心心累累、气气促促4 4年年，再再发发加加重重伴伴咯咯血血2 2天天”于于20172017年年1 1月月1010日日1616时时5050分入住我科。分入住我科。现病史：现病史：患患者者近近3030年年来来春春冬冬季季及及受受凉凉后后反反复复出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰症症状状，呈呈阵阵发发性性，多多为为白白色色粘粘痰痰，每每年年发发作作时时间间累累积积超超过过3 3个个月月。近近4 4年年来来渐渐起起出出现现活活动动后后心心累累、气气促促、伴伴间间断断双双下下肢肢水水肿肿，多多次次住住院院诊诊断断为为“慢慢性性阻阻塞塞肺肺疾疾病病、慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病”。2 2天天前前受受凉凉后后上上述述症症状状再再发发加加重重，咳咳嗽嗽、咳咳大大量量黄黄色色脓脓痰痰，不不易易咳咳出出，伴伴咯咯血血痰痰2 2次次，量量少少，约约2-3mL/2-3mL/次次，伴伴活活动动后后胸胸闷闷、气气促促、双双下下肢肢水水肿肿加加重重，无无畏畏寒寒、发发热热，无无恶恶心心、呕呕吐吐、无无胸胸痛痛、呼呼吸吸困困难难等等症症状状。发发病病后后精精神神、饮饮食食、睡睡眠眠差差，小小便便量量少少，3-43-4次次/日日，大大便便正正常常，体体重重无无明显改变。明显改变。既往史：既往史：20162016年年1212月月2929日日-2017-2017年年1 1月月6 6日日因因“肺肺部部感感染染、双双下下肢肢水水肿肿查查因因”我我科科住住院院诊诊断断为为“慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病、慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病”，予予“注注射射用用哌哌拉拉西西林林钠钠他他唑唑巴巴坦坦钠钠4.5g”bid4.5g”bid抗抗感感染染（7 7天天）治治疗后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。疗后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。“过过敏敏性性紫紫癜癜”病病史史1010余余年年，近近几几年年间间断断发发作作，20162016年年1212月月2929日日-2017-2017年年1 1月月6 6日日我我院院住住院院期期间间因因双双下下肢肢水水肿肿、皮皮肤肤出出现现片片状状紫紫斑斑，行行过过敏敏原原检检查查提提示示“对对蟑蟑螂螂、虾虾、蟹蟹、点点青青霉霉、烟烟曲曲霉霉、分分枝枝孢孢霉霉、交交链链孢孢霉霉、屋屋尘尘、户户尘尘、粉粉尘尘螨螨过过敏敏”。于于20172017年年1 1月月5 5日予加用日予加用“醋酸泼尼松醋酸泼尼松10mg qd10mg qd”治疗；治疗；否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史；否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史；对磺胺类药物过敏史对磺胺类药物过敏史；入院查体：入院查体：T36.6T36.6；P93P93次次/分；分；R21R21次次/分；分；BP151/69mmHgBP151/69mmHg；SPOSPO2 2 86%86%；慢慢性性缺缺氧氧面面容容，喘喘息息貌貌，咽咽部部充充血血，口口唇唇发发绀绀，颈颈静静脉脉充充盈盈，肝肝颈颈征征（-），桶桶状状胸胸，肺肺气气肿肿征征（+）；双双中中下下肺肺闻闻及及湿湿性性啰啰音音，心心界界左左扩扩，心心率率9393次次/分分，律律齐齐，未未闻闻及及杂杂音音，腹腹软软，剑剑下下轻轻压压痛痛，肝肝剑剑下下4cm4cm，质质软软；双双下下肢肢胫胫前前中中度度凹凹陷陷性性水水肿肿，伴伴大大小小不不等片状紫红斑。病理反射未引出。等片状紫红斑。病理反射未引出。20162016年年1212月月3131日我院胸部日我院胸部CTCT示：示：初步诊断：初步诊断：1 1、咯血查因（肺炎？支气管扩张？）、咯血查因（肺炎？支气管扩张？）2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D D组；组；3 3、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能3 3级；级；4 4、过敏性紫癜；、过敏性紫癜；5 5、脂肪肝；、脂肪肝；6 6、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；实验室检查：实验室检查：血血常常规规血血常常规规示示：白白细细胞胞9.10X109.10X109 9/L/L；血血红红蛋蛋白白115g/L115g/L，中中性性粒粒细细胞百分比胞百分比85.9%85.9%；中性粒细胞；中性粒细胞7.81X107.81X109 9/L/L；动动脉脉血血气气：PH PH 7.4647.464，二二氧氧化化碳碳分分压压31.8mmHg31.8mmHg，氧氧分分压压52.0mmHg52.0mmHg，碳酸氢盐碳酸氢盐22.8mmom/L22.8mmom/L，剩余碱，剩余碱-1mmol/L-1mmol/L，血氧饱和度，血氧饱和度89.0%89.0%；电解质：血钠：电解质：血钠：132.1mmol/L132.1mmol/L，血氯，血氯95.9mmol/L95.9mmol/L，余正常。，余正常。血生化示：总蛋白血生化示：总蛋白57.2g/L57.2g/L，白蛋白，白蛋白28.7g/L28.7g/L；球蛋白；球蛋白28.5g/L28.5g/L；降钙素：降钙素：8.92ng/ml8.92ng/ml；心脏彩超：心脏彩超：左左房房：35mm35mm，AO33mmAO33mm，右右室室流流出出道道30mm30mm，右右室室24mm24mm，左左室室舒舒张张末末53mm53mm，右右房房39x65mm39x65mm，肺肺动动脉压脉压54mmHg54mmHg，射血分数，射血分数48%48%入院治疗：入院治疗：“注注射射用用头头胞胞哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦钠钠3.0g”q12h3.0g”q12h联联合合“奥奥硝硝唑唑氯氯化化钠钠注注射射液液”bidbid静静滴滴抗抗感感染染治治疗疗;盐酸氨溴索盐酸氨溴索60mg60mg，静滴，静滴qdqd；病情变化：病情变化：患患者者入入院院后后第第二二天天（1 1月月1111日日）出出现现持持续续发发热热，体体温温波波动动在在38.7-39.038.7-39.0间间，喘喘息息、气气促促明明显显，伴伴呼呼吸吸困困难难、咯咯痰痰乏乏力力，血血氧氧饱饱和和度度波波动动在在77%77%（2L/min2L/min鼻鼻氧氧管管吸吸氧氧下下）左左右右，病病情情危危重重，立立即即予予完完善善胸胸部部CTCT提提示示：左左肺肺大大片片状状密密度度增增高高影影并并部部分分实实变变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。胸部胸部CTCT如下：如下：胸部胸部CTCT：1 1月月1111日日胸部胸部CTCT：1 1月月1111日日结合患者病史体征及胸部结合患者病史体征及胸部CTCT结果，考虑重症结果，考虑重症肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即调整治疗方案；调整治疗方案；停用停用“头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠”；改用改用“注射用美罗培南注射用美罗培南1g1g，q8h”q8h”（共（共1212天）联合天）联合 “奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液bid”bid”（共（共7 7天）天）“注射用哌拉西林他唑巴坦钠注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g4.5g，q12hq12h”；（共；（共3 3天）抗感染，天）抗感染，加用加用“注射用乌司他丁注射用乌司他丁qd”qd”（1212天）抗炎治疗。天）抗炎治疗。11月月1515日日患患者者口口腔腔黏黏膜膜白白斑斑形形成成，痰痰培培养养检检出出白白色色念念珠珠菌菌，血血培培养养（-），），考虑霉菌感染，予考虑霉菌感染，予“伊曲康唑胶囊伊曲康唑胶囊0.2g bid”0.2g bid”口服抗真菌治疗。口服抗真菌治疗。1 1月月2020日日患者咳嗽、咯痰症状仍明显，体温回复正常，氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/分）复查胸部CT示：左左上上肺肺大大片片状状肺肺不不张张、实实变变，病病灶灶较较前前片片明明显显；左左肺肺下下叶叶肺肺不不张张与与前前片片对对比比无无明明显显变变化化；双双侧侧胸胸腔腔少量积液，右侧较前片积液量有所增多。少量积液，右侧较前片积液量有所增多。1月22日，考虑患者病情危重，家属经商议后决定放弃一切有效治疗，仅营养支持维持治疗。转归转归 1 1月月3131日日突突然然出出现现意意识识丧丧失失，血血压压、心心率率、氧氧饱饱均均出出不不出出，瞳瞳孔孔散散大大固固定定，考考虑虑急急性性呼呼吸吸、循循环环衰衰竭竭，经经抢抢救救无无效效死亡。死亡。思考：思考：患者肺部感染较重，抗生素选择、剂量使用是否到位？是否有更好的治疗方案？患者前次入院到本次入院病情变化为什么这么快？谢谢聆听！谢谢聆听！结束结束