手术技术：前侧咽后入路经关节螺钉经治疗寰枢椎不稳.doc

手术技术：前侧咽后入路经关节螺钉经治疗寰枢椎不稳 寰枢椎不稳可归因于多种病理条件，包括创伤（最常见原因），肿瘤，畸形，炎症和退变性关节疾病。1939年Gallie引入了后路C1-2钢丝固定，之后，手术内固定器械和材料随手术入路而变革。包括1975年Halifax抱紧夹，1987年的后路经关节的Magerl螺钉。 1994年，Goel率先描述了C1侧块螺钉，2001年Harms和Melcher改良为万向螺钉，2004年Wright引入了C2椎板内螺钉，进一步发展了降低了椎动脉损伤的风险。如今，上述先驱者的技术提供了后路寰枢关节固定的全选择范围。该特殊部位的前入路受经口的限制，感染率高；而侧方直接的切口需双侧入路。因而前入路为寰枢椎固定的罕用选择。2003年，Reindl等采用经典的颈前咽后Smith-Robinson入路，经关节螺钉固定寰枢椎的技术。并于2005年报道了生物力学稳定性。然而，大多数脊柱外科医生对该技术尚不清楚。意大利罗马大学神经外科的学者进行了一项使用该技术的病例研究，提出了前路咽后入路经关节螺钉固定可有效治疗寰枢椎不稳，文章于2015年1月发表在Spine J上。该组患者包括15例寰枢椎不稳的病例，平均年龄59.2岁，其中12例由于外伤，2例由于C1-2退变性关节炎，1例为类风湿关节炎。术中采用预制的软木塞保持患者张口位（图1），在C臂引导下（正位及侧位，图2），要求C1侧块和C1-2关节可见以确保安全。 图1 预制的软木塞保持患者张口位，可透视。 图2 双C臂X光机可缩短手术时间，提高准确性。于C4-5平面左侧颈前横切口，椎前需向近端分离至C1结节，切开颈长肌和头长肌，显露C1-2关节，切开关节囊，切除关节软骨，植骨促进愈合。导针进针点为C2侧块突出唇下面，齿状图基部偏外4-5mm，外倾25度（图3）。在C臂引导下植入导针（图4），注意在穿过C1下关节面时会遇到强阻力。测深后，植入两枚3.5或4.0mm中空松质骨螺钉（长度20-26mm）。术后放置引流，术后第一天即可进食，佩戴费城围领1月。 图3 寰枢关节解剖模型的正侧位。蓝线表示Reindl技术入点，蓝色星号表示Koller入点，红色星号代表终点。 图4 双C臂引导下图像，上排为正位，下排为侧位。白色星号为入点，红色为终点。为防止C1-2关节撞击，需考虑C1侧块形状，向内侧移动螺钉长度变短。超出前后位的外缘，侧位的后缘，以红色星号标记，有损伤椎动脉风险。研究结果显示，所有患者中，14例前路经关节螺钉固定成功，无并发症。1例因椎体凹陷而放弃手术，1例因C2关节突骨折而需翻修。所有采用该技术的患者经10-21周随访，均获C1-2牢固愈合（图5-图7），除1例严重骨质疏松的高龄患者。未发生并发症。 图5 典型病例（81岁女性）的CT图像。最上为Anderson II型骨折，Landells II型骨折，横韧带损伤，C1侧块间距增宽。中间：术后轴位和冠状位CT。下排：术后30月随访，寰椎齿状突融合，C1-2关节未融合。 图6 典型病例（53岁男性）的CT图像。上排：术前，C1 Landellls II型骨折，横韧带撕裂。中排：术后早期图像，经关节螺钉固定，关节间隙植入的人工骨。下排：术后38月随访，寰枢关节融合，C1后弓融合。 图7 典型病例（33岁男性）的CT图像，上排：术前，C1爆裂骨折，横韧带损伤。中排：术后早期，螺钉固定。下排：术后48月随访，牢固愈合。上述结果显示，尽管该技术目前未普及，前路咽后路寰枢椎经关节螺钉固定，可有效、安全的治疗C1-2不稳，即使在有全身基础疾病的患者。与后路手术相比具有优越性。