贵阳中医学院2015年毕业生OSCE考试复习指南(共37页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上贵阳中医学院2015年毕业生OSCE考试复习指南第一站 辩证论治辨证论治试题1道，为必答题。提供一个简要病例，要求考生在60分钟内在提供的答题卡上完成书面辨证论治。给定试题，分A、B卷统一进行考试。答题具体要求：完成中医辨证、立法、处方。实验室检查：仅提供辅助检查所见的具体描述，不提供具体的西医诊断，由考生作出西医诊断，但不要求回答具体的西医治疗方案。要求病历书写的完整性。考生必须完成病历中所有项目的回答。1、 感冒 是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为其特征。 （一）西医相关诊断：普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）、上呼吸道感染等。（二）中医辩证论治1、风寒束表证临床表现：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治 法：辛温解表。代 表 方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。荆防达表汤组成：荆芥、防风、苏叶、白芷、生姜、葱头.橘红、杏仁、赤苓、建曲。荆防败毒散组成：荆芥、防风、羌活、独活、川芎、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、茯苓。2、风热犯表证临床表现：身热较著，微恶风，汗出不畅，口渴欲饮，舌苔薄白或微黄，舌边尖红，脉浮数。治 法：辛凉解表。代 表 方：银翘散或葱豉桔梗汤加减。银翘散组成：连翘、银花、苦桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、芥穗、淡豆豉、牛蒡子。葱豉桔梗汤组成：鲜葱白、苦桔梗、淡豆豉、焦山栀、薄荷叶、连翘、甘草、鲜淡竹叶。3、暑湿伤表证临床表现：身热，汗少，肢体酸重，头昏重胀，渴不多饮，胸闷，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治 法：清暑祛湿解表。代 表 方：新加香薷饮加减。新加香薷饮组成：香薷、银花、鲜扁豆花、厚朴、连翘。 4、气虚感冒临床表现：恶寒甚，发热无汗，身楚倦怠，咳嗽、咯痰无力、舌苔淡白，脉浮无力。治 法：益气解表。代 表 方：参苏饮加减。参苏饮组成：人参、紫苏、葛根、半夏、前胡、茯苓、枳壳、桔梗、木香、陈皮。5、阴虚感冒临床表现：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数。治 法：滋阴解表。代 表 方：加减葳蕤汤化裁。加减葳蕤汤组成：葳蕤、葱白、桔梗、东白薇、淡豆豉、薄荷、甘草、大枣。6、阳虚感冒临床表现：恶寒重，发热轻，四肢不温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力。治 法：助阳解表代 表 方：再造散加减。再造散组成：黄芪 人参 甘草 桂枝 附子 细辛 羌活 防风 煨姜 川芎 白芍 大枣（夏月加黄芩、石膏，冬月不加）二、哮喘哮病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。（一）西医相关诊断：支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症。（二）中医辩证论治1、冷哮证临床表现：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治 法：宣肺散寒，化痰平喘。代 表 方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。射干麻黄汤组成：射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、大枣、半夏、 五味子。小青龙汤组成：麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、五味子、半夏。2、热哮证临床表现：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。治 法：清热宣肺，化痰定喘。代 表 方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。定喘汤组成：麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。越婢加半夏汤组成：麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、半夏。3、寒包热哮证临床表现：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁发热，恶寒无汗身痛，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。治 法：解表散寒，清化痰热。代 表 方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。厚朴麻黄汤组成：厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、五味子。4、风痰哮证临床表现：喉中痰涎壅盛，鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去。舌苔厚浊，脉滑实。治 法：祛风涤痰，降气平喘。代 表 方：三子养亲汤加味。三子养亲汤组成：白芥子、苏子、莱菔子。5、虚哮证临床表现：喉中哮鸣如鼾，声低无力，气短息促，动则喘甚，甚则持续喘哮，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。治 法：补肺纳肾，降气化痰。代 表 方：平喘固本汤加减。平喘固本汤组成：党参、五味子、冬虫夏草、胡桃肉、灵磁石、沉香、紫河车、苏子、款冬花、法半夏、橘红。喘证：即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧为特征。（一）西医相关诊断：肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心脏性哮喘。（二）中医辩证论治1、风寒壅肺证临床表现：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。苔薄白而滑，脉浮紧。治 法：宣肺散寒。代 表 方：麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤组成：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。华盖散组成：麻黄，紫苏，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草。2、表寒肺热证临床表现：喘逆上气，胸胀或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒身痛，身热烦闷，有汗或无汗，口渴，苔薄白或薄黄，舌边红，脉浮数或滑。治 法：解表清里，化痰平喘。代 表 方：麻杏石甘汤加减。麻杏石甘汤组成：麻黄、杏仁、甘草、石膏。3、痰热郁肺证临床表现：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。治 法：清热化痰，宣肺平喘。代 表 方：桑白皮汤加减。桑白皮汤组成：、半夏、苏子、杏仁、贝母、山栀、黄芩、黄连。4、痰浊阻肺证临床表现：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。治 法：祛痰降逆，宣肺平喘。代 表 方：二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤组成：半夏、橘红、白茯苓、甘草。5、肺气郁痹证临床表现：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。治 法：开郁降气平喘。代 表 方：五磨饮子加减。五磨饮子组成：木香、沉香、槟榔、枳实、台乌药。三、咳嗽：是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。（一）西医相关诊断：急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等。（二）中医辩证论治1、风寒袭肺证临床表现：咳嗽声重，气急，咽痒， 咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治 法：疏风散寒，宣肺止咳。代 表 方：三拗汤合止嗽散加减。三拗汤组成：麻黄、杏仁、甘草。止嗽散组成：桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮。2、风热犯肺证临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑， 喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头、身痛，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治 法：疏风清热，宣肺止咳。代 表 方：桑菊饮加减。桑菊饮组成：桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、甘草、薄荷、芦根、知母、石膏。3、风燥伤肺证临床表现：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。治 法：疏风清肺，润燥止咳。代 表 方：桑杏汤加减。桑杏汤组成：桑叶、象贝、香豉、栀皮、梨皮、杏仁、沙参。另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，方取杏苏散加减。4、痰湿蕴肺证临床表现：咳嗽反复发作， 咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。治 法：燥湿化痰，理气止咳。代 表 方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散组成：熟半夏、白茯苓、广皮、甘草、熟苍术、厚朴。5、痰热郁肺证临床表现：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声， 痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。治 法：清热肃肺，豁痰止咳。代 表 方：清金化痰汤加减。清金化痰汤组成：黄芩、山栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草。6、肝火犯肺证临床表现：上气 咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。治 法：清肺泻肝，顺气降火。代 表 方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散组成：青黛，蛤壳加减泻白散组成：桑白皮、桔梗、 地骨皮、炙甘草、知母、麦门冬、黄芩、五味子。7、肺阴亏耗证临床表现：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。治 法：滋阴润肺，化痰止咳。代 表 方：沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤组成：北沙参、扁豆、桑叶、生甘草。四、肺炎（见哮喘中的喘证） 5、 气管炎 （见咳嗽、哮病、喘证）六、胃炎 （西医病名）（一）西医相关诊断：西医学的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴（二）胃痛的中医辩证论治1、.寒邪客胃证临床表现：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。治 法：温胃散寒，行气止痛。代 表 方：香苏散合良附丸加减。香苏散组成：、苏叶、陈皮、甘草、柴胡、桂枝、防风、羌活。良附丸组成：高良姜、香附。2、饮食伤胃证临床表现：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。治 法：消食导滞，和胃止痛。代 表 方：保和丸加减。保和丸组成：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘、麦芽。3、肝气犯胃证临床表现：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。治 法：疏肝解郁，理气止痛。代 表 方：柴胡疏肝散加减。柴胡疏肝散组成：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草。4、湿热中阻证临床表现：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。治 法：清化湿热，理气和胃。代 表 方：清中汤加减。清中汤组成：黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草。5、瘀血停胃证临床表现：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治 法：化瘀通络，理气和胃。代 表 方：失笑散合丹参饮加减。失笑散组成：蒲黄、五灵脂。丹参饮组成：、檀香、砂仁。、丹参、檀香、砂仁。6、胃阴亏耗证临床表现：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治 法：养阴益胃，和中止痛。代 表 方：一贯煎合芍药甘草汤加减。一贯煎组成：、。芍药甘草汤组成：芍药、甘草。7、脾胃虚寒证临床表现：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治 法：温中健脾，和胃止痛。代 表 方：黄芪建中汤加减。黄芪建中汤组成：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。第二站：体格检查（充分暴露检查部位进行体查）1、颌下淋巴结检查：检查时坐位或卧位，检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。使头倾向右前下方，再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。2、检查颈部淋巴结：颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。3、检查锁骨上窝淋巴结：坐位或卧位，被检查者头稍前屈，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。4、检查腋窝淋巴结：坐位或卧位，嘱被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。触诊顺序：腋尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群。5、检查滑车上淋巴结：坐位或卧位，检查左侧时，检查者以左手托被检查者右前臂，在右手肱二头肌和肱三头肌间沟由浅及深进行触摸。检查右侧时用左手触诊。6、检查腹股沟淋巴结：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。7、检查上、下睑结膜：检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。翻转要领：用示指和拇指捏住上睑中处1/3交界处边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。检查后，轻轻向前下牵拉下眼睑，同时嘱患者往上看，即可使眼睑回复正常位置。8、眼球运动检查：检查者置目标物（棉签或手指尖），于受检者眼前3040cm，嘱患者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左左上左下，右右上右下的顺序划“H”型。9、眼球震颤：嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。10、直接及间接对光反射：直接对光反射是将手电筒直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。11、双耳听力粗测检查：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或以拇指与示指相互摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。12、检查鼻窦：共四对。 （1）上颌窦：医师双手固定于病人的两耳后，将拇指分别置左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。 （2）额窦一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。医学教育|网搜集或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无也可用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。询问有无压痛，两侧有无差异，也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。 （3）筛窦双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。 （4）蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。13、在患者前方检查甲状腺：检查者站于受检查者前面，检查甲状腺峡部时，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。检查甲状腺侧叶时，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。14、在患者身后检查甲状腺：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，检查甲状腺峡部时，类似前面触诊。检查甲状腺侧叶时，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。15、气管检查：正常人气管位于颈前正中部。检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。16、乳房视、触诊：病人取坐位，面对亮光，两肩等高，脱去上衣充分暴露颈部、前胸和两上臂。视诊时主要观察四个方面：（1）对称性：正常女性坐位时两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者，此系两侧乳房发育程度不同的结果。（2）皮肤改变：注意观察乳房皮肤颜色，有无溃疡、色素沉着和瘢痕，有无皮肤回缩等。（3）乳头：注意乳头的位置、大小、两侧是否对称，有无乳头内陷，有无异常分泌物等。（4）腋窝和锁骨上窝：观察有无包块、红肿、溃疡、瘘管和瘢痕等。 乳房触诊时，检查者手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时，从外上象限开始沿顺时针分别触诊4个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊4个象限，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。要点提示：外上-外下-内下-内上。胸廓活动度检查：检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧，见于大量胸腔积液、气胸等。17、触觉语颤检查：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。18、语音震颤检查：又称触觉语颤（同上17）。19、触诊胸膜摩擦感：病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉松弛，嘱病人作平静均匀的呼吸，用手感觉患者的胸廓下前侧部（腋中线、腋下部），感觉有无如皮革摩擦的感觉。胸膜摩擦感是胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉。该体征在患侧的腋中线、腋下部最为清晰。20、肺部直接、间接叩诊法（前胸部）：直接叩诊时，嘱被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。医师叩诊前胸部由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。叩诊时注意右手中间三指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况。间接叩诊时，叩诊顺序同直接叩诊，医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端。21、叩诊肺上、下界：叩诊肺上界时，受检者取坐位，检查者立于病人身后，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点，用笔作一记号。然后再由上述部中央叩向内侧，直到清音变为浊音为止，即为肺上界内测终点。该清音带的宽度即肺尖的宽度，正常人46cm，右侧较左侧稍窄。 叩诊肺下界时，在胸部右锁骨中线上，自上（通常是第4肋间隙）而下轻叩时，先为清音（第4肋间隙），然后是浊音（常在第5肋间隙），最后是实音（常在第6肋间隙），浊音与实音的交界（一般在第6肋骨）即为肺下界。按上述方法，也可在腋中线和肩胛线上，分别叩出肺下界。平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线和肩胛线分别为第6、第8和第10肋间隙。左侧与右侧大致相同，正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异，如矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下肺下界降低见于肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液。22、叩诊腋中线及肩胛线上的肺下界（同上21）23、肺下界移动度检查：先于平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置，然后嘱患者深吸气后屏气，同时沿线继续向下叩诊，清音转为浊音即为肩胛线上肺下界的最低点。恢复平静呼吸，同样于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱深呼气后屏气，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界移动度。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。正常为68cm。肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。24、听诊肺部并回答正常呼吸音、病理性呼吸音分类：听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。 （1）正常呼吸音：支气管呼吸音：见于喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近。肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。 （2）病理性呼吸音：病理性肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音减弱或消失（胸水、气胸、支气管炎）、肺泡呼吸音增强（甲亢）、呼气音延长、断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。病理性支气管呼吸音（肺实变、大的空洞）。支气管肺泡呼吸音（支气管肺炎、肺结核）。25、听诊肺部并回答湿性啰音分类：听诊方法同上24。湿性啰音似水泡破裂音，特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音、捻发音。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。26、语音共振：嘱被检查者用一般面谈的声音强度重复发"yi"的长音，或重复发"一、二、三"，喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，由听诊器听及。通过两侧比较，可以发现有无语音共振增强或减弱。27、肺部听觉语音听诊（同上26）28、胸膜摩擦音：当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼吸便可出现脏胸膜和壁胸膜间的摩擦声，即胸膜摩擦音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的声音很粗糙。吸气和呼气均可听到。一般在吸气未与呼气开始时较为明显，屏住呼吸则声音消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音强度增加。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁。29、心脏视诊及触诊：被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容。心尖搏动左锁骨中线第五肋间内0.5-1.0cm。搏动范围2.0-2.5cm。30、心脏触诊：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，触诊震颤、心包摩擦感。震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第3-4肋间触诊。31、心尖搏动触诊：心尖搏动及心前区搏动触诊能更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置，心脏搏动的速率及节律变化也可通过触诊了解。触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始，这有助于确定第一心音、收缩期还是舒张期震颤或杂音。当用手指触诊时，手指如被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围的外向运动称为抬举性搏动，提示左心室肥大。在左心室容量增加（如主动脉反流、室间隔缺损）及胸壁薄或心搏量增加的正常人均可出现心尖搏动增强。原有高动力状态抬举性搏动的患者如果伴有二尖瓣狭窄或左心室充盈受损，会导致心尖搏动正常甚至减弱。32、叩诊心脏左、右界右浊音界组成右（cm）肋间左（cm）左浊音界组成升主动脉和上腔静脉2-32-3肺动脉段右房2-33-4 3.5-4.55-6 7-9左房耳部左室 如被检者取仰卧位，检查者则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸。检查者面对被检者而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行（与肋骨垂直），但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法。心界的确定宜采取轻（弱）叩诊法，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。 心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外23cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。33、心脏瓣膜区听诊顺序：进行心脏听诊时可从二尖瓣区开始，依次听诊二尖瓣区（心尖部）一肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）一主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）一主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）一三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）。正常成人心率 >100次分为心动过速，<60次分为心动过缓。34、肝-颈静脉返流征：令患者半卧位，观察平静呼吸时的颈静脉充盈度，然后手掌以固定的压力按压患者腹部脐周部位，如见患者颈静脉充盈度增加，称为肝-颈静脉返流征阳性，提示肝脏淤血，是右心功能不全的早期征象之一。35、毛细血管搏动征检查：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇粘膜，如见有红白交替的、和病人心律一致的微血管搏动现象，为毛细血管搏动征阳性。为主动脉瓣关闭不全的周围血管征之一，亦见于甲状腺功能亢进、严重贫血等。36、腹部听诊：应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区，顺序正确，左至右，下至上。能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。肠鸣音：正常：每分钟4-5次，肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢，肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。振水音：患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，成为振水音。血管杂音：腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音，动脉性杂音听诊部位常在腹中部或腹部一侧，脉性杂音听诊部位常在脐周或上腹部，动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周或上腹部，为连续性嗡鸣音。摩擦音：在肝周围炎、胆囊炎、脾梗死或脾周围炎等累及局部腹膜的情况下，于深吸气时，可在各相应部位听到摩擦音。搔弹音：医生以左手持听诊器膜式体件于右锁骨中线肋缘之上，右手指在右锁骨中线自下而上呈“Z”字形轻轻搔刮右上腹腹壁，或在上腹部半圆形等距离范围内由远处向膜式体件处轻轻搔刮腹壁，当其未达肝缘时，只听到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。37、听诊腹部血管杂音（同上36）38、叩诊肝脏上、下界：一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1-2肋间，则浊音变为实音，此处的肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，一般是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常肝上、下界匀称体型者的肝脏在右锁骨中线上，上界为第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间距离为肝上下径，约9-11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。39、胆囊区叩诊：被检者平卧，检查者立于其右侧，左手掌平放于胆囊区，紧贴皮肤，右手握空心拳，以其尺侧叩击左手背部（力量适中），观察有否疼痛感。40、脾脏叩诊：病人取仰卧或右侧卧位，沿左腋中线上自上而下进行叩诊，由清音转为浊音为脾上界，由腹部鼓音区向上叩诊转为浊音处即是脾下界。正常脾脏位于左腋中线911肋间范围内，长度47cm，前界不超过腋前线。41、膀胱叩诊：叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。42、移动性浊音叩诊：检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直到出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧，再次叩诊变为鼓音即为移动性浊音阳性。为避免腹腔内脏器或包块移动造成移动性浊音的假象，可在右侧卧位的情况下，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位转为鼓音，向右侧继续叩诊均呈鼓音，则确定为移动性浊音阳性。临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过l000ml。43、腹部浅部触诊：检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。检查内容：腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。压痛及反跳痛：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。44、麦氏点检查：仰卧位，检查者用右手由浅入深进行按压，按压位置为脐与右髂前上棘连线中外1/3处。若有压痛见于阑尾炎。45、输尿管压痛点检查：季肋点（左、右）：检查者以右手示指、中指指端置于第十肋骨前端深压触诊，同时检查另一侧。询问有无疼痛。 上输尿管点（左、右）：检查者以右手示指、中指指端置于脐水平线腹直肌外缘深压触诊，同时检查另一侧。询问有无疼痛。 中输尿管点（左、右）：检查者以右手示指、中指指端置于髂前上棘水平腹直肌外缘深压触诊，同时检查另一侧。询问有无疼痛。46、肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。如此反复，直到触到肝脏或肋缘。需要在右锁骨中线和前正中线触摸。有时需要双手触诊或冲击触诊。注意：以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。47、双手触诊肝脏：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。48、胆囊触诊：患者取仰卧位，两腿曲起并稍分开，医师左手掌平放于患者右肋缘，以拇指指腹按压于右腹直肌外缘与右肋缘胆囊点，然后嘱患者缓慢深吸气，吸到一定时候患者会因发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起剧烈疼痛而致吸气终止，称Murphy征阳性。阳性见于急性胆囊炎。49、Murphy氏征（同上48）50、肾脏触诊：卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。51、膀胱触诊：膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。若为充盈胀大的膀胱，则在下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物，不能被推移，呈横置的椭圆形或球形，下界因隐于耻骨后而触不清楚，压按时有尿意，排空膀胱后，该胀物缩小或消失。借此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。52、液波震颤检查：被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在30004000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。53、振水音检查：检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人见于餐后或饮多量液体时。如果清晨空腹或者餐后68小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。54、腹壁静脉血流方向检查：检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将手示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约7.510cm）放松手指，另一指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉。肝门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。55、直接叩诊法检查脊柱叩击痛：被检者取端坐位，轻度前屈。检查者用手指尖或叩诊锤自上而下依次直接叩击各个脊椎棘突，常用于胸椎、腰椎病变检查。56、间接叩诊法检查脊柱叩击痛：检查者左手掌置于被检查者背部，右手握拳以尺侧缘叩左手背，如被检查者出现疼痛，称叩击痛阳性。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘脱出等。57、检查腰部活动度：(1) 腰椎前屈：嘱患者弯腰并力图以手触地，记录屈曲度数，并注意脊柱的形态。正常情况下从直立位到屈曲约有45度活动度。(2) 伸展：嘱患者腰尽量向后弯曲，并在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，以检查其腰部伸展度。正常的伸展度约35度。(3) 侧屈：检查者在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，嘱患者分别向左右侧弯腰，以检查脊柱向两边的活动度。正常情况下每侧活动度约为30度。(4) 旋转：检查者象上述一样固定患者两侧骨盆与髋关节，嘱患者肩部分别向左右旋转，正常人躯干旋转度每侧约45度。58、三叉神经运动功能检查：检查者以双手触按患者颞肌及咀嚼肌，嘱患者做咀嚼动作，注意有无肌力减弱。嘱患者露齿，观察张口时下颌有无偏斜。一侧三叉神经运动支受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时下颌偏向病侧。59、面神经运动功能检查：检查