血液传播性疾病的职业暴露与防护.docx

血液传播性疾病的职业暴露与防护 一、发生职业暴露的原因（一）没有制定内部安全防护管理制度。 （二）没有遵守安全操作规程。 （三）缺乏自我防护知识与技能。 （四）工作中发生意外。 二、职业暴露的预防措施 所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。 （一）在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 （二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。 （三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 （四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 （五）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。 （六）禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 三、发生职业暴露后的 紧急 局部处理 （一） 用肥皂和水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 （二）如有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。 （三）受伤部位的消毒，伤口应用消毒液（如 75 的酒精， 0.2% 0.5 的过氧乙酸， 0.5 碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应用生理盐水或清水冲洗干净。 四、对 HIV 、 HBV 、 HCV 具有传染性的体液及意外血液暴露的危险系数 （一）对 HIV 、 HBV 、 HCV 具有传染性的体液包括：血液、阴道分泌物、精液、心包液、胸水、脑脊液、羊水、腹水、滑膜液、其它被血液污染的体液。不具有传染性的体液包括：眼泪、粪便、尿液、唾液、鼻腔内分泌物、痰、呕吐物、汗液。 （二）意外血液暴露的危险系数暴露者被以下病原体污染的危险系数见表： 病原体 暴露方式 风险系数 乙肝病毒 刺伤 30% 丙肝病毒 刺伤 3% 艾滋病病毒 刺伤 0.3% 艾滋病病毒 粘膜损伤 0.09% 五、病毒性肝炎的职业暴露 （一）乙型肝炎的职业暴露 从上表可看出，乙型肝炎病毒更具有传染性，如果发生针刺伤暴露其感染的风险达到 30% 。我国是乙肝大国，乙肝病毒携带者占 10% ，所以发生乙肝病毒职业暴露的机会更多。乙肝病毒可以在凝固的血液中存活 7 天。为了避免乙肝病毒因职业暴露感染，全体医务人员都应接种乙肝疫苗，这样可有效预防乙肝病毒的感染。 当发生 HBV 职业暴露后，应在暴露 24 小时之内或最迟从意外血液暴露的那个星期注射乙肝球蛋白可减少 75% 的感染机率。 （二）丙型肝炎职业暴露 目前还没有针对丙肝病毒的疫苗和暴露后预防用药，发生丙型肝炎病毒职业暴露后的预防措施主要是按规范紧急处理伤口，定期随访。 六、梅毒的职业暴露 发生梅毒职业暴露后除按规范紧急处理伤口外，暴露后即刻给予预防用药，可采用苄星青霉素 240 万 U/ 周，深部肌肉注射，持续 1 个月。 1 个月、 3 个月、 6 个月分别随访，复查 TPPA 或 TPHA 、 RPR ，在观察随访期间，建议要注意安全性行为，避免梅毒再次传播。 七、 HIV 的职业暴露 （一） HIV 职业暴露后的处理原则 1. 急救：首先要对暴露的部位采取紧急处理措施，包括反复轻轻挤压伤口周围，使受伤部位的血液排出体外，肥皂及流动的清水反复冲洗伤口，然后进行伤口的消毒和包扎，粘膜可用生理盐水或清水反复冲洗。 2. 报告与保密： 紧急局部处理完成后，当事人应立即向本单位领导汇报，在确定为艾滋病职业暴露后应立即报告区县疾控中心。 同时要对暴露者的情况做好保密工作。 3. 由专家对暴露源严重程度和暴露危险度进行评估，确定是否进行药物预防。 4. 根据评估的结果决定是否使用预防药物和选择适当的药物预防方案。如有必要，应于 24 小时内开始服用预防药物，并坚持完成整个过程。 5. 对暴露源和暴露者进行流行病学监测和用药后情况的监测，暴露者应于暴露后 0 、 4 周、 12 周、 6 月、 12 月进行血液检测。 （二） 艾滋病病毒职业暴露级别 1. 一级暴露 （ 1 ）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 （ 2 ）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 2. 二级暴露 （ 1 ）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 （ 2 ）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 3. 三级暴露 （ 1 ）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品。 （ 2 ）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。 ( 三 ) 暴露源危险程度的类型 暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。 1. 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、 CD4 计数正常者，为轻度类型。 2. 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、 CD4 计数低者，为重度类型。 3. 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。 ( 四 ) 影响职业暴露感染 HIV 的因素 影响因素包括：暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型、暴露方式、暴露量大小、暴露时间长短、暴露后有无采取急救措施、接触皮肤粘膜的状态（如破损、炎症）。 ( 五 ) HIV 职业暴露后感染 HIV 的危险性 发生 HIV 职业暴露实际感染 HIV 的机率是很低的。有研究资料表明，医务人员被 HIV 污染的针头刺伤后，发生 HIV 感染的机率为 0.33 （ 20 6135 ），粘膜表面暴露感染 HIV 的机率为 0.09 （ 1 1143 ）。 2712 名无破损皮肤暴露者无一例发生 HIV 感染。 可能增加感染危险性的原因有：接触血量大；受损伤口深；造成伤口的器械上有明显的血迹；器械曾刺入静脉或动脉内；病人正处于感染早期或晚期（如于事故后 60 天内死于艾滋病）。 鉴于医务人员暴露后的感染率很低，而用药的毒、副作用很大，所以应严格掌握用药的指征。职业暴露后预防，应根据对暴露级别和暴露源的危险程度的评估，来确定采用职业暴露后药物预防的方案。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 4 小时内实施，最迟不得超过 24 小时；即使超过 24 小时，也应当实施预防性用药。 ( 六 ) 根据暴露的级别决定用药方案 1. 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。 2. 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。 3. 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。 4. 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。 ( 七 )HIV 职业暴露预防性用药程序 分为基本用药程序和强化用药程序。 1. 基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。 齐多夫定每天两次一次 300 毫克 + 拉米夫定每天两次，一次 150 毫克或直接服用复方制剂双汰芝 1 片 / 次 , B.i.d 。 2. 强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用 28 天。最新用药采用 双汰芝 1 片 / 次 + 克力芝 2 片 / 次 ,B.i.d 口服。克力芝为利托那韦和洛匹那韦的复方制剂。 不提倡奈韦拉平用于暴露后预防用药，因为萘韦拉平具有潜在的肝毒性作用。 ( 八 ) 预防性用药注意事项 1. 由于预防性治疗药物的效力和毒性以及不同暴露方式导致 HIV 感染的危险性的数据都很有限，所以当拟定预防性治疗的处方时，必须认真考虑可能的毒副作用。 2. 应在 “ 艾滋病职业暴露安全药品贮储备库（点） ” 和 HIV/AIDS 防治方面的专家指导下使用。 3. 根据使用反应情况，可改变处方。比如暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性；当地可提供药物的种类；暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌等情况进行调整。 4. 还应该让暴露者了解：预防感染药物的效力和毒性资料有限；除齐多夫定外，药物对 HIV 阴性和妊娠妇女的毒副作用的数据有限；暴露者可拒绝使用一种或所有的预防药物。职业性暴露 HIV 的人员应接受并主动配合随后的咨询和追踪监测，并应采取措施防止再次传播病毒。 ( 九 ) 监测 1. 监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验，同时留取血标本做酶链检测及确证试验。如果暴露源有急性 HIV 综合征的症状，应同时检测病毒载量。 2. 监测职业暴露者：由本省省级 HIV 监测中心抽血检测职业暴露者的 HIV1/2 抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。 3. 如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后 0 、 4 周、 12 周、 6 个月、 12 个月监测 HIV 抗体。结果填写在登记表内。 4. 使用预防性治疗，应监测药物的毒副作用，包括使用预防性治疗前和服药 2 周、 4 周的全血检测、肾功能和肝功检测。 5. 小型事故可在紧急处理后，立即报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。 6. 即使是未用药预防者，也要定期检测 HIV 抗体，检测时间同前。 ( 十 ) 心理支持 1. 艾滋病意外血液感染是一种心灵上的打击。 2. 意外血液感染的受害者需要了解适当的暴露后预防知识和心理支持。 3. 当对意外血液暴露受害者和暴露源头进行艾滋病病毒抗体监测时都需要遵循自愿原则并附以相应的辅导。 4. 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。 5. 随访期间应注意采取安全性行为，避免病毒的再次传播。