神经指南：颈动脉狭窄诊治指南.doc

.神经指南：颈动脉狭窄诊治指南一、概述（一）指南制定的方法和背景本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及 2008 年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考 2014 年美国心脏协会和美国卒中协会（American Heart Association / American Stroke Association，AHA/ASA）发布的相关指南，2016 年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和 ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈动脉狭窄。（二）流行病学 2015 年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10 万人，城市卒中的死亡率为 125.56/10 万人。脑卒中患者当中缺血性卒中约占 80%左右，其中约 25%-30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，40-64 岁的劳动力人群占近 50%，而且危险因素的控制率在我国很低。（三）颈动脉狭窄的病因及致病机制颈动脉狭窄的主要病.因是动脉粥样硬化，约占 90%以上，其他原因包括慢性炎症性动脉炎（Takayasu 动脉炎、巨细胞动脉炎、放射性动脉炎） ，纤维肌性发育不良，颈动脉迂曲等。动脉粥样硬化斑块累及颈动脉导致动脉狭窄甚至闭塞而引起脑缺血及卒中症状，是全身性动脉硬化在颈动脉的表现，病变特点是主要累及颈动脉分叉及颈内动脉起始，可导致相应器官供血区的血运障碍。 颅外段颈动脉硬化病变引起脑缺血症状主要通过下述机制：（1）在颈动脉粥样硬化斑块进展过程中，表面可有胆固醇结晶或其他粥样物质碎屑不断脱落，碎屑本身可形成栓子流至远端颅内血管形成栓塞；（2）碎屑脱落后，斑块内胶原等促血栓形成物质暴露，血栓形成后不断脱落导致远端血管反复栓塞；（3）狭窄造成远端脑组织血流低灌注；（4）动脉壁结构破坏致颈动脉夹层或内膜下血肿等原因导致血管狭窄或闭塞。（四）定义 1. 无症状性颈动脉狭窄：既往 6 个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。2. 有症状性颈动脉狭窄：既往 6 个月内有 TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。 （五）发病相关危险因素 1. 高血压：高血压是人群中风险.最高的脑卒中危险因素，与血压正常者相比较，有高血压的人患脑卒中的危险要高 4 倍，特别是收缩压比舒张压具有更强的负相关，但高血压的治疗，无论是收缩压还是舒张压的降低都会使危险性明显而快速的降低。 2. 吸烟：吸烟和颈动脉狭窄的发生明显相关，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危险。颈动脉病变严重程度和吸烟量呈正相关，大量吸烟者脑卒中的危险度是少量吸烟者的 2 倍，其危险度在停止吸烟 2 年内明显减少，5 年后回到不吸烟时的水平。3. 糖尿病：糖尿病不仅可以增加颈动脉狭窄和脑卒中的危险，而且增加继发于脑卒中的死亡率，同时胰岛素抵抗患者颈动脉狭窄和脑卒中的危险增加，胰岛素抵抗和糖尿病的治疗能减少脑卒中的发生。 4. 高脂血症：虽然高脂血症可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的风险，但是和卒中的关系尚不确定，但有研究表明该危险因素的存在与颈动脉狭窄相关，而且经过他汀类药物治疗后脑卒中风险会减少，对血管壁厚度、腔内面积和内-中膜厚度的进展都有控制作用。二、诊断颈动脉狭窄的诊断必须通过病史采集、体格检查和相关特殊检查的结合来确立。 （一）临床表现本病好发于中老年人，大部分早期颈动脉狭窄患者没有临床症状。 1. TIA：是指由于脑或者视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TIA.的临床症状一般多在 1-2 小时内恢复、不遗留神经功能缺损症状和体征，且影像学上没有急性脑梗死的证据。临床表现有：患侧颈动脉狭窄导致的短暂性单眼黑矇或视野缺失、构音障碍、中枢性言语障碍、失语、肢体笨拙到偏瘫，肢体麻木或麻痹，大多数在数分钟内就可恢复。单纯的头痛、头晕、局部感觉障碍不伴有上述症状时不认为是 TIA。 2. 缺血性脑卒中：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床上出现一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应的神经功能缺失症状、体征和影像学特征。3. 其他脑缺血症状：患者有颈动脉重度狭窄或闭塞时可以表现为思维模糊、体位性眩晕、双眼失明、共济失调、头晕、眩晕等症状。脑动脉灌注不足往往在突然从卧位改成坐位或坐位改成立位时发生。 （二）体格检查部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱，提示近心端病变，易被常规多普勒检查遗漏；听诊区域在双侧颈三角及锁骨上方区，部分患者可闻及血管杂音。一般来说，音调高、时间长的杂音提示狭窄严重，但轻度狭窄和完全闭塞前可由于血流速度变慢而没有杂音。眼底检查可在眼底动脉分叉处看到微栓，多为胆固醇结晶。所有颈动脉狭窄患者都要进行神经系统体格检查，包括表情状态、面部是否对称、语言、意.识、运动功能、肢体张力、共济失调试验、感觉功能等，部分患者可有脑卒中的体征，偶可发现精神和智力异常。 （三）辅助检查 1. 颈动脉狭窄程度的测量：多数研究采用的评价颈动脉狭窄程度的方法为欧洲颈动脉外科试验法（European Carotid Surgery Trial，ECST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（North Ameriean Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail，NASCET ）两种，都采用相同的狭窄分度方法，根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程度分为 4 级：（1）轻度狭窄：30%；（2）中度狭窄：30%-69%；（ 3）重度狭窄：70%-99%；（4）完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度99%。NASCET 法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A） ，ECST 法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C） ，两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准（图 1） 。NASCET法狭窄度=（1-B/A ）×100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较） ，ECST 法狭窄度=（1-B/C ）×100%，ECST 的 80%-99%的狭窄大致和 NASCET 的70%-99%的狭窄相对应，本指南推荐采用 NASCET 法测量狭窄度。2. 超声检查：通过超声可以测量颈动脉内-中膜厚度、斑块大小、收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数，可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，而且可以通过回声的高低，.回声强弱的均匀程度来辅助判断斑块的稳定性，超声检查属无创性检查，成本低、敏感度高、便捷、可重复性好。 超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断胸腔外及颅外段颈动脉的病变部位及程度、术中及术后评估手术的疗效、血管通畅情况以及作长期随访的检查方法。但是超声检查的局限性在于需要依赖仪器及操作者的水平才能提高准确性，而且不能够提供主动脉弓分型，大血管端起始钙化程度，血管迂曲程度，Willis 环情况。 对于狭窄程度50%的颈动脉狭窄患者，由经过血管超声专业培训的同一医师进行复查评价狭窄的进展和对治疗性干预的反应是有益的，但不建议对低危险人群进行无症状颈动脉狭窄的筛查。 3. 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：磁共振成像血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）也是常用的无创性检查诊断方法，可显示颈动脉狭窄的解剖部位和狭窄程度，MRA 对动脉钙化的不敏感是其相对于超声和计算机断层血管造影（computed tomography angiography ，CTA）的明显优势。但 MRA 图像显示的狭窄程度常会比实际的狭窄重，不能将接近闭塞的狭窄和完全闭塞区分开来。现在倾向于使用对比剂增强的 MRA，通过放大流动血液与周围组织之间的相对信号强度，从而为颈动脉做出更准确的评估。特殊序列的 MRI 可以检测斑块中的纤维帽是否薄弱、完整、斑块脂.质核心情况以及斑块下出血，辅助判断斑块的稳定性。缺点是体内有铁磁性金属植入物时不适合行 MRI，而且扫描时间长、患者的不自主运动均可引起伪影、老年或幼儿患者耐受性相对较差。 4. CTA：CTA 是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 。借助计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像，提供主动脉弓、病变的解剖和形态学信息，对斑块的稳定性判断起到一定的帮助，亦可通过颅内脑动脉系统显像了解颅内血管和脑实质病变。缺点是成像的准确性与仪器的硬件、软件以及操作者等因素密切相关，如果动脉壁的钙化较重则影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想，需要结合阅读横断面原始图像以提高诊断准确性。另外需要借助注射含碘的造影剂，肾功能不全的患者检查受一定限制。 5. DSA：该检查目前仍然是诊断颈动脉狭窄的“金标准” 。造影部位包括主动脉弓、颈动脉的颅外段和颅内段。在颈总动脉狭窄部位至少取正、侧两个方向进行造影。DSA 检查有助观察主动脉弓的类型、颈动脉狭窄病变的性质（如狭窄部位、狭窄程度、斑块的整体形态、斑块有无溃疡） 、对侧颈动脉、椎动脉和颅内Willis 环的完整性等。随着 CTA 和 MRA 成像技术的提高，DSA 较少单独用于诊断，通常可以通过无损伤检查提供初.步诊断资料，必要时再行 DSA。如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。设备的进步使 DSA 也能借助软件功能显示 3D 影像，有了 360°动态观察血管病变的优势。但是 DSA 作为一种有创检查，有一定的并发症发生率，比如穿刺并发症、造影剂肾病等。 6. 经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）：TCD 检查可以帮助评估颈动脉狭窄患者的颅内 Wills 环、颈外动脉、眼动脉等血管的交通情况，辅助治疗及手术方案制定，而且是颅内活动性栓塞的主要诊断方法，可用于监测颈动脉内膜切除术（carotid endarteretomy，CEA）时栓子脱落、大脑中动脉的血流速度、改进术者使用颈动脉转流管的技巧等情况，但该检查对操作者经验的依赖程度大，有一定的学习曲线。三、治疗颈动脉狭窄的有创治疗包括 CEA 和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS） ，应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。 （一）CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。 1. 手术指征：绝对指征：有症状性颈动脉狭窄，且无创检查颈动脉狭窄度70%或血管造影发现狭窄超过 50%。相对指征：.（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度70%或血管造影发现狭窄60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度70%，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态；（3）有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度处于 50%-69%。同时要求该治疗中心有症状患者预期围术期卒中发生率和病死率6%，无症状患者预期围术期卒中发生率和病死率3%，及患者预期寿命5 年；（4）对于高龄患者（如 70 岁或以上） ，与 CAS 相比，采用CEA 可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与 CEA 是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行 CEA 手术，稳定性斑块者则 CAS 与 CEA 均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA 手术，因为有充足证据证明 CEA 手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议 CEA 手术，将 CAS 作为备选治疗。 2. 禁忌证：（1）12 个月内颅内自发出血；（2）30 天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3 个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血.症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。 3. 麻醉方式选择：麻醉包括局部麻醉与全身麻醉，局麻的优势在于可以在术中评估脑缺血的耐受情况，辅助判断是否应用转流管，减少不必要的转流管使用，但是患者往往有恐惧，而且需要麻醉师有较高的麻醉技巧，全麻的优势在于可以较好的控制呼吸和循环等系统，吸入麻醉药可以增加脑血流，减少脑耗氧。近年的研究比较二者在 CEA 中的区别，显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异，对于无专门培训局部颈丛麻醉的医院，推荐常规采用全麻方式。 4. 手术时机选择：（1）急性缺血性脑卒中在发病 6 周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于 2 周内手术；（2）对于 TIA 或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现 2 周内进行干预；（3）如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在 2 至 4 周，有症状侧和（或）狭窄严重侧优先手术。 5. 手术方式的选择：包括外翻式内膜切除术和传统纵切式内膜切除术 2 种。前者解剖分离的范围较后者要大，颈动脉转流管使用有一定困难，但是无需切开颈动脉窦，避免纵形切开缝合后引起的狭窄，过长的颈动脉可以同时剪切拉直，可以不用补片，