各科临床路径表单---全集.pdf

资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档各科临床路径表单急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性肾小球肾炎（ICD-10：N00+B95.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：712 天时间住院第 1 天住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 及时处理各种临床危重情况（如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等）初步确定是否需要肾脏替代，并制订诊疗方案 向患方交待病情 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 签署各种必要的知情同意书 观察病情变化，及时与患方沟通 对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理，卧床休息 低盐（0.5 克/天）饮食 记出入液量临时医嘱：急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24 小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入量 药物治疗临时医嘱：监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24 小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教病情变异记录无有，原因：无有，原因：护士签名医师签名学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 1 页，共 34 页 -资料收集于网络如有侵权请联系网站删除谢谢精品文档时间住院第 36 天住院第 7 12 天（出院日）主要诊疗工作 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规 一/二级护理 记出入液量 药物治疗临时医嘱：监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药 门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：无，有，原因：护士签名医师签名学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 2 页，共 34 页 -文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 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天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房明确诊断，决定诊治方案完善入院检查完成病历书写上级医师查房评估辅助检查的结果注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案观察药物不良反应住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规(根据病情)抗菌药物保证足够水分、电解质及酸碱平衡高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫检，尿常规电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析心电图，胸部前后位平片必要时乙状结肠镜检查长期医嘱：传染科护理常规一/二/三级护理常规(根据病情)根据病情调整抗生素保证足够水分、电解质及酸碱平衡对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药中毒型菌痢：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。临时医嘱：复查血常规，粪常规病原学检夯(必要时)复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析复查心电图主要护理工作介绍病房环境，设施设备实施消化道隔离正确护理评估，制定护理计划观察患者情况，对症护理给予患者指导及饮食指导指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查急性菌痢的自我保健和预防指导观察患者一般情况及病情变化注意大便变化观察药物疗效及不良反应疾病相关健康教育病情变异记录 无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 3 页，共 34 页 -文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 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向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食临时医嘱：血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图长期医嘱：耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 患者旣往基础用药临时医嘱：术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术*术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 5 页，共 34 页 -文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 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天）主要诊疗工作病史采集，体格检查，完成病历书写相关检查上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书安排次日手术安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术术 后 观 察 引 流 液性状及记量临 床 观 察 神经 功 能恢复情况完 成 手 术 记录 及 术后记录临床观察神经功能恢复情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量完成病程记录临床观察神经功能恢复情况切口换药、观察切口情况观察引流液性状及引流量完成病程记录重点医嘱长期医嘱：二级护理术前禁食水临时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查头颅 CT扫描查心电图、胸部 X光片必要时行MRI 检查长期医嘱：一级护理手术当天禁食水术中用抗菌药物补液治疗长期医嘱：一级护理术后流食抗菌药物预防感染补液治疗临时医嘱：复查头颅CT 长期医嘱：二级护理术后半流食继续应用抗菌药物、补液治疗主要护理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备观 察 患 者 一般 状 况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观 察 引 流 液性 状 及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名学习资料总结-名师归纳欢迎下载-欢迎下载 名师归纳-第 7 页，共 34 页 -文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6X10Q7C9 HZ9X5X8P4W6 ZU3B3K2N6K5文档编码:CY8X6