2021年母婴保健技术服务执业许可申请表登记书.pdf

母婴保健技术服务执业许可申请表登记书1/12 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址:机构类别:所有制形式:申 请 技 术服 务 项 目()遗传病诊断产前诊断婚前医学检查助产技术结扎手术终止妊娠手术其他提交文件目录：(1)医疗机构执业许可证复印件及副本(2)原母婴保健技术服务执业许可证和副本(3)相关人员的母婴保健技术考核合格证复印件精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 12 页母婴保健技术服务执业许可申请表登记书2/12 年月日母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申 请 单 位（章）法定代表人（章）登记号机 构 性 质申 请 日 期年月日批 准 文 号字（）第号精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 12 页文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 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医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构号码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 4 页，共 12 页文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 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小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18.中医科19.其它附表 4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 6 页，共 12 页文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 ZT1I4E8M9Y10文档编码:CM4T10Y3Y5E4 HI1K4J1R5O4 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ZT1I4E8M9Y10母婴保健技术服务执业许可申请表登记书8/12（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够