2021年神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识.pdf

1/23 神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目 录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 1 页，共 23 页2/23 危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（，），运动诱发电位（，），脑干听觉发电位（，），肌电图（，）和脑电图（，）等。一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是。头皮记录电极的入置基于10-20 国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 2 页，共 23 页文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 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ZV3P8F10Z3U83/23（一）监测在神经外科术中的应用术中监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。（二）术中波形释义和监测预警刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示。通常，不同波形来源于经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见表7-1）。在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（）表示向上的波形，”P”()表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产生的潜伏期。例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰N20（负极波，向上，刺激后20可记录到），精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 3 页，共 23 页文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 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轻度高温与皮层和皮层下潜伏期延长有关，不会影响波幅。局部温度变化也会影响，例如，由手术暴露或术野低温冲洗引起的手术部位温度变化会影响。此外，无论是否输注低温液体，手术室温度过低都会影响。2、组织灌注血压及与其相关的组织灌注变化会影响。如果低灌注不能满足组织基本的代谢需求，皮层将会减弱。正常体温下，当脑灌注低至181 1001时反应减弱，当进一步低至约 151 1001时皮层消失。皮层下反应对组织灌注不足不如皮层敏感。局部因素导致的局部缺血也会影响。例如，脊髓牵拉，牵引器导致的缺血，体位性缺血，止血带导致的缺血，血管损伤以及血管夹（无论暂时性或永久性）引起的缺血。血细胞比容的变会会改变血液的携氧能力和粘稠从而影响氧的输送。通常情况下轻度贫血会引起波幅增加，但当血细胞比容低至10%15%时潜伏期会显著延长，血细胞比容低于10%则会导致波幅降低和潜伏期的进一步延长。3、血氧水平与通气2和2的变化会影响。轻度低氧不影响。术中明显的低氧会引起波幅的降低。当2升至 50 时，高碳酸血证并不会影响。过度通气会增加波幅并轻度延长潜伏期。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 6 页，共 23 页文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 ZV3P8F10Z3U8文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1R6W5A4 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单次诱导剂量的丙泊酚不影响刺激正中神经后的皮层和皮层下波幅，但是会轻度延长皮层潜伏期。丙泊酚诱导和持续输注导致的皮层波幅降低会在输注停止后恢复。丙泊酚对硬膜外诱发电位没有影响。与等效计量的卤族类吸入麻醉药或氧化亚氮比较，丙泊酚对波幅的影响更小。作为全凭静脉麻醉药的一部分，丙泊酚适合于的术中监测。依托咪酯会明显增加皮层波幅并轻度延长其潜伏期。依托咪酯对皮层下波幅无影响或轻度抑制。依托咪酯已经应用于那些无法进行术中监测的病例，以改善皮层，但是依托咪酯具有抑制肾上腺功能的缺点。氯胺酮增强皮层波幅，对皮层和皮层下点位的潜伏期没有影响。在监测过程中氯酮的副作用，包括致幻，半衰期长，次生代谢物的长期存在，拟交感神经效应以及在颅内病理状态下增加颅内压。右旋美托咪定是2受体兴奋性麻醉药物，对术中监测的影响轻微。3、阿片类药物一般情况下，全身应用阿片类药物会轻度降低皮层波幅，延长其潜伏期，但是对皮层下和外周电位的影响轻微。单次剂量的阿片类药物较持续静脉输注对的影响大。因此，阿片类药物的持续输注是术中监测时麻醉的重要组成部分。瑞芬太尼具有时量半衰期短，起效快的特点。因此经常得以应用。除了哌替啶，椎管内使用阿片类药物对没有影响。精品w o r d 学习资料 可编辑资料-精心整理-欢迎下载-第 8 页，共 23 页文档编码:CI3P4N4K3H7 HW7G1