妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南.doc

编者按近年来，我国妊娠合并糖尿病发生率逐年增加，通过及时孕期诊断和积极控制孕妇血糖，母、儿结局有了明显改善。由于国内外妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期糖耐量受损（GIGT）的诊断标准尚不统一，我国尚缺乏妊娠合并糖尿病的治疗规范，所以，临床管理相对比较混乱，以至于此病仍是导致围产儿病率甚至围产儿死亡率升高的主要原因之一。对比，中华医学会妇产科学分会产科学组以及中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组起草了妊娠合并糖尿病临床诊治推荐指南，供临床医师参考。现推荐指南中有关妊娠合并糖尿病的筛查、诊断标准是基于美国的标准制定的，目前缺乏基于循证医学的适合我国国情的诊断标准，将来随着国内外新的研究结果问世，将会不断进行该推荐指南的修改。另外，自2000年美国基于前瞻性、随机对照研究结果已经显示，第二代璜脲类口服降糖药，用于妊娠中、晚期糖尿病的治疗安全、有效，随后国外许多医疗中心已将该药用于临床。同时，欧洲围产医学会在2006年制定的妊娠合并糖尿病的诊治规范中，也将该药列为孕期治疗方案中，由于国内缺乏该药用于妊娠期的经验，故暂未列入该临床推荐指南（草案）中。妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型。诊 断一、糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查，孕期在有以下表现者应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊。1.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）者。2.妊娠20周之前，空腹血糖（FPG）7.0mmol/L（126mg/dl）。二、GDM1. 50g葡萄糖负荷试验：（1）50g葡萄糖负荷试验（GCT）的时间：所有非糖尿病孕妇应在妊娠2428周，常规行50gGCT筛查。具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT筛查，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。（2）方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖7.8mmol/L（140mg/dl）为50gGCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验（OGTT）；50gGCT1h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）的孕妇，应首先检查FPG，FPG5.8mmol/L（105mg/dl），不必再做OGTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。2. OGTT：OGTT前3d正常饮食，每日碳水化合物量在150200g以上，禁食814h后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200300ml水中，5min内服完，服后1、2、3h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h，4项血糖值分别为5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L（105、190、165、145mg/dl）。OGTT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会（ADA），空腹、服葡萄糖后1、2、3h血糖分别为5.3、10.0、8.6、7.8mmol/L（95、180、155、140mg/dl）。3. GDM的诊断：符合下列标准之一，即可诊断GDM。（1）两次或两次以上FPG5.8mmol/L（105mg/dl）。（2）OGTT4项值中二项达到或超过上述标准。（3）50gGCT1h血糖11.1mmol/L（200mg/dl），以及FPG5.8mmol/L（105mg/dl）。4. GDM的分级：A1级：FPG<5.8mmol/L（105mg/dl），经饮食控制，餐后2h血糖<6.7mmol/L（120mg/dl）。A2级：FPG5.8mmol/L（105mg/dl），或者经饮食控制，餐后2h血糖6.7mmol/L（120mg/dl），需加用胰岛素。三、妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损(GIGT)：OGTT4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。治 疗一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量<1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠。二、妊娠期治疗原则门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院。1.饮食控制：（1）妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。（2）孕期每日总热量：75319205kJ，其中碳水化合物占4555，蛋白质2025，脂肪2530。应实行少量、多餐制，每日分56餐。饮食控制35d后测定24h血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。2.胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。表1 妊娠期血糖控制标准mmol/L（mg/dl）类别 血糖 空腹 3.35.6（60100） 餐后2h 4.46.7（80120） 夜间 4.46.7（80120） 餐前30min 3.35.8（60105）凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。3.酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L（250mg/dl），应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46u的速度持续静脉滴注，每12h检查1次血糖及酮体：血糖低于13.9mmol/L（250mg/dl）时，应用5的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按23g糖加入1U胰岛素）持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气分析，了解有无酮症酸中毒。4.孕期实验室检查及监测：动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定一次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。（2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM A2级者，孕期应检查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。（4）B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。（5）胎儿超声心动检查：孕前糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。5. 分娩时机及方式：（1）分娩时机：无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕3738周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠；有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。（2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。（3）选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。6. 产程中及产后胰岛素的应用：择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/L（80120mg/dl）。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2表2 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖 mmol/L（mg/dl） 胰岛素量 （U/L） 静脉滴注液体（125ml/h）<5.6(<100) 0.0 5葡萄糖乳酸林格液>5.6(100) 1.0 5葡萄糖乳酸林格液 >7.8(140) 1.5 生理盐水 >10.0(180) 2.0 生理盐水>12.2(>220) 2.5 生理盐水产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查FPG，FPG7.0mmol/L（126mg/dl），检查餐后血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。7.新生儿的处理：新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。三、GDM的产后随访所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后612周进行口服75gOGTT，根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM。