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TCI的临床操作(chen)Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望什么是什么是TCITCITCI(Target Control Infusion)靶控静脉输注靶控静脉输注TCI是指以是指以药代动力学药代动力学和和药效动力学药效动力学原理为基础，通原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。脉给药方法。靶控输注法(Target Controlled Infusion,TCI)(Target Controlled Infusion,TCI)qqTCITCI是是一一种种静静脉脉给给药药方方法法，并并不不是是完完全全由由微微机机控控制制的的麻麻醉醉，麻麻醉醉医医师师可可以以根根据据临临床床的的各各种种需需求求来来调调节节各各种药物靶位浓度，并维持麻醉一定深度和稳定。种药物靶位浓度，并维持麻醉一定深度和稳定。依刺激强度和病人反应调节血药或效应室浓度依刺激强度和病人反应调节血药或效应室浓度升高靶浓度时输注速度加快，降低时停止输注升高靶浓度时输注速度加快，降低时停止输注达到靶浓度后再以适当输注速度维持靶浓度达到靶浓度后再以适当输注速度维持靶浓度维持稳定、符合需要的靶浓度维持稳定、符合需要的靶浓度计计算算机机输输注注程程序序是是根根据据不不同同药药物物的的药药代代学学和和群群体体对对药物的反应为基础而编制的药物的反应为基础而编制的靶控输注法的优点 麻醉深度容易控制，麻醉过程较平稳预测麻醉维持效果，预测清醒时间使用方便，操作简便靶浓度变化可以曲线来显示输注时间和药量可以数据显示输注药物中断时,可自动补偿，节省时间年龄的影响、药物相互作用等靶 位 的 选 择三室药代动力学模型三室药代动力学模型血浆靶控输注血浆靶控输注以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度的靶浓度时即维持在这一浓度效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度迟滞一定时间，效应室浓度逐渐升高，将较血浆浓度迟滞一定时间，最终与血浆浓度平衡一致最终与血浆浓度平衡一致效应室靶控输注效应室靶控输注以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注度达到平衡一致时再开始维持输注 以血浆浓度为靶控浓度的特点血浆浓度迅速上升至设定值血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢效应室浓度上升相对缓慢所需临床效应产生滞后所需临床效应产生滞后诱导和维持平稳诱导和维持平稳术后恢复好术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者适用于老年、体弱、心功能较差的患者以效应室浓度为靶控浓度的特点以效应室浓度为靶控浓度的特点效应室浓度迅速达到设定值效应室浓度迅速达到设定值效应室浓度迅速达到设定值效应室浓度迅速达到设定值迅速产生预期的中枢的临床效应迅速产生预期的中枢的临床效应迅速产生预期的中枢的临床效应迅速产生预期的中枢的临床效应诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强诱导时间短，预见性强血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制血浆浓度超射对呼吸循环可产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好者适用于年轻、体壮、心功能良好者适用于年轻、体壮、心功能良好者适用于年轻、体壮、心功能良好者效应室或中央室靶控效应室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?20 ASA I/II 20 ASA I/II 病人病人病人病人无麻醉前用药无麻醉前用药无麻醉前用药无麻醉前用药丙泊酚初始靶浓度丙泊酚初始靶浓度丙泊酚初始靶浓度丙泊酚初始靶浓度:5.4 g/ml:5.4 g/ml Group 1:Group 1:血浆靶浓度组血浆靶浓度组血浆靶浓度组血浆靶浓度组 Group 2:Group 2:效应室靶浓度组效应室靶浓度组效应室靶浓度组效应室靶浓度组(keo=0.63 min(keo=0.63 min-1-1=rapid=rapid transfer)transfer)Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92Wakeling et al,Anesthesiology,1999;Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92效应室或中央室靶控What predicts loss of consciousness?结果结果LOCLOCLOCLOC时间时间时间时间:血浆组血浆组血浆组血浆组3.0 min 3.0 min 3.0 min 3.0 min 效应室组效应室组效应室组效应室组1.2 min1.2 min1.2 min1.2 min估算的估算的估算的估算的Ce at LOC=4.5Ce at LOC=4.5Ce at LOC=4.5Ce at LOC=4.5 g/ml in both groupsg/ml in both groupsg/ml in both groupsg/ml in both groups达达达达LOCLOCLOCLOC时丙泊酚量时丙泊酚量时丙泊酚量时丙泊酚量 =140mg in both groups=140mg in both groups=140mg in both groups=140mg in both groupsMAPMAPMAPMAP的改变的改变的改变的改变 similar in both groupssimilar in both groupssimilar in both groupssimilar in both groupsWakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92Wakeling et al,Anesthesiology,1999;90:92靶控泵的操作方法DiprifusorTCI系统系统Diprifusor TCI 微处理器微处理器和药代软件和药代软件 麻醉医师选择并输麻醉医师选择并输入靶血药浓度入靶血药浓度含含有有Diprifusor的的输注输注泵泵病人病人麻醉医师输入病人麻醉医师输入病人数据（年龄、体重）数据（年龄、体重）Diprifusor TCI系统系统*详细信息请咨询厂商装载装载Diprifusor的输注泵的输注泵 Graseby 3500ALARIS IVAC TIVA TCIVial Mdical Master TCIGraseby 3500 TCI泵泵*详细信息请参阅厂商提供的使用指南Graseby 3500 的面板设置的面板设置*详细信息请参阅厂商提供的使用指南（升）（升）（降）（降）靶 浓 度 的 选 择丙泊酚意识消失(Kenny GNC.BJA2003;90:127;(Kenny GNC.BJA2003;90:127;朝阳医院等多中心朝阳医院等多中心,2004),2004)ECEC5050 (EC (EC0505 EC EC9595)CpCp 白人白人 5.2 (3.1 -7.3)5.2 (3.1 -7.3)(g/ml)g/ml)国人国人 3.83 (2.86-4.80)3.83 (2.86-4.80)CeCe 白人白人 2.8 (1.5 -4.1)2.8 (1.5 -4.1)(g/ml)g/ml)国人国人 2.23 (1.29-3.18)2.23 (1.29-3.18)BISBIS 白人白人 70.9 (88.8-52.9)70.9 (88.8-52.9)国人国人 57.9 57.9 AEPIAEPI 白人白人 54.3 54.3 (68.6-40.0)(68.6-40.0)泵的操作泵的操作开机开机按下按下 ON ON 键键泵自检泵自检显示显示 普通普通普通模式普通模式选择普通模式选择普通模式按下功能键按下功能键 NORMAL NORMAL（普通）（普通）显示显示 单单位位 确认确认 排气排气 总量总量装注射器将推进器打开并滑动到泵的最右边将推进器打开并滑动到泵的最右边用左手拉起注射器夹，然后滑动注射器用左手拉起注射器夹，然后滑动注射器进入凹槽中。使注射器滑进注射器尺寸进入凹槽中。使注射器滑进注射器尺寸检测杆下。慢慢放下注射器夹检测杆下。慢慢放下注射器夹 右手将推进器向左推，右手将推进器向左推，直到接触到注射器直到接触到注射器合上推进器合上推进器普通模式操作普通模式操作 设定速度 ml/hr排气PURGE累加数清零RESET按START键普通模式操作中普通模式操作中 更改 总量 箭头闪烁箭头闪烁 运行中更改数据，按运行中更改数据，按CHANGECHANGE键进入，按键进入，按STARTSTART键确认键确认使用使用TCI TCI 模式模式开机开机 按按按按TCI TCI TCI TCI 功能键功能键功能键功能键使用使用TCI TCI 模式模式显示（初始化中显示（初始化中)然后安装专用的注射器然后安装专用的注射器（含药物和识别标志）（含药物和识别标志）蓝色代表蓝色代表1%1%，红色代表，红色代表2%2%识别标志识别标志使用使用 TCI TCI 模式模式显示显示泵会自动识别药物浓度泵会自动识别药物浓度Diprivan 1%Diprivan 1%或或 2%2%LOAD SYRINGE 装注射器装注射器 CHECK SYRINGE TAG PLACEMENT 检查注射器识别标志位置使用使用TCI TCI 模式模式显示显示请确认正确的药物浓度请确认正确的药物浓度 CONFIRM DRUG（确认药物）DIPRIVAN 1 YES NO 是 否使用使用TCI TCI 模式模式确认后输入确认后输入病人年龄，按病人年龄，按enterenter（输入）（输入）DIPRIVAN 1%AGE（年龄）（年龄）40 YEARS（岁）（岁）ENTER PURGE TOTAL 输入 排气 总量使用使用TCI TCI 模式模式然后输入然后输入病人体重，按病人体重，按enterenter（输入）（输入）DIPRIVAN 1%WEIGH（体重）（体重）70 kg（公斤（公斤）ENTER PURGE TOTAL 输入 排气 总量使用使用TCI TCI 模式模式最后输入目标最后输入目标血药浓度，按血药浓度，按enterenter（输入）（输入）DIPRIVAN 1%TARGET（靶标）（靶标）4.0 g/ml（微克（微克/毫升）毫升）ENTER PURGE TOTAL 输入 排气 总量使用使用TCI TCI 模式模式总量累加器清零总量累加器清零 DIPRIVAN 1%TOTALISER RESET 使用使用TCI TCI 模式模式显示待运行画面显示待运行画面按按startstart（开始）键开始注射（开始）键开始注射 DIPRIVAN 1%Initial bolus:6.4ml,19s PRESS START TO RUN INFO CHANGE 查看 更改 使用使用TCI TCI 模式模式显示进入运行模式显示进入运行模式 DIPRIVAN 1%STARTING TCI 启动中 DIPRIVAN 1%DIPRIVAN 1%使用使用TCI TCI 模式模式泵自动操作达到目标设定泵自动操作达到目标设定显示显示 查看 总量按上下键改变目标值按上下键改变目标值使用使用TCI TCI 模式模式暂停，暂停，l l按按按按stopstopstopstop（停止）键一下，（停止）键一下，（停止）键一下，（停止）键一下，会继续计算目标浓度会继续计算目标浓度会继续计算目标浓度会继续计算目标浓度l l可更换新注射器继续可更换新注射器继续可更换新注射器继续可更换新注射器继续 运行，按运行，按运行，按运行，按 startstartstartstart终止运行，终止运行，l l长按长按长按长按stopstopstopstop（停止）键，（停止）键，（停止）键，（停止）键，显示：显示：显示：显示：l l按按按按YESYESYESYES确认，按确认，按确认，按确认，按NONONONO回到回到回到回到 暂停状态暂停状态暂停状态暂停状态 TARGET：0.0CALCULATED：1.8 ug/ml START TO CONTIUE AT 4.0 ug/ml INFO TOTAL 查看 总量 TARGET：0.0 END THIS PATIENT 终止病人注射吗 YES NO 是 否使用使用TCI TCI 模式模式在运行或暂停情况下，按在运行或暂停情况下，按TOTALTOTAL（总量）键，（总量）键，进入总量查询：进入总量查询：DIPRIVAN 1%TOTALS：7.9ml,79.0mg BOLUS:6.4 ml 64.000 ml 19 s HOLD 保持使用使用TCI TCI 模式模式在运行或暂停情况下，按在运行或暂停情况下，按INFOINFO（查看）键，进入效应（查看）键，进入效应部位浓度、达标所需时间和病人参数查询：部位浓度、达标所需时间和病人参数查询：READING EFFECT SITE CONCENTRATION 读取效应部位浓度 INFO 查看 EFFECT SITE CONCENTRATION：3.0g/ml INFO 查看使用使用TCI TCI 模式模式继续按继续按INFOINFO（查看）键：（查看）键：TARGET 4.0 CALCULATING TIME TO TARGET 计算达标时间 INFO 查看 TARGET 4.0 TIME TO TARGET：HH：MM：SS 时 分 秒 INFO 查看使用使用TCI TCI 模式模式继续按继续按INFOINFO（查看）键，计算降低效应部位浓度所需（查看）键，计算降低效应部位浓度所需时间：时间：CALCULATING TIME TO 计算时间到 1.0 INFO CHANGE 查看 更改 TIME TO：时间是 1.0 HH：MM：SS INFO CHANGE 查看 更改使用使用TCI TCI 模式模式需要改变降低的目标浓度，按需要改变降低的目标浓度，按CHANGECHANGE（更改）键：（更改）键：用数字键盘输入所需浓度值，按用数字键盘输入所需浓度值，按ACCEPTACCEPT（确认）（确认）五秒钟不输入新的数值或按五秒钟不输入新的数值或按RETURNRETURN（返回）键会回（返回）键会回到上一画面到上一画面 TIME TO：时间到 1.0 ACCEPT RETURN 确认 返回丙泊酚丙泊酚TCITCI的实施的实施麻醉诱导麻醉诱导术前药术前药无术前药无术前药 4-8 4-8 ug/mlug/ml有术前药有术前药 2-6 2-6 ug/mlug/ml年龄年龄2020岁后，每岁后，每1010岁靶浓度下降岁靶浓度下降0.240.24ug/mlug/ml丙泊酚丙泊酚TCITCI的实施的实施麻醉维持麻醉维持靶浓度通常设定在靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml 3-6 ug/ml，常规辅助镇痛药，常规辅助镇痛药小手术小手术 1.5-4.5 1.5-4.5 ug/mlug/ml大手术大手术 3-6 3-6 ug/mlug/ml不同人群推荐维持用靶浓度不同人群推荐维持用靶浓度ASA-3.5-5.3 ug/mlASA-3.5-5.3 ug/ml心脏病人或心脏病人或ASA-2.8-3.4 ug/mlASA-2.8-3.4 ug/ml年龄年龄5555岁岁 3.5 ug/ml3.5 ug/ml术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低丙泊酚丙泊酚TCITCI的实施的实施苏醒苏醒睁眼睁眼 1 1.5 1 1.5 ug/ml ug/ml 定向力恢复定向力恢复 1.2 1.2 ug/ml ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。浓度越高，而效应室浓度相同。TCI的停药原则PropofolPropofolRemifentanilRemifentanil：手术结束前半小时，给予镇痛药；手术结束前半小时，给予镇痛药；手术结束前手术结束前1515分，分，BIS 60-70BIS 60-70 Propofol Cp2 Propofol Cp2 g/ml,remifentanil2ng/mlg/ml,remifentanil2ng/ml对呼吸和对呼吸和意识不影响意识不影响Propofol+Sufentanil:Propofol+Sufentanil:手术结束前半小时，手术结束前半小时，suf Cesuf Ce减减0.080.080.06ng/ml0.06ng/ml Sufentanil Ce0.08ng/ml Sufentanil Ce0.08ng/ml，不影响意识的恢复，不影响意识的恢复报警信息（部分）报警信息（部分）CLAMP OPENED.CLAMP OPENED.CLAMP OPENED.CLAMP OPENED.（推进器松脱）（推进器松脱）（推进器松脱）（推进器松脱）OCCLUSION.OCCLUSION.OCCLUSION.OCCLUSION.（堵塞）（堵塞）（堵塞）（堵塞）EMPTY/OCCLUSION.EMPTY/OCCLUSION.EMPTY/OCCLUSION.EMPTY/OCCLUSION.（注射器空（注射器空（注射器空（注射器空/堵塞）堵塞）堵塞）堵塞）ENDED(KVO=0.5).ENDED(KVO=0.5).ENDED(KVO=0.5).ENDED(KVO=0.5).（结束）（结束）（结束）（结束）LOW BATTERY.LOW BATTERY.LOW BATTERY.LOW BATTERY.（电池电力不足）（电池电力不足）（电池电力不足）（电池电力不足）FAULT.FAULT.FAULT.FAULT.（故障）（故障）（故障）（故障）NOT INFUSING.NOT INFUSING.NOT INFUSING.NOT INFUSING.（非注射状态）（非注射状态）（非注射状态）（非注射状态）3 mins to END.3 mins to END.3 mins to END.3 mins to END.（三分钟内结束）（三分钟内结束）（三分钟内结束）（三分钟内结束）2 ml to END.2 ml to END.2 ml to END.2 ml to END.（剩余（剩余（剩余（剩余2 ml 2 ml 2 ml 2 ml 结束）结束）结束）结束）NEARLY EMPTY.NEARLY EMPTY.NEARLY EMPTY.NEARLY EMPTY.（排空预警）（排空预警）（排空预警）（排空预警）AC MAINS FAILURE.AC MAINS FAILURE.AC MAINS FAILURE.AC MAINS FAILURE.（外部交流电源失效）（外部交流电源失效）（外部交流电源失效）（外部交流电源失效）病人随机分为病人随机分为病人随机分为病人随机分为 Diprifusor TCI(n=283)Diprifusor TCI(n=283)Diprifusor TCI(n=283)Diprifusor TCI(n=283)和手和手和手和手控组控组控组控组(n=279)n=279)n=279)n=279)资料来源于资料来源于资料来源于资料来源于6 6 6 6个国家，个国家，个国家，个国家，29 29 29 29个中心个中心个中心个中心绝大多数麻醉医生以前未用过绝大多数麻醉医生以前未用过绝大多数麻醉医生以前未用过绝大多数麻醉医生以前未用过 TCI TCI TCI TCI 研究调查了研究调查了研究调查了研究调查了 Diprifusor TCI Diprifusor TCI Diprifusor TCI Diprifusor TCI 或或或或手控法给药手控法给药手控法给药手控法给药的的的的使用倾向性使用倾向性使用倾向性使用倾向性 Servin FS.Anaesthesia 1998;53(Suppl.):82.Diprifusor/TCI 与手控输注相比与手控输注相比在欧洲的多中心研究在欧洲的多中心研究Servin F.Anaesthesiology 1997;87(No 3A):A311(Abstract)0%25%50%75%100%表达倾向性的表达倾向性的麻醉医生比例（麻醉医生比例（n=28）Diprifusor TCI人工控制输注人工控制输注无差别无差别整体倾向性整体倾向性初始靶浓度初始靶浓度/输注速度的设置输注速度的设置整体简便性整体简便性麻醉深度调节方便麻醉深度调节方便 7p 0.05p 0.05p 0.05p 0.0593793018572547918接下页接下页.欧洲多中心研究：对Diprifusor TCI系统或人工输注倾向性的问卷调查评估结果Diprifusor TCI 或人工控制输注或人工控制输注使用者的使用者的问卷问卷调查调查5%10%15%未完全麻醉的病人比例未完全麻醉的病人比例人工控制输注人工控制输注n=144Diprifusor TCIn=15314.6%4.6%p 0.05欧洲多中心研究：Diprifusor TCI系统组麻醉控制更容易更精确，表现为手术切皮时病人体动发生率降低。维持期维持期手术刺激引发体动的发生率比较手术刺激引发体动的发生率比较Servin FS.Anaesthesia 1998;53(Suppl.):82.Diprifusor TCI Diprifusor TCI 是易被麻醉医生掌握接受是易被麻醉医生掌握接受的技术的技术作为使用作为使用得普利麻得普利麻 的麻醉来说，的麻醉来说，Diprifusor Diprifusor TCI TCI 和手控方式给药和手控方式给药临床特点非常临床特点非常相似相似使用者的使用者的整体倾向性：大部分麻醉医生整体倾向性：大部分麻醉医生(93%)(93%)倾倾向于使用向于使用 Diprifusor TCI Diprifusor TCI 系统且认为其应用系统且认为其应用更方便更方便 (89%)(89%)Diprifusor TCI:结论结论Servin FS.Anaesthesia 1998;53(Suppl.):82.欧洲多中心研究 谢谢大家！谢谢大家！