原发性醛固酮增多症诊断进展.ppt
原发性醛固酮增多症诊断进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症:发现发现1955年年 Conn首次报道原醛症首次报道原醛症34岁女性岁女性严重高血压严重低血钾右侧肾上腺4cm腺瘤术后血压血钾恢复正常 是一组因醛固酮分泌过多，肾素是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的疾病。占所有高血压的 0.05-20%(10%),0.05-20%(10%),发病高峰在发病高峰在 30-50 30-50 岁，女性稍多岁，女性稍多.是一组因醛固酮分泌过多，肾素是一组因醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病。占所有高血压的疾病。占所有高血压的 0.05-20%(10%),0.05-20%(10%),发病高峰在发病高峰在 30-50 30-50 岁，女性稍多岁，女性稍多.原发性醛固酮增多症病因分类原发性醛固酮增多症病因分类醛固酮瘤（醛固酮瘤（APA）35%特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症(IHA)60%原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生(PAH或或UAH)2%分泌醛固酮肾上腺皮质癌分泌醛固酮肾上腺皮质癌1%家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症糖糖皮皮质质激激素素可可抑抑制制醛醛固固酮酮增增多多症症（FHI）1%家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症II型（型（FHII）?家族性醛固酮增多症家族性醛固酮增多症III型（型（FHIII）？异位醛固酮腺瘤或腺癌异位醛固酮腺瘤或腺癌0.1%常见临床表现常见临床表现高血压低血钾代谢性碱中毒相关临床表现相关临床表现低血钾神经肌肉症状肾性尿崩心律失常醛固酮增多对心血管的直接损害心肌肥厚/纤维化血管平滑肌增生 Bill Young,Endocrinology,2003 原醛症原醛症:还是一个少见的高血压病因吗还是一个少见的高血压病因吗?40年年,原醛症病因谱发生明显的改变原醛症病因谱发生明显的改变 1957-1985年年 醛固酮瘤醛固酮瘤 70%特醛症特醛症 30%1999年年 醛固酮瘤醛固酮瘤 35%特醛症特醛症 68%原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症:患病率患病率人群人群人数人数地区地区筛查筛查确诊试验确诊试验患病率（患病率（%）高血压(2003)609智利PA/PRA氟氢可的松6.1高血压(2002)1065意大利卡托普利后PA/PRA生理盐水6.3高血压(2006)1125意大利PA/PRA基础ARR40+卡托普利后ARR3011高血压(2005)118美国PA/PRA高钠饮食13中度至重度高血压(2003)402捷克.PA/PRA生理盐水19难治性高血压(2005)150美国PAC/PRA高钠饮食20难治性高血压(2005)115美国PA/PRA高钠饮食24 原发性高血压中原醛症患病率原发性高血压中原醛症患病率Hypertension 2003;42(2):161-165.14 12 10 8 6 4 2 0 正常正常 1级高血压级高血压 2级高血压级高血压 3级高血压级高血压1.551.9913.28.02患病率患病率(%)(%)原发性醛固酮增多症指南原发性醛固酮增多症指南J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81筛查对象筛查对象难治性高血压难治性高血压自发性或利尿剂导致的低血钾患者自发性或利尿剂导致的低血钾患者肾上腺意外瘤患者肾上腺意外瘤患者早发性高血压家族史或早发（小于早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属原醛症患者中存在高血压的一级亲属筛查方法筛查方法确诊试验确诊试验分型诊断分型诊断醛固酮肾素比值醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验口服高钠试验生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验卡托普利试验肾上腺肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血 如何筛查及确诊原醛症？如何筛查及确诊原醛症？ARR切点切点敏感性敏感性特异性特异性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究不同研究ARR切点敏感性及特异性切点敏感性及特异性药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片非二氢吡啶类CCB90-120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用肼屈嗪血管扩张剂10-12.5mgbid，根据需要逐渐加量小剂量开始减少头痛、面红、心悸等副作用哌唑嗪受体阻滞剂0.5-1mgbid或tid，根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪受体阻滞剂1-2mgqd，根据需要逐渐加量注意体位性低血压可用于控制血压且对可用于控制血压且对RASS系统影响较小的药物系统影响较小的药物 ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法 ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）卧位、立位、随机卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别对筛查原醛症有何区别 不同研究不同研究ARR切点不同切点不同 醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268卧位及立位醛固酮卧位及立位醛固酮/肾素比值肾素比值AUC卧卧=0.838（0.8050.867）AUC立立=0.873（0.8430.899）Z值值=2.992，P0.05徐媛媛徐媛媛,王卫庆等王卫庆等.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h立位立位ARR切点切点:40敏感性敏感性:91.9%特异性特异性:70.2%随机醛固酮随机醛固酮/肾素比值肾素比值清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至清晨起床后保持非卧位状态（可以座位，站立或者行走）至少少2小时，静坐小时，静坐5-15分钟后采血，采血时间分钟后采血，采血时间8：0010：00随机醛固酮随机醛固酮/肾素肾素（ARR）J Clin Endocrinol Metab Sept 2008;93:3266-81.原醛症确诊试验原醛症确诊试验所有所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验卡托普利试验是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制 生理盐水抑制试验作为确诊试验生理盐水抑制试验作为确诊试验操作过程操作过程试验开始前须卧床休息1小时试验在上午8点至9点之间开始4小时输注2L生理盐水输注前和输注后分别采血测定醛固酮和血钾整个试验过程监测患者血压、心率变化禁忌症禁忌症心功能不全、血压难以控制、严重低钾血症生理盐水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特异性（%）57.164.377.787.897.998.3100 原醛症分型诊断原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT易漏诊直径1cm肿瘤易将无功能瘤诊断为醛固酮瘤敏感性78%，特异性75%立卧位血醛固酮浓度变化立卧位血醛固酮浓度变化 立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，立位时醛固酮瘤降低，特醛升高，70双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高双侧肾上腺增生者醛固酮浓度升高50以上，非常好的试验，但影响因素较多以上，非常好的试验，但影响因素较多噻庚啶试验噻庚啶试验特醛病人服特醛病人服8mg药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患药后下降明显，醛固酮瘤无明显变化，实际测定时受患者基础状态影响且很多例外者基础状态影响且很多例外地赛米松抑制试验地赛米松抑制试验临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：临床证实糖皮质激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg3周周 18羟皮质醇测定羟皮质醇测定 组别组别 例数例数 血血18-羟皮质醇羟皮质醇 尿尿18-羟皮质醇羟皮质醇 正常正常 21 3.51.4 266.3136.5 醛固酮瘤醛固酮瘤 26 13.98.7*1778.21113.7*特醛症特醛症 10 5.71.8 562.3202.5原发高血压原发高血压 25 4.61.5 368.1153.6 肾上腺静脉浓度较肾上腺静脉浓度较外周应大于外周应大于2左右肾上腺静脉比左右肾上腺静脉比应小于应小于1.5左右肾上腺静脉比左右肾上腺静脉比大于大于2，则应分析原因，则应分析原因采血部位采血部位LAldo/LF 与与 RAldo/RF比比大于大于4，为优势分泌为优势分泌小于小于2，为均等分泌为均等分泌24，不均衡分泌，随访不均衡分泌，随访 APAIHAUAH符合率符合率(%)立卧位立卧位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P0.01 P0.01不同亚型原醛症分型诊断符合率不同亚型原醛症分型诊断符合率瑞金医院未发表资料瑞金医院未发表资料双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血AVS 采血部位采血部位 瑞金医院未发表资料瑞金医院未发表资料ACTH兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症兴奋试验鉴别醛固酮瘤及特醛症 原醛症分型诊断原醛症分型诊断双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血敏感性95%，特异性100%属于有创检查价格昂贵大部分中心无法开展肾上腺肾上腺CT易漏诊直径40盐盐水后水后醛醛固固酮酮10ng/dL双双侧肾侧肾上腺上腺CT平平扫扫+增增强强双双侧肾侧肾上腺静脉采血上腺静脉采血（AVS）特特醛醛症症优势优势比比4 低剂量安体舒通联合疗法治疗特醛症瑞金医院未发表资料瑞金医院未发表资料 总结总结中国难治性高血压中原醛症患病率为中国难治性高血压中原醛症患病率为7.1%(95%CI:5.9-8.3%)随随机机与与立立位位ARR对对原原醛醛症症诊诊断断的的敏敏感感性性及及特特异异性性相相似似，ARR切切点点定定在在40，诊诊断断PA的的敏敏感感性性为为91.9%，特特异异性性为为70.2%，适适合合作作为为原原醛醛症症的的筛筛查查切切点点生生理理盐盐水水试试验验是是临临床床中中实实用用价价值值较较高高的的确确诊诊试试验验，生生理理盐盐水水试试验验后后血血醛醛固固酮大于酮大于10ng/dL时，对诊断时，对诊断PA的敏感性为的敏感性为94.3%，特异性为，特异性为97.8%AVS分分型型诊诊断断的的符符合合率率较较CT及及立立卧卧位位试试验验更更高高，在在无无条条件件行行AVS的的情情况况下下，可行可行1mg联合联合ACTH兴奋试验对原醛症进行分型诊断。兴奋试验对原醛症进行分型诊断。对对于于不不适适合合手手术术的的患患者者，建建议议使使用用小小剂剂量量安安体体舒舒通通联联合合其其他他降降压压药药物物进进行行血压、血钾控制。血压、血钾控制。谢 谢
