一级医院临床合理用药综合评价标准.doc

一级医院临床合理用药综合评价标准评价标准（100分）重点项目分值检查方法扣分标准一、建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，定期对院内临床用药情况进行监督、评价、公示20 分1-1组织建设 11-1-1建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会组织。查阅文件与资料无正式文件不得分、无药学专家扣0.5分，其余缺一项扣0.2分11-1-3 建立有与本医疗机构工作相适应的突发性公共卫生事件药事应急组织和管理预案。预案操作性强，责任人明确，相关人员知晓。查阅资料,现场考查无预案不得分；预案不完整扣0.5分；抽取5人考查1人不知晓扣0.1分1-2工作职责11-2-1 制定与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会章程及相关工作制度,定期召开会议（原则上每季度不少于1次），研究、解决本医疗机构药事工作中的重大问题。查阅资料无章程不得分，缺一项制度扣0.2分，抽取上半年会议记录缺1次扣0.25分21-2-2 审订、定期修订本医疗机构基本用药目录和医院处方集。查阅资料缺一项扣1分、未定期修订扣0.5分21-2-3 指导、检查本医疗机构合理用药。有对抗菌药物的重点监测管理标准和记录。定期组织查阅病历医嘱、处方，组织专家评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性。查阅资料无标准不得分，缺一项记录扣1分，无考核标准扣0.5分，无评价记录扣0.5分。21-2-4 有与本医疗机构工作相适应的新药引进规则、评审制度和药物遴选（淘汰）制度；同一通用名称口服、注射药品品规2种。制定本医疗机构基本用药之外的特殊用药申请程序、审批和管理办法。查阅资料,现场考查缺一项扣0.5分,查20个药品，品规2种者,扣光为止。11-2-5 制定药品不良反应/事件报告和监测的工作制度、考核制度；有对严重ADR/ADE有意隐瞒不报者追究相应责任的措施。查阅资料,现场考查无制度扣0.5分，无措施扣0.2分。11-2-6 对临床用药实施有效干预，有处方点评制度。查阅资料,现场考查无处方点评缺项不得分，11-2-7 医疗机构院长或业务主管院长任药事管理委员会主任委员，药学部门负责人任副主任委员，药剂科负责日常工作。查阅资料任职不符合要求每项扣0.5分1-2工作职责11-2-8 有主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求4次/年。查阅资料、现场考查组织不健全扣0.5分，缺1份记录扣0.5分21-2-9 建立有本医疗机构药品质量监督管理体系。有药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差错事故管理制度、药品调配差错事故预防规范、药学部门药品召回制度、药品质量随访制度等，有各项制度执行情况记录。查阅资料、现场考查体系未建立扣不得分，制度不健全扣1分二执行情况20分22-1-2 药剂科建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。现场考核签名与签名留样或者专用签章不符，减0.5分/张22-1-3医疗机构有具有执业资格的医师签字卡留样或者专用签章与留样一致在药剂科备案，便于药师查询。现场考核签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张12-2-4 发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。现场核查不符合不得分。22-2-5 完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章。现场核查有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。32-2-6 医师签名与药房留样符合率100%；门诊处方复核率100%；普通处方调配合格率95%；调配药品的出门差错率0.1；中药饮片配方总量误差±5%；调配药品用法用量标识率100%。查阅处方,现场核查有一项不符合扣0.2分，直至本项分数扣完。2-3 执行情况 22-3-2 每月检查、评价处方100张；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率95%。现场考查未开展不得分，不足100张扣0.5分，处方合格率每下降1%扣0.5分12-3-3 用通用名称开具处方；每张处方5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色、剂型、规格、用量、用法符合要求。现场考查现场抽取20张处方，未用通用名开具扣4分，一项不符合扣0.3分，用处方纸颜色不符合要求不得分12-3-4 点评处方工作记录完整、及时，结果上报本院医疗质量管理部门，并院内公示。查阅资料,现场考查无点评记录扣1分,未上报与公示各扣0.5分三、合理用药与抗菌药物管理30分3-1 组织建设与制度 1.53-1-1 建立医院抗菌药物临床应用管理领导小组、抗菌药物临床应用管理办公室，抗菌药物管理组织设置完备。查阅资料、现场考查无管理领导小组、无专项办公室各扣0.5分1.53-1-2 制定和完善本医疗机构抗菌药物临床应用实施细则。查阅资料无医院实施细则不得分，未结合医院实际扣5分33-1-3 抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三个等级”查住院病历和门诊处方无权限不得分，现场抽取10张门诊处方和10份病案越级使用扣0.3分/张（份）13-1-4 建立抗菌药物临床用量动态监测、超常预警和干预机制，有抗菌药物临床使用监督管理措施。查阅资料、现场考查无制度不得分，无记录扣0.5分3-2 执行情况 13-2-1 开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度一次）开展抗菌药物临床应用情况分析（病案分析与处方调查），并将分析结果及时公示与通报。查阅资料、现场考查未开展不得分，少1次扣0.2分103-2-2 按照指导原则调研抗菌药物使用情况（适应证、禁忌证、选药、给药时间、途径、疗程、用药剂量、用法、溶媒适宜性及其他不合理用药）。查住院病历和门诊处方违反一项各扣1分(抽10份病历处方10张）3-2 执行情况 23-2-5 医院药品收入占医疗收入比例(三级医院45%；二级医院50 %）。现场考查每超过10个百分点扣1分；可倒扣分23-2-6 定期组织、开展对临床医师抗菌药物合理应用的培训。查阅资料无年度培训计划扣0.5分,无培训记录扣0.5分3-3不良反应报告管理13-3-1建立有药品不良反应/事件报告监测系统，人员应具备医学、药学及相关专业知识，具有正确分析药品不良反应报告资料的能力。现场考查无系统扣0.5分、无专业人员扣0.5分13-3-2 有指定专（兼）职人员负责本单位药品不良反应/不良事件报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析并及时处理，实施药品不良反应/事件报告表填写报告制度。查阅资料、现场考查无工作记录扣0.5分，无填写报告扣0.5分13-3-3 有专（兼）职人员核实并统计上报药品不良反应/事件，作出报告单位的关联性评价，疑难病例可提交本单位药品不良反应监测工作小组研究和讨论，定期进行ADR通报。查阅资料、现场考查无过程记录扣0.5分13-3-5 有与本医疗机构相适应的重点监测品种目录，新的或严重的ADR/ADE的调查、确认和处理、监测记录。查阅资料无目录扣0.5分，无监测记录扣0.5分四、加强对毒、麻、精、放等特殊药品的规范使用和管理20 分4-1 制度与培训 14-1-1 有与本医疗机构工作相适应的各类特殊药品环节管理制度,各岗位人员知晓本岗位职责。查阅资料,现场考查管理制度缺项扣0.5分，无岗位职责或不知晓扣0.5分4-2 储存管理 24-2-1 麻醉药品、第一类精神药品有“五专”管理；有医疗用毒性药品管理办法；专库和专柜的双人双锁管理，有防盗、报警装置等。现场考查、现场考核“五专”管理不完整扣0.5分、其它管理不完整各扣0.2分24-2-2 麻醉药品、第一类精神药品帐物相符率100%,并有双人签字。查阅资料、现场考查帐物不符不得分，明细管理项目不全扣0.2分14-2-3 麻醉药品、第一类精神药品有基数清单,数量适宜,与上级库房记录相符，销毁登记记录符合规定。查阅资料、现场核查与上级库房记录不符扣0.5分4-3 处方调配管理14-3-1 有固定窗口，有明显标识、专人负责;每日消耗量有专册登记，登记内容符合要求。查阅资料、现场考查无固定窗口不得分14-3-2 有门急诊癌症疼痛患者麻醉药品、精神药品取药流程，患者留存材料符合规定。查阅资料、现场核查取药流程不清扣0.5分、患者留存材料不全扣0.5分24-3-3 使用专用处方,格式、用纸颜色等符合规定。处方合格率100%。查阅资料、现场考查无专用处方扣1分,抽取10张处方不符合扣0.1分/张24-3-5 有回收患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿或者贴剂记录，并由专人负责清点、监督销毁。查阅资料、现场考查无回收记录扣不得分24-3-6 特殊药品专用帐册的保存期限符合规定。专用帐册应当在药品有效期满后不少于2年;登记专册保存期限为3年;麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年;医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。查阅资料、现场考查随机抽查账册登记专册处方保管情况,不完整扣0.5分五、建立临床药师制，开展临床药学工作。10分25-2-3 临床药师开展独立的药学查房,实施对患者的用药教育。查阅资料无记录扣0.5分5-3 咨询与教育25-3-1 设立有门诊药物咨询服务，开展合理用药咨询，有咨询记录。查阅资料无制度、无记录各扣0.5分25-3-2 开展适合本医疗机构医务人员工作的化学药、中成药合理用药的培训与讲座，有对临床医师、护理人员的用药咨询。查阅资料无培训记录、无咨询记录各扣0.5分25-3-3 开展合理用药宣教工作，定期出版合理用药宣传栏、宣传手册等。现场考查缺一项扣0.5 分15-3-4 建立有药物情报资料室,定期出版指导临床合理用药的药物讯息。现场考查无资料室扣0.5分，无出版物扣0.5分16-2-3药库、调剂部门建立有实时药品管理系统。现场考查缺一个部门扣0.2分一级医院护理管理评价标准（100分）1贯彻落实护士条例，实施护理管理工作（40分）11（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2012年以来的院长办公会会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人;1.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划,抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.4（4分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分；1.5（4分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；1.6（4分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。检查方法：查看全院护士分布情况一览表，并实际抽查2个病房。全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：1，ICU 实际床位与护士比未达到1：2.5-3，扣4分。2.贯彻落实护士条例，实施护理管理工作（40分）2.1（4分）抽查医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣4分。2.2（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查近3年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院5名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人；2.3（4分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查2012年3月1日-7月31日期间患者调查问卷和医院对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣4分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现1处，扣2分；2.4（4分）有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分；3.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（40分）3.1（3分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣5分；抽查医院门诊，内科、外科系统各2个病房护理分级的公示情况，发现1处未公示，扣1分；3.2（6分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。抽查内科、外科系统各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分；患者。3.3 （3分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。3.4（8分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。对照病历，抽查内科、外科系统各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分；4.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。（40分）4.1(5分)患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣3分；4.2（5分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分；4.3（5分）了解患者对护理工作的反映。检查方法:召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣5分。4.4（5分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣5分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处，扣3分；5.加强对急危重症患者的护理。主要检查ICU和急诊抢救、留观室（15分） 5.1（3分）有ICU护理管理相关工作制度、ICU疾病护理常规、技术操作规范，发现1处不合格，扣1分；5.2（6分）护士能够熟练掌握常见危重症的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施，能够与患者进行沟通及心理护理。抽查4名护士对所负责患者的护理情况和常用技术、医院感染控制措施的掌握情况，每发现1位不合格，扣3分；5.3（3分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，每发现1处不合格，扣3分；5.4（3分）急诊留观室,护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。检查方法：抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣0.5分；6.医院对临床一线的支持系统。（5分）6.1（3分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务,不合格扣3分；6.2（2分）病房使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，每发现1处不合格，扣1分；焦作市一级医院医院感染管理综合评价标准（100分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分1、依据医院感染管理办法建立健全医院感染管理组织和规章制度，加强医院感染管理工作 （10分）2、加强全院、全员医院感染管理相关知识和技能培训 （10分）442281、医院感染管理组织建设：（1）成立医院感染管理小组，由院长（或主管医疗工作的副院长）担任组长（2）医院感染管理小组成员符合医院感染管理办法要求（3）医院感染管理小组建立会议制度，定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题。（4）有专职（或兼职）人员负责医院感染管理工作，并有专业岗位培训证书（5）医院与科室签定的目标责任书须结合本院医院感染管理工作实际，体现本专业职能，责任落实到位 2.规章制度及工作计划（1）依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度并落实。（2）医院感染管理工作有年度工作计划并落实（3）依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结3、医院感染病例上报（1）制定并执行医院感染病例报告制度（2）发现疑似和确诊医院感染病例，主管医师须在24小时内上报医院感染管理人员1、有年度全院各级各类医务人员医院感染管理相关知识和技能培训计划2、根据不同专业分期、分批进行培训（1）培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式），培训教材完整（讲义、课件），有实施、有考核、有记录（2）现场随机提问医、护、技和行管、后勤人员相关知识掌握情况一项做不到扣1分一项做不到扣1分一个科室做不到扣1分做不到不得分一项做不到扣1分掌握不准确扣1分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分3、依据医院感染管理办法及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等开展各项监测工作 （10分）4、消毒药械、一次性使用医疗器械等的管理 （10分）5手卫生与职业卫生安全防护（10分）101055消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测（1）对消毒、灭菌效果及重点部门必要的环境卫生学检测工作实施监管。记录详实查看医院感染管理监管计划和督导记录（2）不定期对消毒、灭菌效果及重点部门进行必要的环境卫生学进行抽检。查看监测记录（3）凡不达标监测结果，医院感染管理兼职人员要与重点部门共同进行原因分析，制定整改措施、督导实施，并有追溯记录（4）采用测试仪对使用中的紫外线灯管辐照强度进行监测（1次/半年）（5）监测结果及时汇总、分析；发现问题，制定控制措施、督导实施，并进行效果评价、追溯，并有记录。资料详实医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定1、手卫生：（1）依据卫生部医务人员手卫生规范制定并落实手卫生制度（2）配备有效、便捷的手卫生设施（设非手触式流动水洗手、干手及手消毒设施）（3）医务人员手卫生操作规范。现场抽查医务人员操作（4）手消毒效果监测符合要求2、职业卫生安全防护及职业暴露后处理（1）制定并执行职业卫生安全防护及职业暴露后处理制度、流程（2）发生职业暴露后按程序上报、处理、评估（3）根据职业暴露情况对暴露者进行追踪。询问并查看记录一项做不到扣2分发现一件产品不符合要求不得分， 一项做不到扣1分一项做不到扣1分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分6. 手术室手术室执行医院洁净手术部建设规范及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 （10分）112211、基础建设（1）建筑布局合理，区域划分明确（非限制区、半限制区、限制区），区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求（2）应分设一般、隔离手术间（3）根据需求设置手术间面积，每一手术间仅限一张手术2、根据不同手术室空气净化要求，配置空气消毒或净化设施（1）空气消毒设施运行正常。记录详实（2）连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求3、外科刷手及手消毒（1）刷手池设置：水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁（2）刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴（3）刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求（4）手术室医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范4、麻醉用具定期清洁、消毒（1）可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求（2）可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须一人一用一消毒，用后交由消毒供应中心统一处理5、消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测（1）手卫生效果监测（1次/季度），监测结果符合国家标准（2）定期进行手术室静态空气、物体表面的细菌学监测一处不符合要求扣1分一项做不到扣1分一处不符合要求扣1分一处不符合要求扣1分一处不符合要求扣1分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分36严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）进出手术室须按要求戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋（3）须对择期手术患者进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测（4）抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待；手术结束后须对手术间实施终末消毒。（5）压力蒸汽灭菌、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、存放，有效期内使用一处不符合要求扣1分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分7口腔科执行卫生部医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 （10分）22241、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）手套一人一用一废弃2、医务人员着装及职业安全防护 （1）实施职业安全防护各项措施；所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范（2）诊疗操作时医护人员须着装整齐，戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜或面罩； 3、卫生洗手、手消毒（1）诊室应配备有非手触式流动水洗手、干手设施，洗手皂、手消毒剂配置符合要求（2）操作前、后须卫生洗手或手消毒，方法正确4、诊疗器械管理（1）接触粘膜器械、器具须一人一用一消毒（2）接触患者伤口或血液器械、器具须一人一用一灭菌（3）器械配置数量与诊治工作量相符。（4）灭菌包内、外化学指示物颜色的改变达到灭菌要求（5）无菌物品存放符合要求（6）裸露灭菌器械有效使用时间4小时（7）医疗废物处理分类弃置于容器内内；密闭运送、规范处置一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分8病房执行医院感染管理办法、综合医院建筑设计规范及国家和相关部门颁布的有关标准、规范等，加强管理（10分）1241、收治患者的安置（1）感染与非感染患者分室安置；特殊感染患者须单间隔离或同类患者安置在同一房间（2）住院患者一览表中应有感染标示2、卫生洗手、手消毒（1）治疗室、换药室、医生办公室、护士站等应配备有非手触式流动水洗手及干手设施，洗手皂、手消毒剂配置符合要求（2）为每一例患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒。卫生洗手或手消毒操作规范。现场抽查医务人员操作3严格执行医院感染管理和消毒隔离制度（1）严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施（2）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用（3）启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间（4） 非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。尽量使用小包装的瓶装消毒液一用一废弃，使用时间不超过3天（5） 无菌物品、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用（6） 一人一针一带执行率100%（7）病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌擦拭应一桌一巾、一用一消毒一项做不到扣1分一项做不到扣1分一项做不到扣1分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分1114、医务人员着装及安全防护（1）进入治疗室内须应更换工作服、戴工作帽（2）医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套，且一人一用一废弃（3）实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范5.室内环境卫生管理（1）应具备良好的通风、采光条件；保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法；若被污染时，及时清除并消毒（2）开窗通风，23次/日，2030分钟/次，保持室内空气新鲜（3）采用动态消毒机、紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒时，应依据各室体积合理配置并正确使用。记录详实6. 废弃物均按医疗废物处理须分类弃置于双层黄色袋内，锐利器物弃置于利器盒内；密闭运送、规范处置一项做不到扣0.5分一项做不到扣0.5分做不到不得分评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判 定 方 法得分9消毒供应中心严格执行医院感染管理办法、综合医院建筑设计规范、医院消毒供应中心管理规范等3个卫生行业标准（20分）2424621、建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求工作区域：去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区的物品应遵守由污到洁，不交叉、不逆流”的原则2、配置必须的设备、设施及符合要求的耗材配有污物回收器具台、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、水处理设备及相关清洗用品等3建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学4、可重复使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范5、做好各项质量监测， 项目齐全、记录详实压力蒸汽灭菌的监测：物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3以内，时间满足最低灭菌时间的要求化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求 生物监测法每周（月）监测一次，生物测试包置于灭菌器最难灭菌物部位，且灭菌器应处于满载状态。6、供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100不符合要求不得分缺1项设备扣1分、做不到不得分一项不规范扣1分缺1项监测扣3分一项不符合要求不得分焦作市一级医院医疗质量医疗安全评价标准（管理、医疗组100分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1、依法执业（40分）1.1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范（10分）（1）医院积极贯彻落实医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例、执业医师法、护士条例、医疗废物管理条例、医疗事故处理条例、药品管理法、处方管理办法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范等国家有关法律、法规和规章。违犯国家有关法律、法规，造成后果不得分（2）认真执行卫生部关于应用临床技术操作规范的通知（卫医发200416号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。卫生部未制定的，认真执行省卫生厅制定的规范；省卫生厅未制定，医院根据实际情况自行制定。缺一项规范扣1分1.2、按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范（10分）（1）抽查医疗机构执业许可证、大型医用设备许可证、医用放射诊疗许可证、消毒供应室验收合格证或消毒委托协议书等。发现违规情况不得分。（2）无超诊疗科目范围执业。核准科目与实际诊疗科目相符，特殊技术办理相关执业准入；床位数、法人与医疗机构执业许可证登记相符。发现任何违规情况不得分。（3）科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门），科室命名原则上以二级学科命名，诊室命名原则上以专业命名。各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准。命名不规范一处扣1分，违规设置中心一处扣1分1.3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象（10分）（1）、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动，随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班。核准有一名执业的医师或护士未注册的，用非卫生技术人员从事诊疗活动的，不得分。试用期人员独立值班扣2分。（2）、执业医师、护士无超范围执业。发现一人违规扣5分。（3）、贯彻执行卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复（卫政法发2004163号）。出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。随机抽取病历，查辅助检查科室签署报告人员的资质，发现一例违规扣2分1.4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告（10分）发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告。不符合要求均不得分。2. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（40分）2.1核心制度知晓情况（5分）:抽查掌握情况。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。2.2首诊负责制（6分）（1）(3分)了解医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分（2）(3分)了解急诊医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分2.3查房制度（5分）：抽查运行病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分2.4疑难病例讨论制度（3分）：抽查疑难病例讨论本，檢查疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。2.5危重患者抢救制度（5分）：现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科。2.6会诊制度（3分）：抽查运行病历中会诊执行情况，会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分2.7术前讨论制度（5分）：查看手术的运行病历。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分2.8死亡病例讨论制度（5分）：（1）(5分)抽查死亡病历各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分（2）(5分)查看死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分2.9交接班制度（3分）：查早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。3、