新开办保健食品备案登记申请表.doc

长沙市保健食品经营企业经营许可登 记 表登记企业名称： 登 记 人： 联系人（代理人）： 移动电话： 固定电话： 传 真： 电子邮箱： 敬 告 1、本登记表一式两份，由登记申请者如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请者保存。 2、申请登记人提交的材料和表格应当打印，所有提交的材料均使用A4型纸打印或复印，并按顺序装订成册。3、登记申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、登记申请人提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。登记提交日期 年 月 日长沙市食品药品监督管理局制长沙市保健食品经营企业经营许可登记表企业名称 经营地址 邮政编码仓库地址 邮政编码法定代表人 联系电话 企业总人数 企业负责人 联系电话 拟经营类型在内打保健食品零售 保健食品批发营业场所面积 平方米仓储场所面积 平方米资料审查按要求对该企业提供相关资料的完整性和真实性进行审查，并进行现场核实。 初审人： 复查人： 年 月 日 年 月 日 审核意见经核实： 该企业经营的保健食品品种（见附表）均属国家食品药品监督管理局批准的合法保健食品。在国家保健食品监督管理相关法律法规未出台前，我局对该企业经营品种已进行登记，国家相关法律法规出台后，再按规定办理相关手续。 审核人： （盖章） 年 月 日 备注序号产品名称产品生产单位产品批准文号保健功能产品规格 保健食品产品信息 注： 13页准备两份，2、3、页正反两面打在一张纸上。产品信息表不够可另加附页。保健食品登记备案提交材料目录已提交（）序号材 料 名 称1保健食品登记表2保健食品经营审查申请3工商行政管理部门出具的企业名称证明文件复印件（如：营业执照、企业名称预先核准通知书、名称查询证明等）4企业法定代表人或企业负责人身份证复印件，经办人不是法人代表或负责人的，应出示授权委托书5食品安全管理员履历表（企业负责人兼任不用提交）6经营场所、仓库平面图（标明摆放、存放区划图）7经营场所、仓库房屋使用权证明文件复印件（产权证明、由申请人签订的租赁合同等）8经营人员一年内的体检证明（体检记录中应含肠道致病菌、胸透以及转氨酶）或健康证明（食品行业从业人员）9保健食品经营自查表10索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度 、培训制度。11本单位药品经营许可证、食品流通许可证复印件12拟销售产品生产（经营）单位1：营业执照、食品生产（流通）许可证、其他资质证明如GMP证书等13拟销售保健食品1：从国家局网站下载页面；保健食品批准证书、产品说明书和产品质量标准复印件、保健食品检验合格报告，或进口保健食品的检验检疫合格证明复印件；14保健食品文明诚信经营承诺书15保健食品经营企业信息采集表16申办场所周围主干道及标志性建筑物的地理位置示意图注：所有复印的资料请盖公章或写上“与原件一致”并由法人或负责人签字。所有资料请按此目录顺序整理，封面为登记表第一页。保健食品经营审查申 请长沙市食品药品监督管理局：按照食品安全法、食品安全法实施条例、保健食品经营相关规定的要求，我单位（本人）进行了自查准备，现向你局申请保健食品经营审查。本单位（本人）声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。特此申请 申请人（签字）：（公章） 年 月 日保健食品文明诚信经营承诺书长沙市食品药品监督管理局： 本申请人申请保健食品经营事项，对食品药品监督管理部门告知的内容已清楚，全面了解，将认真履行告知的义务，接受食品药品监督管理部门的监督管理，并郑重作出如下承诺： 1、在保健食品经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、其他规范性文件及技术标准、规范的规定和保健食品安全管理的要求； 2、建立健全保健食品安全质量管理组织和管理制度，落实食品安全管理员制度和从业人员体检、培训上岗制度； 3、根据核准的内容从事相关的保健食品经营活动，不擅自改变经营场所及布局，不擅自改变经营方式和扩大经营范围，不擅自改变经营场所用途，自觉如实、完整做好购进记录；4、 严格遵守中华人民共和国食品安全法第二十八条规定，坚决杜绝经营法律法规所明令禁止的食品。5、 在保健食品广告宣传中，坚持真实合法，不含有虚假、夸大内容，不涉及疾病预防、治疗功能。本申请人承诺并保证：如违反了食品安全法及保健食品安全监管的相关法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定及保健食品安全管理的要求，本申请人将承担由此产生的法律责任。 承诺人：（签章） 承诺时间： 年 月 日保健食品经营自查表单位： 地址： 序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划×1保健食品管理制度及其落实情况（1）是否有以下相应制度：索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度（无库房可不查）、不合格产品处理制度 、培训制度。（2）制度的落实情况。各项制度：健全 不健全是否按照制度要求落实工作：是 否 2标识标签保健食品标识标签是否符合有关要求（与批准文书上内容一致）。是否有盗用、假冒批准文号的伪劣保健食品产品。符合 不符合 有 没有 3产品保质期库房及销售的保健食品是否过期。有过期产品 全部在有效期内 4供货商及产品资质有无供货商及相关产品资质。实际生产企业的许可证复印件：保健食品生产许可/卫生许可 保健食品GMP审查证明 实际生产企业营业执照复印件 供货商的营业执照复印件 保健食品批准证书（含附件） 产品检验合格报告 5进货查验记录、批发记录或者票据有无进货查验记录、批发记录或者票据，是否真实，保存期限是否少于2年。记录和票据齐全 记录和票据不全 没有记录和票据 保存期限是否少于2年 6产品台账台账是否记录进货时间、产品名称、数量、供货商等内容。（供货清单如内容齐全可作为企业台账）能够 清楚的显示进销存记录 不能够 清楚的显示进销存记录 序号检查内容审查要点检查结果符合划；不符合划×7从业人员体检情况从业人员的健康体检证明。从业人员有 没有 健康证或体检表（有肝功、便培养、皮肤、胸透项即可）8场地卫生及产品码放（1）经营场所卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求。（2）检查保健食品是否有相对独立的专用销售区域或专用货柜（架）。符合卫生要求 不符合卫生要求 集中码放（分区存放）是 不是 9库房卫生储存环境库房卫生、储存环境：防虫、防鼠、防尘、防污染等是否符合要求；容器、工具和设备是否符合要求。（无库房可不查）卫生、储存环境符合要求 卫生、储存环境不符合要求 容器、工具和设备符合要求 容器、工具和设备不符合要求 10店内宣传店内宣传资料是否存在宣称预防、治疗疾病功能等违法违规行为。有违规宣传存在 无违规宣传存在 自查结论：申请人签字/盖章： 年 月 日注：1、表格内所有项全部符合才视为达到经营条件 2、项为新开办合理缺项保健食品经营企业登记信息采集表编号： 填报单位（公章）： 填报人： 企业名称企业类型经营地址仓储地址营业执照代码组织机构代码经营方式经营范围经营品种法定代表人（企业负责人）姓名身份证号码质量负责人姓名身份证号码质量负责人学历企业职工人数联系人联系电话